老年股骨转子间骨折的治疗分析
作者：杨晓彤 郭剑鸿
单位：广州医学院第二附属医院骨外科 510260
关键词：骨折；转子间的；固定术；老年性；术后并发症
中国现代医学杂志001026 目的：针对老年性股骨子间骨折患者的特点，通过对Ender's钉，AO角钢板，Richards钉，麦氏鹅头钉及Gamma钉方法的临床使用，探讨最佳治疗方法。方法：对几种内固定方式进行临床使用比较，并对术后平均4年半现存活的74例患者进行随访，结合临床治疗过程及患者目前状况的分析总结，对几种方法进行评价。结果：根据临床资料统计，Gamma钉较其它手术方法优越，尤其在手术需时方面。随访的74例骨折全部愈合，未见骨不连。按自定关节功能评定标准，优55例，良8例，优良率为85%，可8例，约占11%。差1例，约占1.4%。其中Gamma钉优良率为89%。结论：改良型Gamma钉创伤小，固定可靠，宜采用急诊手术，且术后下地早，是目前治疗老年股骨转子间骨折的首选方法。Gamma钉尚不能完全取代其它固定方法，对于一些特殊类型的骨折，Gamma钉不能给以满意的治疗。
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分类号 R683
股骨转子间骨折多发于老年，尽早对骨折进行治疗，缩短治疗周期犹为重要。我科于1990年始使用的包括Ender's钉，AO角钢板，麦氏鹅头钉[1](鹅颈钉)，Richards钉及Gamma钉共183例，现进行回顾性分析。
1 临床资料
183例病人，183个肢体，其中男109例，女74例；左102例，右81例；年龄最小60岁，最大93岁，平均77岁。按Evans分类[2]，稳定型骨折78例，不稳定型骨折105例，95%以上为跌倒致伤。入院检查合并有心肺疾患的31例，术前准备平均时间稳定型骨折为4.3d，不稳定型骨折为7.6d。
1.1 手术
除AO角钢板外，均使用牵引床装置，配合使用进口C型臂X光机。Ender's钉采用大腿内侧下段纵切口，股骨内侧髁上开窗打入，一般为2～3支，钉的弧度根据术中X光所见进行确定。AO钢板，Richards钉，鹅颈钉采用股骨大粗隆外侧纵切口，长度一般不超过15cm。Gamma钉采用改良的小型钉[3]，安装方法除无导针及多数病例无须扩髓外，与标准Gamma钉安装法基本一致，是否安装远端锁钉视骨折情况而定，本组装锁钉14例，占19%。切口为股骨大粗隆上方纵切口，长度为10cm左右。手术时间平均值为2.1h。平均术中输血量稳定型骨折平均为25ml，不稳定型骨折平均为118ml。急诊手术共10例，无术中死亡。
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1.2 术后处理
术后预防性抗感染，未发现钉道感染。所有术后患者都给以穿防旋鞋或下肢皮牵引制动，去除制动时间视患者病情而定，平均制动时间为16d，其中稳定型14.3d，不稳定型18d。院内死亡3例为不稳定型骨折，其中2例为转科后死亡，1例死于心肺衰竭。
术后对存活病例部分随访共74例，最长8年零2个月，最短1年，平均为4年半，随访病例骨折全部愈合。3例肢体功能恢复较差，跛行明显。参照黄公怡等1984年提出的关节功能评定标准[4]，分为4级，优：骨折愈合良好，无髋内翻或外翻畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态。良：骨折愈合良好，髋关节轻度内翻，患者短缩2cm以内，行走无痛，髋关节功能接近正常。可：骨折愈合良好，髋关节明显内翻，患肢短缩2cm以上，行走时关节经常酸痛，髋关节活动受限。差：骨折愈合差，固定器折断，髋关节重度畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。结果，优55例，良8例，优良率为85%。
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2 讨论
早期我们多采用Endr's钉治疗股骨转子间骨折，对于稳定型骨折效果较好，术中钉体无须特殊弯曲既可较顺利打入，术后患者可早期床上肢体功能锻炼，但如为不稳定型骨折则手术较困难，钉头常由骨折线处穿出，需试打数次且须不断调整钉体弯度才能成功。后在不稳定骨折治疗中，我们陆续采用了鹅颈钉，AO角钢板及Richards钉，其中以鹅颈钉为多。手术的稳定性和固定的可靠性均有所提高，患者术后制动时间缩短，提早了床上肢体功能锻炼期，但由于手术创伤较大，对患者一般情况要求较高，入院后尽快手术的可能性较低。1996年我们在股骨转子间骨折的治疗中多采用Ganna钉，收到了良好的效果，除牢固，制动期短外，重要的是一些病例可采用急诊手术治疗，由于手术前后时间均缩短，且创伤小，身体恢复快，大大压缩了治疗周期。本组Richards钉例数少，难以得出有力的结论，但发现确实存在Gamma钉的并发症。到目前为止，Gamma钉仍是最佳选择，但不排除该方法的局限性，例如不稳定型股骨转子间骨折转子下粉碎(图1)，使用Gamma钉治疗受限，我们采用了单侧多功能外固定支架。病理性骨折股骨干畸形者采用了Ender's钉(图2)，转子下长斜形骨折或螺旋形骨折，使用Gamma钉困难，我们采用鹅颈钉或Richards钉。故我们认为，选择固定方式应根据实际情况，不可盲目追随。
