肝结核的临床诊断及治疗
作者：林明贵 金关甫 王巍 王安生 张韬 丹子军
单位：解放军309医院结核科 北京 100091
关键词：结核；肝；诊断；治疗
中国现代医学杂志001059 目的：对肝结核的临床诊断方法及治疗加以探讨。方法：利用病例总结和文献复习的方法。结果：从1986年11月～1998年1月共收治经病理确诊的肝结核病人5例，占同期收治结核病人的0.0055%，主要临床表现为发热(100%)、腹痛(80%)、肝肿大(80%)。病理类型粟粒型2例，局灶型3例，无胆管炎型，除1例死亡外，其余4例经过1.5年以上的抗结核治疗，并经随访预后良好。结论：肝结核少见，其B超和CT表现缺乏特征性，唯一有效的确诊方法为肝活检，通过抗结核药物治疗和外科处理可以治愈。
分类号 R525
, 百拇医药 肝结核临床上少见，我科1986年11月～1998年1月间收治5例经病理确诊的肝结核病人，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
5例病人中，男3例，女2例，年龄17～32岁，平均24.5岁。病程4月～3年不等，平均11.6月。
1.2 临床表现
5例病人均有发热，37.5℃～39.8℃不等，其中驰张热2例，午后低热1例，不规则发热2例，腹痛4例，多为右上腹间断性、持续性隐痛或胀痛，可伴有腹胀；黄疸1例；消瘦3例，体重减少2～10kg；5例浅表淋巴结均未及肿大。4例病人肝肿大，一般在肋下1.0～3.5cm，质地中等或较硬，其中3例肝区叩击痛，2例肝脏表面扪及结节；3例病人脾脏轻度肿大；2例有少量腹水。
, 百拇医药
1.3 辅助检查
1例患者白细胞总数及中性分类均增高，其余4例白细胞总数均在正常值范围；3例贫血，其中血红蛋白最低为54g/L。3例肝功能异常，BIL-T 20～54μmol/L，ALT及AST 50～150IU/L；4例血沉增快，30～120mm/h；5例AFP(甲胎蛋白)均正常；4例行血结明试验(即血清脂阿拉伯甘露糖-IgG)及ICT-TB卡检测结核抗体均为阳性；2例行肝穿刺引流物PCR结核杆菌抗原检测也为阳性；5例病人均行肝脏B超检查，发现肝脏占位性病灶1例，液状病灶2例，弥漫性病灶2例；CT扫描示肝脏有中心部无增强效应的低密度灶3例，高密度和低密度混合灶2例。
1.4 确诊方式
5例病人均为在B超引导下行肝脏穿刺活检(包括脓液穿刺引流)病理确诊。其病理类型分别为粟粒型2例，局灶型3例。术前有2例分别误诊为肝脓肿和肝癌。
, 百拇医药
1.5 肝外结核病灶
5例均有肝外结核病灶，其中1例合并肺结核，结核性心包炎、腹腔结核和肾结核；1例合并肺结核、胸壁结核；另外3例均合并肺结核，其中1例为粟粒型肺结核。
2 治疗效果
5例病人确诊后均行抗结核治疗，主要应用的药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素和对氨基水杨酸钠等；1例行肝脓肿持续引流及冲洗，经过治疗，除1例因全身多脏器结核并发多脏器功能衰竭死亡外，其余4例病人均有病灶缩小，肝功能正常，血沉下降，临床症状消失。出院后继续给予至少1.5年的抗结核治疗和随访，目前患者一般情况良好。
3 讨论
肝结核好发于中青年，发热是肝结核最常见的临床症状，国外报告[1]一组41例肝结核，发热占63.4%，热型多为驰张热，亦可为午后低热和不规则发热，常伴有腹痛、腹胀、食欲减退，体重下降、盗汗等，大部分病人(74%～78%)可有呼吸系统症状，但呼吸系统的症状易被腹部表现所掩盖，黄疸和腹水并不常见；文献报告[2]25%～95%的肝结核病人有不同程度的肝肿大，肿大的肝脏质地多为软到中等，质地坚硬者少见，肝脏表面不光滑者也不多见，但亦有报道认为近半数的肝脏表面可触及大小不等的结节，大部分病人有肝区叩痛。本组5例病人的临床表现与以上的文献报告相同，由于肝结核临床表现没有特异性，故有人根据不同的临床表现，将肝结核病人的临床表现分为肝炎样，肝硬化样，肝癌样及肝脓肿样等不同类型。
