压力调节容量控制低通气治疗严重哮喘持续状态的临床评价
作者：林材元 曾军 赵子文 钟维农
单位：广州市第一人民医院呼吸内科 510180
关键词：支气管哮喘；控制性低通气；压力调节容量控制
中国现代医学杂志001058 分类号 R562.2+5
近2年来，我们应用压力调节容量控制低通气方式治疗8例严重哮喘持续状态取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
本组8例病人均为1997年以来收治我院呼吸内科重症监护病房(ICU)的严重哮喘持续状态的病人。其中男3例，女5例，年龄22～56岁，平均34岁。病人入院后予吸氧(FiO2 0.3～0.4)、氨茶碱、β2-兴奋剂和糖皮质激素治疗，症状无改善，哮喘持续时间超过24h，PaCO2进行性上升。人工通气前，血气分析：PH 7.283±0.031，PaCO2(62±8.2)mmHg，PaO2(55±5.4)mmHg,HCO3(31.4±2.8)mmol/L。
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1.2 方法
采用开放、自身对照的方法，比较两种通气模式的呼吸，循环参数和血气分析情况。统计学分析t检验，具体步骤如下：静注异丙酚(Diprivan)，剂量2mg/kg。诱导麻醉后，在支纤镜引导下行经鼻气管插管；联接西门子300呼吸机，确定潮气量(TV)8ml/kg，呼吸频率(R)12次/min。先予容量控制(VC)模式进行低通气，1h后改用压力调节容量控制(PRVC)模式低通气，直至病人症状缓解后，改用SIMV+PS模式，行常规通气，逐步减少指令通气次数和压力支持，完成脱机；观察两种通气稳定后气道峰压(MIP)，气道平均压(MAP)，内源性呼气末正压(PEEPi)，肺-胸廓动态顺应性(Cdyn)、血压(Bp)、心率(HR)及血气分析的情况；异丙酚(1～2mg/kg)与卡肌宁(肌松剂，0.1～0.2mg/kg*h)联用，静脉维持滴注，完全抑制病人自主呼吸，以确保人机协调，各通气参数稳定，实现控制性低通气；呼吸道管理：定时床边负压吸痰，对支气管分泌物较多，有气道痰栓形成者，行支纤镜支气管灌洗术。
, 百拇医药
继续内科药物治疗：氨茶碱，β2-兴奋剂，糖皮质激素及对症和支持疗法，纠正水、电解质紊乱等。
2 结果
PRVC通气时，其气道峰压(MIP)，平均气道压(MAP)均比VC通气时明显下降，有显著性差异，P<0.01。且PRVC时动态顺应性(Cdyn)比VC时升高，P<0.01。两者心率和血压无差异，P>0.05，见附表。
附表 PRVC与VC模式低通气时，呼吸、循环参数改变 (n=8) MODE
TV
(ml/kg)
R
(b/pm)
, 百拇医药
MIP
(cmH2O)
MAP
(cmH2O)
PEEP
(cmH2O)
PEEPi
(cmH2O)
Cdgn
, 百拇医药
(cmH2O)
Bp
(mmHg)
HR
(b/pm)
VC
8
12
40±5.8
24±4.8
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8
11.2±2.2
19.9±4.6
128±14/90±12
106±12
PRVC
8
12
34±4.2
19.3±3.4
8
10.4±2.4
26.5±4.5
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124±14/88±14
98±14
注：两组比较有显著性差异P<0.01
两种通气模式时，血气分析各项指标的改变均无显著性差异，P>0.05。
所有病人继续用PRVC控制性通气(2.8±1.8)d后，哮喘症状缓解，改用SIMV+PS模式通气，潮气量10～15ml/kg撤除异丙酚和卡肌宁，随后逐步减少SIMV+PS的参数。脱机前，MAP<25cmH2O FiO2<0.4，PH 7.40±0.04，PaCO2(42±3.0)mmHg,PaO2(116±18)mmHg,HCO-3(24±2.3)mmol/L,SaO2(96±1.2)%。总人工通气时间(3.8±1.6)d。
, 百拇医药
本组病人均先后作支纤镜支气管灌洗术(BL)1次以上，最多4次，BL术后病人的气道压力下降，哮喘音减少。
3 讨论