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图1 不稳定型股骨转子间骨折转子下粉碎
图2 病理性骨折股骨干畸形者采用的Ebder's钉
并发症率为6.5%，鹅颈钉组中有1例发生行走跌倒后交锁钉处钢板断裂而重入院手术。余4例髋内翻中，Ender's钉2例可能由于钉头弯度过大及患者骨质疏松所致。AO角钢板及Gamma钉各1例，均为粉碎较严重的不稳定骨折，且与患者过早下地负重行走有关[5]。我们认为，老年股骨转子间骨折患者床上早期肢体活动锻炼是必要的，但一味追求过早下地负重行走不可取，特别是转子间粉碎型骨折。我们认为坚持在X光检查证实临床愈合情况后再下地负重对于老年患者仍是较为稳妥的选择。
参考文献
1，Mclanghilion HL.Anadjustable intternal fixation element for the hip.Am J Surg,1947;73:150
, 百拇医药
2，Evans EM.The ftreatment of trochanteric fracture of the femur.J Bone Joint Surg,1949;31:190
3，钟志龙，梁伟国，李斯明.改良Gamma钉的临床应用.中华外科杂志，1994；32(4)：210～212
4，黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984；4：349
5，何大川，吴润楼，何继兴，等.矩形髓内钉内固定治疗股骨下段骨折.中国现代医学杂志，1999；9(8)：20
(2000-01-15收稿), http://www.100md.com
单位：广州医学院第二附属医院骨外科 510260
关键词：骨折；转子间的；固定术；老年性；术后并发症
中国现代医学杂志001026 目的：针对老年性股骨子间骨折患者的特点，通过对Ender's钉，AO角钢板，Richards钉，麦氏鹅头钉及Gamma钉方法的临床使用，探讨最佳治疗方法。方法：对几种内固定方式进行临床使用比较，并对术后平均4年半现存活的74例患者进行随访，结合临床治疗过程及患者目前状况的分析总结，对几种方法进行评价。结果：根据临床资料统计，Gamma钉较其它手术方法优越，尤其在手术需时方面。随访的74例骨折全部愈合，未见骨不连。按自定关节功能评定标准，优55例，良8例，优良率为85%，可8例，约占11%。差1例，约占1.4%。其中Gamma钉优良率为89%。结论：改良型Gamma钉创伤小，固定可靠，宜采用急诊手术，且术后下地早，是目前治疗老年股骨转子间骨折的首选方法。Gamma钉尚不能完全取代其它固定方法，对于一些特殊类型的骨折，Gamma钉不能给以满意的治疗。
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分类号 R683
股骨转子间骨折多发于老年，尽早对骨折进行治疗，缩短治疗周期犹为重要。我科于1990年始使用的包括Ender's钉，AO角钢板，麦氏鹅头钉[1](鹅颈钉)，Richards钉及Gamma钉共183例，现进行回顾性分析。
1 临床资料
183例病人，183个肢体，其中男109例，女74例；左102例，右81例；年龄最小60岁，最大93岁，平均77岁。按Evans分类[2]，稳定型骨折78例，不稳定型骨折105例，95%以上为跌倒致伤。入院检查合并有心肺疾患的31例，术前准备平均时间稳定型骨折为4.3d，不稳定型骨折为7.6d。
1.1 手术
除AO角钢板外，均使用牵引床装置，配合使用进口C型臂X光机。Ender's钉采用大腿内侧下段纵切口，股骨内侧髁上开窗打入，一般为2～3支，钉的弧度根据术中X光所见进行确定。AO钢板，Richards钉，鹅颈钉采用股骨大粗隆外侧纵切口，长度一般不超过15cm。Gamma钉采用改良的小型钉[3]，安装方法除无导针及多数病例无须扩髓外，与标准Gamma钉安装法基本一致，是否安装远端锁钉视骨折情况而定，本组装锁钉14例，占19%。切口为股骨大粗隆上方纵切口，长度为10cm左右。手术时间平均值为2.1h。平均术中输血量稳定型骨折平均为25ml，不稳定型骨折平均为118ml。急诊手术共10例，无术中死亡。
