新生儿胃穿孔30例临床分析
作者：邓志坚 邱江 钟微 潘韶芳 余家康 夏慧敏
单位：510120 广州市儿童医院
关键词：胃溃疡；消化性溃疡穿孔
实用医学杂志001028 摘 要 目的：探讨新生儿胃穿孔发病特点及预后。方法：对30例胃穿孔新生儿进行回顾性分析。结果：30例患儿中手术28例，术后死亡12例，预后与有无合并畸形及并发症有关。结论：新生儿胃穿孔病情凶险，预后与有无并发畸形及并发症有密切关系，早期诊断及及时手术，减少并发症发生是降低病死率的关键。
新生儿期因各种原因造成的胃穿孔是一种较常见的疾病。由于本病发病急，常严重威胁新生儿的生命，应引起重视。为进一步提高对本病的认识及治疗效果，现将本院自1987年1月～1999年12月经手术证实的30例新生儿胃穿孔的临床表现及治疗和预后分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男23例，女7例，男∶女＝3.3∶1。入院日龄1～21 d，平均6.2 d。起病24 h入院7例，2～4 d 18例，5 d以上5例，出生体重小于2 500 g以上15例。有异常生产史者18例，其中包括剖腹产16例，难产2例；出生时有窒息史者13例，早产儿8例。29例经X线检查确认为消化道穿孔，其中26例发现气腹征，3例有造影剂外溢，另1例经尸检证实。
1.2 临床表现 大多数患儿有腹胀(83%)，其次为呕吐(43%)，其中包括呕吐胆汁样液(33%)，咖啡渣样物(10%)，此外还有呼吸窘迫(20%)，血便(20%)，发热(10%)，拒奶(10%)；有14例出现合并症，包括肺炎(33%)，硬肿症(17%)，黄疸(13%)，抽搐及尖叫(1例)；有7例同时合并有其它畸形，包括先天性膈疝，肠旋转不良，环状胰腺，回肠闭锁，另一例为多发性畸形。
1.3 统计学处理 采用卡方检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术式及结果 28例行手术治疗，2例术前诊断明确后，因社会原因放弃治疗。术中所见穿孔部位：前壁9例，后壁6例，小弯3例，大弯7例，广泛坏死2例，多发坏死1例。22例单纯行穿孔修补术，存活13例；4例部分切除+修补术，存活3例；1例行胃造瘘术，1例仅行剖腹探查，均死亡。总病死率49.3%(14/30)，经手术治疗病死率42.9%(12/28)。
2.2 病理结果 本组26例行病理检查，发现胃壁肌层缺损18例，其中8例先天性胃肌层发育不良；胃壁坏死穿孔5例；出血性胃炎3例。
2.3 各种因素与预后的关系 见表1。
表1 各种因素与预后关系
例数
死亡(例)
, 百拇医药
病死率(%)
χ2值
P值
胎龄
<37 周
≥37 周
8
22
5
9
62.5
40.9
3.68
, 百拇医药
<0.05
出生体重
<2 500 g
≥2 500 g
15
15
8
6
53.3
40.0
0.54
>0.05
合并症
, http://www.100md.com
有
无
17
13
12
2
70.6
15.4
9.2
<0.01
并发畸形
有
无
7
, http://www.100md.com
23
4
10
57.1
43.5
4.40
<0.05
病程
≤24 h
7
2
28.6
1～4 d
, 百拇医药
18
8
44.4
0.53
>0.05
≥5 d
5
2
40.0
由表1可见，胎龄、有无合并症、有无并发畸形与预后有关，出生体重与病程长短对预后影响无统计学意义。
3 讨论
胃穿孔是新生儿期并不少见的疾病，预后较差，即使在现代的诊断、治疗及护理条件下，其病死率仍然高达40%～70%，目前关于其病因仍有许多种学说[1]，归纳起来主要有：(1)先天性胃壁肌层缺损，有学者认为它是由于在胚胎发育过程中，胃壁肌层发育不全或过慢造成的。本组18例病理报告胃壁肌层缺损并穿孔，支持这一理论。(2)选择性胃壁缺血坏死，在缺血状态下，机体产生“潜水反射”，血流重新分布到心、肺等重要器官，当反应过强时，胃壁缺血坏死发生穿孔，本组5例病理检查支持这一观点。(3)出血性胃炎，缺血性因素在新生儿胃穿孔的发病上显然是占有很重要的地位，虽然胃具有良好的血运，但其仍然是一个潜在易缺血区。Dicken等[2]描述了胃的许多血管，尤其是直通血管都是终末动脉，因此，当发生选择性内脏缺血时，相关部位有效血液供应的缺乏就会导致缺血性损害进而发生穿孔。本组3例病理检查证明出血性胃炎引起胃穿孔。