压力调节容量控制(PRVC)通气模式是1992年Adersen等首先提出的一种新的智慧型的通气模式，其特点是呼吸机在保证预先设置的潮气量等参数的基础上，自动连续测定病人肺-胸廓顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次的呼吸气压力水平，从而使气道压力尽可能降低。我们本组前瞻性临床研究表明：在低通气参数相同条件下：潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，PRVC和VC通气效果相若；两者通气时血气分析无差异：PH范围在7.20～7.35，PaCO2≈55mmHg(P>0.05)，实现预期控制性低通气状态。但是，PRVC时气道峰压(MIP)和平均气道压力(MAP)较VC时进一步下降，两者有显著性差异(P<0.01)。这是由于PRVC模式能自动连续测定肺-胸廓顺应性和容积/压力关系并自动调节吸气压力，从而使通气时，肺-胸廓总动态顺应性达最佳状态：PRVC时Cdyn(25.5±4.5)ml/cmH2O,而VC时Cdyn(19.9±4.6)ml/cmH2O，两者有显著差异(P<0.01)。
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另一方面，危重哮喘持续状态时，存在动态气道高压，气流受阻和内源性的呼气末正压(PEEPi)。广泛大小气道的狭窄程度与哮喘的严重程度成正比，前者导致严重的通气/血流比例失调是临床上病人出现低氧血症的主要原因[1]。因此，应用PEEP不但可使病人吸气负荷减轻和人机协调情况改善而且有利于改善通气和V/Q比例，纠正病人的缺氧状态。但通常认为PEEP是使平均气道压力升高的主要原因，故过高的PEEP会增加气压伤的危险[1]。我们认为PEEP<8cmH2O为宜。本组病人在控制性低通气时条件下，实测PEEPi在两种通气方式时均>10cmH2O。由于PRVC通气使气道峰压进一步下降，从而有利于PEEP的采用。本组病人设置PEEP为(6.2±1.6)cmH2O，在PRVC正压通气中无气压伤发生。
参考文献
1，Ferrer A,Roca J,Wagner PD,et al.Airway obstruction and ventilation-perfusion relationships in acute severe asthma.Am Rev Respir Dis,1993;147(3):579～584
(2000-01-22收稿), http://www.100md.com
单位：广州市第一人民医院呼吸内科 510180
关键词：支气管哮喘；控制性低通气；压力调节容量控制
中国现代医学杂志001058 分类号 R562.2+5
近2年来，我们应用压力调节容量控制低通气方式治疗8例严重哮喘持续状态取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
本组8例病人均为1997年以来收治我院呼吸内科重症监护病房(ICU)的严重哮喘持续状态的病人。其中男3例，女5例，年龄22～56岁，平均34岁。病人入院后予吸氧(FiO2 0.3～0.4)、氨茶碱、β2-兴奋剂和糖皮质激素治疗，症状无改善，哮喘持续时间超过24h，PaCO2进行性上升。人工通气前，血气分析：PH 7.283±0.031，PaCO2(62±8.2)mmHg，PaO2(55±5.4)mmHg,HCO3(31.4±2.8)mmol/L。
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1.2 方法
采用开放、自身对照的方法，比较两种通气模式的呼吸，循环参数和血气分析情况。统计学分析t检验，具体步骤如下：静注异丙酚(Diprivan)，剂量2mg/kg。诱导麻醉后，在支纤镜引导下行经鼻气管插管；联接西门子300呼吸机，确定潮气量(TV)8ml/kg，呼吸频率(R)12次/min。先予容量控制(VC)模式进行低通气，1h后改用压力调节容量控制(PRVC)模式低通气，直至病人症状缓解后，改用SIMV+PS模式，行常规通气，逐步减少指令通气次数和压力支持，完成脱机；观察两种通气稳定后气道峰压(MIP)，气道平均压(MAP)，内源性呼气末正压(PEEPi)，肺-胸廓动态顺应性(Cdyn)、血压(Bp)、心率(HR)及血气分析的情况；异丙酚(1～2mg/kg)与卡肌宁(肌松剂，0.1～0.2mg/kg*h)联用，静脉维持滴注，完全抑制病人自主呼吸，以确保人机协调，各通气参数稳定，实现控制性低通气；呼吸道管理：定时床边负压吸痰，对支气管分泌物较多，有气道痰栓形成者，行支纤镜支气管灌洗术。
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继续内科药物治疗：氨茶碱，β2-兴奋剂，糖皮质激素及对症和支持疗法，纠正水、电解质紊乱等。
2 结果