, 百拇医药
肝结核临床诊断困难，主要因为本病缺乏特征性的症状和体征；本病B超和CT的影像多样，缺乏定性诊断价值。孙振华等[3]报告将外科切除下的肝结核标本与B超和CT影像作对比观察，发现干酪样坏死组织B超为低回声，CT为低密度，纤维化和钙化病灶B超为高回声，而CT前者为低密度，后者为高密度，反映了肝结核不同时期的组织学改变，本组5例患者的B超和CT报告也是如此。对疑及本病者，应行B超引导经皮肝穿刺活检或腹腔镜直视下肝活检，并作组织抗酸杆菌培养和抗酸染色，常可确诊，对少数仍不能确诊又无法与肝恶性肿瘤相鉴别者，若无手术禁忌症，应尽早剖腹探查，以明确诊断。近年来，国内外一致认为血结明试验、ICT-TB卡检测及PCR法对结核病有较高的辅助诊断价值[4，5]，本文有些病例行以上检测，但由于病例较少，诊断价值有待今后进一步总结。
参考文献
1，Maharaj B,Leary W,Pudifin D.A prospective study of hepaticv tberculosis in 41 black patients.Q J Med,1987'242:517
2，柏禄顺.肝结核26例分析.中华消化杂志，1983；3：27
3，孙振华，孙玉雪，张建国.肝结核8例报告.中华外科杂志，1996；34：714
4，金关甫，李伟霞，刘金伟，等.ICT-TB卡快速检测肺结核患者血清中5种抗结核抗体的效果.中国防痨杂志，1998；20：148
5，马 王 与，高薇薇，赵丰增，等.快速酶联免疫吸附法检测血清脂阿拉伯甘露糖-IgG对肺结核的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，1996；19：41
(2000-07-11收稿), 百拇医药
单位：解放军309医院结核科 北京 100091
关键词：结核；肝；诊断；治疗
中国现代医学杂志001059 目的：对肝结核的临床诊断方法及治疗加以探讨。方法：利用病例总结和文献复习的方法。结果：从1986年11月～1998年1月共收治经病理确诊的肝结核病人5例，占同期收治结核病人的0.0055%，主要临床表现为发热(100%)、腹痛(80%)、肝肿大(80%)。病理类型粟粒型2例，局灶型3例，无胆管炎型，除1例死亡外，其余4例经过1.5年以上的抗结核治疗，并经随访预后良好。结论：肝结核少见，其B超和CT表现缺乏特征性，唯一有效的确诊方法为肝活检，通过抗结核药物治疗和外科处理可以治愈。
分类号 R525
, 百拇医药 肝结核临床上少见，我科1986年11月～1998年1月间收治5例经病理确诊的肝结核病人，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
5例病人中，男3例，女2例，年龄17～32岁，平均24.5岁。病程4月～3年不等，平均11.6月。
1.2 临床表现
5例病人均有发热，37.5℃～39.8℃不等，其中驰张热2例，午后低热1例，不规则发热2例，腹痛4例，多为右上腹间断性、持续性隐痛或胀痛，可伴有腹胀；黄疸1例；消瘦3例，体重减少2～10kg；5例浅表淋巴结均未及肿大。4例病人肝肿大，一般在肋下1.0～3.5cm，质地中等或较硬，其中3例肝区叩击痛，2例肝脏表面扪及结节；3例病人脾脏轻度肿大；2例有少量腹水。
, 百拇医药
1.3 辅助检查
