老年人硬膜外腔吗啡镇痛454例临床分析
作者：田可耘 于卫
单位：510080 广州市，广东省人民医院麻醉科
关键词：老年人；术后镇痛
实用医学杂志001033 摘 要 目的：探讨老年人硬膜外腔吗啡镇痛的安全性。方法：对我院1997年3月～2000年4月间行硬膜外腔吗啡术后镇痛的454例老年人的用药剂量、给药方式、并发症发生率进行回顾性分析。结果：两个不同年龄组的并发症发生率差异无显著意义，分次注药和持续给药两种方式的并发症发生率差异无显著意义。结论：只要掌握吗啡剂量，加强术后监测，硬膜外腔吗啡镇痛适用于老年人。
由于老年人本身所具有的生理特点，临床上对老年人，尤其是高龄老年人的术后镇痛方式及用药都极为慎重。本文对1997年3月～2000年4月在我院实施硬膜外腔小剂量吗啡镇痛的454例老年人的用药剂量、用药方式、并发症发生率进行分析，旨在提高老年人术后镇痛的安全性，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组454例，男300例，女154例，其中70～80岁323例，80岁以上57例，最大年龄105岁，手术范围包括普外、胸科、骨科及妇科手术。
1.2 镇痛方式 首次剂量后分两种给药方式，一种为分次注药共127例，一种为持续给药共327例，接受两种不同给药方式的患者平均年龄、体重及ASA评级差异无显著意义，具可比性。
1.3 给药剂量 年龄≤80岁，ASA Ⅰ级，分次注药为每次吗啡2 mg，持续注药为吗啡60 μ g/h。年龄在80岁以上或ASA Ⅱ～Ⅲ级，分次注药为吗啡1 mg，持续注药为吗啡40 μ g/h。
1.4 麻醉方式 下腹部或下肢手术选择硬膜外腔阻滞麻醉或硬脊联合阻滞麻醉，上腹部手术或手术复杂、合并症严重的患者选择硬膜外阻滞复合全身麻醉。硬膜外阻滞用药均为0.3%的卡因+2%利多卡因(1∶1)混合液，脊麻用药为0.5%的布比卡因1.5～2 ml，全麻用静脉或静吸复合麻醉，术毕时硬膜外腔给予吗啡1～2 mg作为镇痛首次剂量，镇痛维持分为分次注药或持续给药二种方式。
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1.5 观察指标 术后观察患者镇痛效果、镇静程度、有无恶心呕吐，皮肤搔痒。镇痛效果用VAS评级法(将10 cm直线划为10等分，一端为0表示无痛，一端为10表示最剧烈的疼痛，由患者估计)。镇静采用Ramsay评级(Ⅰ为焦虑状态；Ⅱ为平静合作；Ⅲ为稍沉默，有定向力；Ⅳ为睡眠，对呼喊灵敏；Ⅴ为睡眠，对呼喊反应迟钝；Ⅵ为对呼喊无反应Ⅴ级被认为有呼吸抑制)。
1.6 统计方法 采用χ2检验处理计数资料，P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 所有病例VAS≤3。
2.2 两种不同给药方式并发症发生率 分次注药共127例，未见呼吸抑制及搔痒的发生，恶心呕吐1例，占0.78%(1/127)。持续给药为327例，呼吸抑制1例，占0.3%(1/327)；恶心呕吐3例，占0.91%(3/327)；搔痒1例，占0.3%(1/327)。两组并发症发生率差异均无显著意义(P>0.05)。
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2.3 不同年龄组并发症发生率 70～80岁年龄组共397例，呼吸抑制为1例，占0.25%(1/397)；恶心呕吐3例，占0.75%(3/397)；搔痒1例，占0.25%(1/329)。80岁以上年龄组为57例，未发现有呼吸抑制及搔痒；恶心呕吐1例，占1.75%(1/57)，两组并发症发生率差异均无显著意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 老年人的生理特点 老年人的生理功能均存在着不同程度的减退，同时，老年人术前多伴有各种合并症，如高血压、冠心病、肺气肿或糖尿病，在我们所统计的病例中有两例为心肌梗塞恢复期患者。此外，老年人对镇痛性药物的敏感性增加。王春晓等[1]在一项研究中认为老年人椎管内吗啡的作用会增强，因此，吗啡术后止痛应充分考虑年龄因素。
3.2 老年人术后镇痛的必要性 老年人中枢神经系统有退行性改变，反射迟钝，痛阀增高，术后容易情绪失控，术后疼痛会加重术前的某些合并症，心血管疾病患者可能会因疼痛的刺激诱发心肌梗塞[2]，此外，术后疼痛不利于预防术后并发症的发生，如肺不张，肺部感染，排尿困难等，因此良好的术后镇痛有利于患者的早日康复，降低术后并发症。