PRVC通气时，其气道峰压(MIP)，平均气道压(MAP)均比VC通气时明显下降，有显著性差异，P<0.01。且PRVC时动态顺应性(Cdyn)比VC时升高，P<0.01。两者心率和血压无差异，P>0.05，见附表。
附表 PRVC与VC模式低通气时，呼吸、循环参数改变 (n=8) MODE
TV
(ml/kg)
R
(b/pm)
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MIP
(cmH2O)
MAP
(cmH2O)
PEEP
(cmH2O)
PEEPi
(cmH2O)
Cdgn
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(cmH2O)
Bp
(mmHg)
HR
(b/pm)
VC
8
12
40±5.8
24±4.8
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8
11.2±2.2
19.9±4.6
128±14/90±12
106±12
PRVC
8
12
34±4.2
19.3±3.4
8
10.4±2.4
26.5±4.5
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124±14/88±14
98±14
注：
两组比较有显著性差异P<0.01两种通气模式时，血气分析各项指标的改变均无显著性差异，P>0.05。
所有病人继续用PRVC控制性通气(2.8±1.8)d后，哮喘症状缓解，改用SIMV+PS模式通气，潮气量10～15ml/kg撤除异丙酚和卡肌宁，随后逐步减少SIMV+PS的参数。脱机前，MAP<25cmH2O FiO2<0.4，PH 7.40±0.04，PaCO2(42±3.0)mmHg,PaO2(116±18)mmHg,HCO-3(24±2.3)mmol/L,SaO2(96±1.2)%。总人工通气时间(3.8±1.6)d。
, 百拇医药
本组病人均先后作支纤镜支气管灌洗术(BL)1次以上，最多4次，BL术后病人的气道压力下降，哮喘音减少。
3 讨论
压力调节容量控制(PRVC)通气模式是1992年Adersen等首先提出的一种新的智慧型的通气模式，其特点是呼吸机在保证预先设置的潮气量等参数的基础上，自动连续测定病人肺-胸廓顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次的呼吸气压力水平，从而使气道压力尽可能降低。我们本组前瞻性临床研究表明：在低通气参数相同条件下：潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，PRVC和VC通气效果相若；两者通气时血气分析无差异：PH范围在7.20～7.35，PaCO2≈55mmHg(P>0.05)，实现预期控制性低通气状态。但是，PRVC时气道峰压(MIP)和平均气道压力(MAP)较VC时进一步下降，两者有显著性差异(P<0.01)。这是由于PRVC模式能自动连续测定肺-胸廓顺应性和容积/压力关系并自动调节吸气压力，从而使通气时，肺-胸廓总动态顺应性达最佳状态：PRVC时Cdyn(25.5±4.5)ml/cmH2O,而VC时Cdyn(19.9±4.6)ml/cmH2O，两者有显著差异(P<0.01)。
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另一方面，危重哮喘持续状态时，存在动态气道高压，气流受阻和内源性的呼气末正压(PEEPi)。广泛大小气道的狭窄程度与哮喘的严重程度成正比，前者导致严重的通气/血流比例失调是临床上病人出现低氧血症的主要原因[1]。因此，应用PEEP不但可使病人吸气负荷减轻和人机协调情况改善而且有利于改善通气和V/Q比例，纠正病人的缺氧状态。但通常认为PEEP是使平均气道压力升高的主要原因，故过高的PEEP会增加气压伤的危险[1]。我们认为PEEP<8cmH2O为宜。本组病人在控制性低通气时条件下，实测PEEPi在两种通气方式时均>10cmH2O。由于PRVC通气使气道峰压进一步下降，从而有利于PEEP的采用。本组病人设置PEEP为(6.2±1.6)cmH2O，在PRVC正压通气中无气压伤发生。
参考文献
1，Ferrer A,Roca J,Wagner PD,et al.Airway obstruction and ventilation-perfusion relationships in acute severe asthma.Am Rev Respir Dis,1993;147(3):579～584
(2000-01-22收稿), http://www.100md.com