1例患者白细胞总数及中性分类均增高，其余4例白细胞总数均在正常值范围；3例贫血，其中血红蛋白最低为54g/L。3例肝功能异常，BIL-T 20～54μmol/L，ALT及AST 50～150IU/L；4例血沉增快，30～120mm/h；5例AFP(甲胎蛋白)均正常；4例行血结明试验(即血清脂阿拉伯甘露糖-IgG)及ICT-TB卡检测结核抗体均为阳性；2例行肝穿刺引流物PCR结核杆菌抗原检测也为阳性；5例病人均行肝脏B超检查，发现肝脏占位性病灶1例，液状病灶2例，弥漫性病灶2例；CT扫描示肝脏有中心部无增强效应的低密度灶3例，高密度和低密度混合灶2例。
1.4 确诊方式
5例病人均为在B超引导下行肝脏穿刺活检(包括脓液穿刺引流)病理确诊。其病理类型分别为粟粒型2例，局灶型3例。术前有2例分别误诊为肝脓肿和肝癌。
, 百拇医药
1.5 肝外结核病灶
5例均有肝外结核病灶，其中1例合并肺结核，结核性心包炎、腹腔结核和肾结核；1例合并肺结核、胸壁结核；另外3例均合并肺结核，其中1例为粟粒型肺结核。
2 治疗效果
5例病人确诊后均行抗结核治疗，主要应用的药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素和对氨基水杨酸钠等；1例行肝脓肿持续引流及冲洗，经过治疗，除1例因全身多脏器结核并发多脏器功能衰竭死亡外，其余4例病人均有病灶缩小，肝功能正常，血沉下降，临床症状消失。出院后继续给予至少1.5年的抗结核治疗和随访，目前患者一般情况良好。
3 讨论
肝结核好发于中青年，发热是肝结核最常见的临床症状，国外报告[1]一组41例肝结核，发热占63.4%，热型多为驰张热，亦可为午后低热和不规则发热，常伴有腹痛、腹胀、食欲减退，体重下降、盗汗等，大部分病人(74%～78%)可有呼吸系统症状，但呼吸系统的症状易被腹部表现所掩盖，黄疸和腹水并不常见；文献报告[2]25%～95%的肝结核病人有不同程度的肝肿大，肿大的肝脏质地多为软到中等，质地坚硬者少见，肝脏表面不光滑者也不多见，但亦有报道认为近半数的肝脏表面可触及大小不等的结节，大部分病人有肝区叩痛。本组5例病人的临床表现与以上的文献报告相同，由于肝结核临床表现没有特异性，故有人根据不同的临床表现，将肝结核病人的临床表现分为肝炎样，肝硬化样，肝癌样及肝脓肿样等不同类型。
, 百拇医药
肝结核临床诊断困难，主要因为本病缺乏特征性的症状和体征；本病B超和CT的影像多样，缺乏定性诊断价值。孙振华等[3]报告将外科切除下的肝结核标本与B超和CT影像作对比观察，发现干酪样坏死组织B超为低回声，CT为低密度，纤维化和钙化病灶B超为高回声，而CT前者为低密度，后者为高密度，反映了肝结核不同时期的组织学改变，本组5例患者的B超和CT报告也是如此。对疑及本病者，应行B超引导经皮肝穿刺活检或腹腔镜直视下肝活检，并作组织抗酸杆菌培养和抗酸染色，常可确诊，对少数仍不能确诊又无法与肝恶性肿瘤相鉴别者，若无手术禁忌症，应尽早剖腹探查，以明确诊断。近年来，国内外一致认为血结明试验、ICT-TB卡检测及PCR法对结核病有较高的辅助诊断价值[4，5]，本文有些病例行以上检测，但由于病例较少，诊断价值有待今后进一步总结。
参考文献
1，Maharaj B,Leary W,Pudifin D.A prospective study of hepaticv tberculosis in 41 black patients.Q J Med,1987'242:517
2，柏禄顺.肝结核26例分析.中华消化杂志，1983；3：27
3，孙振华，孙玉雪，张建国.肝结核8例报告.中华外科杂志，1996；34：714
4，金关甫，李伟霞，刘金伟，等.ICT-TB卡快速检测肺结核患者血清中5种抗结核抗体的效果.中国防痨杂志，1998；20：148
5，马 王 与，高薇薇，赵丰增，等.快速酶联免疫吸附法检测血清脂阿拉伯甘露糖-IgG对肺结核的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，1996；19：41
(2000-07-11收稿), 百拇医药