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作者认为穿孔诱发因素有：(1)产时窒息，本组患儿有13例出生时有产时窒息史，在应激状态下，内脏血液重新分布，加重胃壁缺血程度。(2)远端梗阻，远端梗阻使胃内压力增高，胃壁肌层缺损处供血不足，发生缺血坏死而穿孔，本组中有8例存在不同程度的远端梗阻(起病前)。(3)胃管停留，本组有13例患儿起病前因其它原因行胃管停留，胃管停留可能会损伤粘膜或加重局部缺血，因此可能是诱发穿孔因素之一。
X线检查仍是早期诊断消化道穿孔的最有效手段，本组30例均经X线确诊消化道穿孔，其缺点为不能确定穿孔部位。
手术仍是该病治疗的唯一方法，本组有2例未行手术治疗，均死亡。必要的手术前准备非常重要，有学者认为积极处理腹膜炎及中毒性休克是提高治愈率的关键[3]。术前准备主要集中在改善循环，纠正电解质紊乱及呼吸道管理，准备时间最好不超过4～6 h。我们认为：多数穿孔可以仅行单纯修补或切除无生机边缘行修补术，穿孔大或肌层缺损广泛可行胃壁部分切除+吻合术，如广泛性胃壁坏死穿孔可行胃大部分切除术，胃肠吻合术或同时行胃造瘘术。为了减轻腹腔感染，术中充分冲洗腹腔是不可缺少的，而腹腔引流并不非常必要，本组28例手术患儿仅1例行腹腔引流。
, 百拇医药
本组16例存活，手术组存活率为57.1%。结合本组治疗结果，我们认为影响其预后的因素有：穿孔大小，有无伴发畸形，有无合并症及并发症，此外早期诊断和及时手术治疗，减少并发症的发生，正确处理休克和腹膜炎等合并症都是降低病死率的关键。
参考文献
1，Grosfeld JL,Molinari F,Chaet M,et al. Gastrointestinal perforation and peritonitis in infants and children:experience with 179 cases over ten years. Surgery,1996,120(4):650～656.
2，St Vil D,LeBouthillier G,Luks FI,et al. Neonatal gastrointestinal perforations. J Pediatri Surg，1992，27(10)：1340～1342.
(修回日期：2000-07-10), http://www.100md.com
单位：510120 广州市儿童医院
关键词：胃溃疡；消化性溃疡穿孔
实用医学杂志001028 摘 要 目的：探讨新生儿胃穿孔发病特点及预后。方法：对30例胃穿孔新生儿进行回顾性分析。结果：30例患儿中手术28例，术后死亡12例，预后与有无合并畸形及并发症有关。结论：新生儿胃穿孔病情凶险，预后与有无并发畸形及并发症有密切关系，早期诊断及及时手术，减少并发症发生是降低病死率的关键。
新生儿期因各种原因造成的胃穿孔是一种较常见的疾病。由于本病发病急，常严重威胁新生儿的生命，应引起重视。为进一步提高对本病的认识及治疗效果，现将本院自1987年1月～1999年12月经手术证实的30例新生儿胃穿孔的临床表现及治疗和预后分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男23例，女7例，男∶女＝3.3∶1。入院日龄1～21 d，平均6.2 d。起病24 h入院7例，2～4 d 18例，5 d以上5例，出生体重小于2 500 g以上15例。有异常生产史者18例，其中包括剖腹产16例，难产2例；出生时有窒息史者13例，早产儿8例。29例经X线检查确认为消化道穿孔，其中26例发现气腹征，3例有造影剂外溢，另1例经尸检证实。
1.2 临床表现 大多数患儿有腹胀(83%)，其次为呕吐(43%)，其中包括呕吐胆汁样液(33%)，咖啡渣样物(10%)，此外还有呼吸窘迫(20%)，血便(20%)，发热(10%)，拒奶(10%)；有14例出现合并症，包括肺炎(33%)，硬肿症(17%)，黄疸(13%)，抽搐及尖叫(1例)；有7例同时合并有其它畸形，包括先天性膈疝，肠旋转不良，环状胰腺，回肠闭锁，另一例为多发性畸形。
1.3 统计学处理 采用卡方检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术式及结果 28例行手术治疗，2例术前诊断明确后，因社会原因放弃治疗。术中所见穿孔部位：前壁9例，后壁6例，小弯3例，大弯7例，广泛坏死2例，多发坏死1例。22例单纯行穿孔修补术，存活13例；4例部分切除+修补术，存活3例；1例行胃造瘘术，1例仅行剖腹探查，均死亡。总病死率49.3%(14/30)，经手术治疗病死率42.9%(12/28)。