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3.3 老年人硬膜外腔吗啡镇痛应注意的问题 老年人硬膜外腔应用吗啡镇痛时首先应注意的问题是吗啡可能引起的呼吸抑制，老年人对吗啡的敏感性增加，体内消除延长，年龄越大，呼吸抑制可能性越大。因此，我们对病例中年龄≤80岁，ASA评级Ⅰ级的患者所给予的吗啡剂量较大，而对于年龄80岁以上或ASA评级Ⅱ～Ⅲ级的患者吗啡剂量则相对小。由于对术后镇痛呼吸抑制的诊断标准不同，因此对其发生率的报道也不完全一致，Rawal等[3]统计呼吸抑制发生率在硬膜外腔吗啡镇痛时为0.01%，在蛛网膜下腔吗啡镇痛时为0.36%，国内报道[2]则分别为4%～7%和0.25%～0.5%。对呼吸抑制的诊断单靠呼吸频率和脉搏氧饱和度监测是不够的。王春晓等[4]的一项研究发现Ramsay镇静评分可作为椎管内吗啡镇痛时呼吸抑制诊断的可靠标准。本组病例均采用了这种评分方法，统计结果显示，两个年龄组及两种给药方式的呼吸抑制发生率差异均无显著意义，发生率均未高于国内统计数据。其次应注意的问题是术后恶心、呕吐及皮肤搔痒。
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3.4 并发症的防治 老年人硬膜外腔吗啡镇痛时呼吸抑制一般出现在术后12 h之内，因此，对老年人术后12 h之内的监测十分重要，监测包括Ramsay评分，呼吸频率及脉搏氧饱和度，术后应给予常规吸氧，如有呼吸抑制的发生可用纳洛酮0.2 mg静脉注射。术前均应停留导尿管，对恶心呕吐、皮肤搔痒可用药物作对症处理。
我们在3年间对454例老年人硬膜外腔吗啡镇痛取得了满意的效果，我们认为只要加强术后监测，老年人硬膜外腔小剂量吗啡镇痛是安全可靠的。
参考文献
1，王春晓，林派冲. 年龄对椎管内吗啡镇痛效果的影响. 广东医学. 1998，19(10)：749～750.
2，刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1998. 1444～1456.
3，Ramal N,Arner S,Gustufson LL,et al. Present state of epidural and intra-thecal opioid analgesia in Sweden. Br J Anaesth,1987，59(2)：791～799.
4，王春晓，季文进，马武华. 镇静评分是术后椎管内吗啡镇痛呼吸抑制的可靠指标. 中华疼痛医学杂志，1995，5(2)：50～53.
(修回日期：2000-07-08), 百拇医药
单位：510080 广州市，广东省人民医院麻醉科
关键词：老年人；术后镇痛
实用医学杂志001033 摘 要 目的：探讨老年人硬膜外腔吗啡镇痛的安全性。方法：对我院1997年3月～2000年4月间行硬膜外腔吗啡术后镇痛的454例老年人的用药剂量、给药方式、并发症发生率进行回顾性分析。结果：两个不同年龄组的并发症发生率差异无显著意义，分次注药和持续给药两种方式的并发症发生率差异无显著意义。结论：只要掌握吗啡剂量，加强术后监测，硬膜外腔吗啡镇痛适用于老年人。
由于老年人本身所具有的生理特点，临床上对老年人，尤其是高龄老年人的术后镇痛方式及用药都极为慎重。本文对1997年3月～2000年4月在我院实施硬膜外腔小剂量吗啡镇痛的454例老年人的用药剂量、用药方式、并发症发生率进行分析，旨在提高老年人术后镇痛的安全性，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组454例，男300例，女154例，其中70～80岁323例，80岁以上57例，最大年龄105岁，手术范围包括普外、胸科、骨科及妇科手术。
1.2 镇痛方式 首次剂量后分两种给药方式，一种为分次注药共127例，一种为持续给药共327例，接受两种不同给药方式的患者平均年龄、体重及ASA评级差异无显著意义，具可比性。
1.3 给药剂量 年龄≤80岁，ASA Ⅰ级，分次注药为每次吗啡2 mg，持续注药为吗啡60 μ g/h。年龄在80岁以上或ASA Ⅱ～Ⅲ级，分次注药为吗啡1 mg，持续注药为吗啡40 μ g/h。
1.4 麻醉方式 下腹部或下肢手术选择硬膜外腔阻滞麻醉或硬脊联合阻滞麻醉，上腹部手术或手术复杂、合并症严重的患者选择硬膜外阻滞复合全身麻醉。硬膜外阻滞用药均为0.3%的卡因+2%利多卡因(1∶1)混合液，脊麻用药为0.5%的布比卡因1.5～2 ml，全麻用静脉或静吸复合麻醉，术毕时硬膜外腔给予吗啡1～2 mg作为镇痛首次剂量，镇痛维持分为分次注药或持续给药二种方式。
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1.5 观察指标 术后观察患者镇痛效果、镇静程度、有无恶心呕吐，皮肤搔痒。镇痛效果用VAS评级法(将10 cm直线划为10等分，一端为0表示无痛，一端为10表示最剧烈的疼痛，由患者估计)。镇静采用Ramsay评级(Ⅰ为焦虑状态；Ⅱ为平静合作；Ⅲ为稍沉默，有定向力；Ⅳ为睡眠，对呼喊灵敏；Ⅴ为睡眠，对呼喊反应迟钝；Ⅵ为对呼喊无反应Ⅴ级被认为有呼吸抑制)。