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1.2 术后处理
术后预防性抗感染，未发现钉道感染。所有术后患者都给以穿防旋鞋或下肢皮牵引制动，去除制动时间视患者病情而定，平均制动时间为16d，其中稳定型14.3d，不稳定型18d。院内死亡3例为不稳定型骨折，其中2例为转科后死亡，1例死于心肺衰竭。
术后对存活病例部分随访共74例，最长8年零2个月，最短1年，平均为4年半，随访病例骨折全部愈合。3例肢体功能恢复较差，跛行明显。参照黄公怡等1984年提出的关节功能评定标准[4]，分为4级，优：骨折愈合良好，无髋内翻或外翻畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态。良：骨折愈合良好，髋关节轻度内翻，患者短缩2cm以内，行走无痛，髋关节功能接近正常。可：骨折愈合良好，髋关节明显内翻，患肢短缩2cm以上，行走时关节经常酸痛，髋关节活动受限。差：骨折愈合差，固定器折断，髋关节重度畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。结果，优55例，良8例，优良率为85%。
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2 讨论
早期我们多采用Endr's钉治疗股骨转子间骨折，对于稳定型骨折效果较好，术中钉体无须特殊弯曲既可较顺利打入，术后患者可早期床上肢体功能锻炼，但如为不稳定型骨折则手术较困难，钉头常由骨折线处穿出，需试打数次且须不断调整钉体弯度才能成功。后在不稳定骨折治疗中，我们陆续采用了鹅颈钉，AO角钢板及Richards钉，其中以鹅颈钉为多。手术的稳定性和固定的可靠性均有所提高，患者术后制动时间缩短，提早了床上肢体功能锻炼期，但由于手术创伤较大，对患者一般情况要求较高，入院后尽快手术的可能性较低。1996年我们在股骨转子间骨折的治疗中多采用Ganna钉，收到了良好的效果，除牢固，制动期短外，重要的是一些病例可采用急诊手术治疗，由于手术前后时间均缩短，且创伤小，身体恢复快，大大压缩了治疗周期。本组Richards钉例数少，难以得出有力的结论，但发现确实存在Gamma钉的并发症。到目前为止，Gamma钉仍是最佳选择，但不排除该方法的局限性，例如不稳定型股骨转子间骨折转子下粉碎(图1)，使用Gamma钉治疗受限，我们采用了单侧多功能外固定支架。病理性骨折股骨干畸形者采用了Ender's钉(图2)，转子下长斜形骨折或螺旋形骨折，使用Gamma钉困难，我们采用鹅颈钉或Richards钉。故我们认为，选择固定方式应根据实际情况，不可盲目追随。
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图1 不稳定型股骨转子间骨折转子下粉碎
图2 病理性骨折股骨干畸形者采用的Ebder's钉
并发症率为6.5%，鹅颈钉组中有1例发生行走跌倒后交锁钉处钢板断裂而重入院手术。余4例髋内翻中，Ender's钉2例可能由于钉头弯度过大及患者骨质疏松所致。AO角钢板及Gamma钉各1例，均为粉碎较严重的不稳定骨折，且与患者过早下地负重行走有关[5]。我们认为，老年股骨转子间骨折患者床上早期肢体活动锻炼是必要的，但一味追求过早下地负重行走不可取，特别是转子间粉碎型骨折。我们认为坚持在X光检查证实临床愈合情况后再下地负重对于老年患者仍是较为稳妥的选择。
参考文献
1，Mclanghilion HL.Anadjustable intternal fixation element for the hip.Am J Surg,1947;73:150
, 百拇医药
2，Evans EM.The ftreatment of trochanteric fracture of the femur.J Bone Joint Surg,1949;31:190
3，钟志龙，梁伟国，李斯明.改良Gamma钉的临床应用.中华外科杂志，1994；32(4)：210～212
4，黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984；4：349
5，何大川，吴润楼，何继兴，等.矩形髓内钉内固定治疗股骨下段骨折.中国现代医学杂志，1999；9(8)：20
(2000-01-15收稿), http://www.100md.com