2.2 病理结果 本组26例行病理检查，发现胃壁肌层缺损18例，其中8例先天性胃肌层发育不良；胃壁坏死穿孔5例；出血性胃炎3例。
2.3 各种因素与预后的关系 见表1。
表1 各种因素与预后关系
例数
死亡(例)
, 百拇医药
病死率(%)
χ2值
P值
胎龄
<37 周
≥37 周
8
22
5
9
62.5
40.9
3.68
, 百拇医药
<0.05
出生体重
<2 500 g
≥2 500 g
15
15
8
6
53.3
40.0
0.54
>0.05
合并症
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有
无
17
13
12
2
70.6
15.4
9.2
<0.01
并发畸形
有
无
7
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23
4
10
57.1
43.5
4.40
<0.05
病程
≤24 h
7
2
28.6
1～4 d
, 百拇医药
18
8
44.4
0.53
>0.05
≥5 d
5
2
40.0
由表1可见，胎龄、有无合并症、有无并发畸形与预后有关，出生体重与病程长短对预后影响无统计学意义。
3 讨论
胃穿孔是新生儿期并不少见的疾病，预后较差，即使在现代的诊断、治疗及护理条件下，其病死率仍然高达40%～70%，目前关于其病因仍有许多种学说[1]，归纳起来主要有：(1)先天性胃壁肌层缺损，有学者认为它是由于在胚胎发育过程中，胃壁肌层发育不全或过慢造成的。本组18例病理报告胃壁肌层缺损并穿孔，支持这一理论。(2)选择性胃壁缺血坏死，在缺血状态下，机体产生“潜水反射”，血流重新分布到心、肺等重要器官，当反应过强时，胃壁缺血坏死发生穿孔，本组5例病理检查支持这一观点。(3)出血性胃炎，缺血性因素在新生儿胃穿孔的发病上显然是占有很重要的地位，虽然胃具有良好的血运，但其仍然是一个潜在易缺血区。Dicken等[2]描述了胃的许多血管，尤其是直通血管都是终末动脉，因此，当发生选择性内脏缺血时，相关部位有效血液供应的缺乏就会导致缺血性损害进而发生穿孔。本组3例病理检查证明出血性胃炎引起胃穿孔。
, http://www.100md.com
作者认为穿孔诱发因素有：(1)产时窒息，本组患儿有13例出生时有产时窒息史，在应激状态下，内脏血液重新分布，加重胃壁缺血程度。(2)远端梗阻，远端梗阻使胃内压力增高，胃壁肌层缺损处供血不足，发生缺血坏死而穿孔，本组中有8例存在不同程度的远端梗阻(起病前)。(3)胃管停留，本组有13例患儿起病前因其它原因行胃管停留，胃管停留可能会损伤粘膜或加重局部缺血，因此可能是诱发穿孔因素之一。
X线检查仍是早期诊断消化道穿孔的最有效手段，本组30例均经X线确诊消化道穿孔，其缺点为不能确定穿孔部位。
手术仍是该病治疗的唯一方法，本组有2例未行手术治疗，均死亡。必要的手术前准备非常重要，有学者认为积极处理腹膜炎及中毒性休克是提高治愈率的关键[3]。术前准备主要集中在改善循环，纠正电解质紊乱及呼吸道管理，准备时间最好不超过4～6 h。我们认为：多数穿孔可以仅行单纯修补或切除无生机边缘行修补术，穿孔大或肌层缺损广泛可行胃壁部分切除+吻合术，如广泛性胃壁坏死穿孔可行胃大部分切除术，胃肠吻合术或同时行胃造瘘术。为了减轻腹腔感染，术中充分冲洗腹腔是不可缺少的，而腹腔引流并不非常必要，本组28例手术患儿仅1例行腹腔引流。
, 百拇医药
本组16例存活，手术组存活率为57.1%。结合本组治疗结果，我们认为影响其预后的因素有：穿孔大小，有无伴发畸形，有无合并症及并发症，此外早期诊断和及时手术治疗，减少并发症的发生，正确处理休克和腹膜炎等合并症都是降低病死率的关键。
参考文献
1，Grosfeld JL,Molinari F,Chaet M,et al. Gastrointestinal perforation and peritonitis in infants and children:experience with 179 cases over ten years. Surgery,1996,120(4):650～656.
2，St Vil D,LeBouthillier G,Luks FI,et al. Neonatal gastrointestinal perforations. J Pediatri Surg，1992，27(10)：1340～1342.
(修回日期：2000-07-10), http://www.100md.com