1.6 统计方法 采用χ2检验处理计数资料，P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 所有病例VAS≤3。
2.2 两种不同给药方式并发症发生率 分次注药共127例，未见呼吸抑制及搔痒的发生，恶心呕吐1例，占0.78%(1/127)。持续给药为327例，呼吸抑制1例，占0.3%(1/327)；恶心呕吐3例，占0.91%(3/327)；搔痒1例，占0.3%(1/327)。两组并发症发生率差异均无显著意义(P>0.05)。
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2.3 不同年龄组并发症发生率 70～80岁年龄组共397例，呼吸抑制为1例，占0.25%(1/397)；恶心呕吐3例，占0.75%(3/397)；搔痒1例，占0.25%(1/329)。80岁以上年龄组为57例，未发现有呼吸抑制及搔痒；恶心呕吐1例，占1.75%(1/57)，两组并发症发生率差异均无显著意义(P>0.05)。
3 讨论
3.1 老年人的生理特点 老年人的生理功能均存在着不同程度的减退，同时，老年人术前多伴有各种合并症，如高血压、冠心病、肺气肿或糖尿病，在我们所统计的病例中有两例为心肌梗塞恢复期患者。此外，老年人对镇痛性药物的敏感性增加。王春晓等[1]在一项研究中认为老年人椎管内吗啡的作用会增强，因此，吗啡术后止痛应充分考虑年龄因素。
3.2 老年人术后镇痛的必要性 老年人中枢神经系统有退行性改变，反射迟钝，痛阀增高，术后容易情绪失控，术后疼痛会加重术前的某些合并症，心血管疾病患者可能会因疼痛的刺激诱发心肌梗塞[2]，此外，术后疼痛不利于预防术后并发症的发生，如肺不张，肺部感染，排尿困难等，因此良好的术后镇痛有利于患者的早日康复，降低术后并发症。
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3.3 老年人硬膜外腔吗啡镇痛应注意的问题 老年人硬膜外腔应用吗啡镇痛时首先应注意的问题是吗啡可能引起的呼吸抑制，老年人对吗啡的敏感性增加，体内消除延长，年龄越大，呼吸抑制可能性越大。因此，我们对病例中年龄≤80岁，ASA评级Ⅰ级的患者所给予的吗啡剂量较大，而对于年龄80岁以上或ASA评级Ⅱ～Ⅲ级的患者吗啡剂量则相对小。由于对术后镇痛呼吸抑制的诊断标准不同，因此对其发生率的报道也不完全一致，Rawal等[3]统计呼吸抑制发生率在硬膜外腔吗啡镇痛时为0.01%，在蛛网膜下腔吗啡镇痛时为0.36%，国内报道[2]则分别为4%～7%和0.25%～0.5%。对呼吸抑制的诊断单靠呼吸频率和脉搏氧饱和度监测是不够的。王春晓等[4]的一项研究发现Ramsay镇静评分可作为椎管内吗啡镇痛时呼吸抑制诊断的可靠标准。本组病例均采用了这种评分方法，统计结果显示，两个年龄组及两种给药方式的呼吸抑制发生率差异均无显著意义，发生率均未高于国内统计数据。其次应注意的问题是术后恶心、呕吐及皮肤搔痒。
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3.4 并发症的防治 老年人硬膜外腔吗啡镇痛时呼吸抑制一般出现在术后12 h之内，因此，对老年人术后12 h之内的监测十分重要，监测包括Ramsay评分，呼吸频率及脉搏氧饱和度，术后应给予常规吸氧，如有呼吸抑制的发生可用纳洛酮0.2 mg静脉注射。术前均应停留导尿管，对恶心呕吐、皮肤搔痒可用药物作对症处理。
我们在3年间对454例老年人硬膜外腔吗啡镇痛取得了满意的效果，我们认为只要加强术后监测，老年人硬膜外腔小剂量吗啡镇痛是安全可靠的。
参考文献
1，王春晓，林派冲. 年龄对椎管内吗啡镇痛效果的影响. 广东医学. 1998，19(10)：749～750.
2，刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1998. 1444～1456.
3，Ramal N,Arner S,Gustufson LL,et al. Present state of epidural and intra-thecal opioid analgesia in Sweden. Br J Anaesth,1987，59(2)：791～799.
4，王春晓，季文进，马武华. 镇静评分是术后椎管内吗啡镇痛呼吸抑制的可靠指标. 中华疼痛医学杂志，1995，5(2)：50～53.
(修回日期：2000-07-08), 百拇医药