降低胃癌胃粘膜活检漏误诊措施探讨
作者：肖圣华
单位：湖南省湘潭市二医院病理科 411100
关键词：胃粘膜活检；胃粘膜病理学；胃癌诊断
中国现代医学杂志001048
分类号 R735.2
自纤维胃镜开展以来，提高了对胃癌的术前诊断水平，部分病例得到了早期发现，早期治疗。但咬取组织微细，在取材、包埋、切片等操作技术与诊断经验上仍存在一些不足。为此，近年来我们从上述环节着手，通过1?284例工作实践，在不断的探索中取得了一些体会，现总结分析如下。
1 材料与方法
收集我科1998年1月～1999年12月胃粘膜活检标本1?284例，每例组织块最少1粒，最多6粒。预先与胃镜室商定将咬取的微粒底面平放于双圈牌定量滤纸上(预先将滤纸剪成锯齿状)。滴伊红标记，常规固定、脱水后用烧热的无齿镊在预制了的蜡块表作浅点状溶孔。再将组织微粒从滤纸上取下侧翻90°分别埋于溶孔中(尽量使组织块靠拢，但不要重叠)。若标本大小悬殊时应把大者紧贴蜡块上底板表面，小者稍离开上底板表面，这样能使大小组织最大切面(即中心索的最大切面)在同一水平面上。最后用平底冰盒压平，削去标本四周余蜡，使组织位于侧面观为凸字形顶部，冰冻几分钟后连续切片，取起始、中间、末尾三个不同切面的蜡片9～15片斜形排列贴于载玻片上，HE染色，封片，光镜观察诊断。
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2 结果
肯定诊断胃癌158例，其中起始切片中见到癌组织28例，中段切片中见到癌组织121例，末尾切片中见到癌组15例。高疑癌22例(即切片中见到坏死灶、粘液湖及单个癌细胞并结合胃镜所见与临床资料分析所得)。25例巨大溃病活检未见癌，行手术切除后18例证实为癌，4例见球样异型增生。经手术后病理组织学证实早期癌12例进展期癌186例，假阳性为零，假阴性为8.8%(18/205例)。造成假阴性的原因是取材过少和或组织挤压，把单个癌细胞误认为挤压变形细胞而漏诊。凡诊断为胃癌的158例粘膜活检组织最少3粒，最多6粒。
3 讨论
降低胃癌胃粘膜活检漏诊的措施，我们体会到有如下几点：
3.1 获得足量的组织
胃镜室医师担任胃粘膜活检的肉眼观察和取材任务，病理科医生负责切片与显微镜观察及病理组织学诊断，两者需要密切合作和联系才能保护胃粘膜活检病理诊断的准确性。有文献报道，Ⅲ型胃癌胃粘膜活检阳性率最低(79.4%)。因Ⅲ型胃癌基底部坏死渗出物较多，不易取到癌变组织，主张尽是咬取凹边缘，且数量在4～5块以上，并且有中旬的大小和深度[1]。本组18例假阴性均因取材太少、太浅、挤压所致。158例胃癌所取的粘膜组织最少3粒，最多6粒。很明显，降低胃癌胃粘膜活检漏误诊的前提是获取足量的组织。
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3.2 制作优良切片
高质量切片是正确诊断的一半[2]。往常把同一部位咬取的数点标本放在一起制成1个蜡块的作法，未待全部组织放入时，蜡液已凝固，既不易将标本置于同一切面，又不能保障每块标本的包埋方向准确无误，导致组织切面不完整(大的未切完，小的已切尽)。从而直接影响到切片的质量，很难观察层次变化。再标本四周余蜡太多，摊片数量太少，也不利于全面观察病变，自采用粘膜按方位置于滤纸上，又滴伊红标记，埋于已制好的蜡块中后，由于不受蜡块凝固的影响，直观性强，并可随意调换大小、位置、方位；包埋时较易将粘膜面垂直包埋，层次变化清楚，同时一张玻片上贴有十几个不同切面的组织片，有利于全面追踪观察病变而降低漏误诊。
3.3 注重可疑痕迹的追踪
为避免漏误诊，病理科医生应具有高度的责任心，务必细心观察镜下每个视野。尤应注意在坏死灶边缘或粘液湖之中搜寻癌细胞。当坏死灶与粘液湖同时存在时则往往提示癌的可能性大[3]。应考虑连续切片或建议重取活检。注重球样异型增生。目前认为球样异型增生是细胞失去正常分化的一种病变，是胃粘液细胞重要的癌前病变[4]。在胃粘膜活检时，对这种病变予以高度重视，严密随访和早期防范。注重固有膜中散在未分化癌与粘液细胞癌的癌细胞存在。未分化癌细胞的特点是细胞小，核深染，但大小形态不一，增生形成细胞海图象。因而可与慢性炎症细胞鉴别。粘液细胞癌细胞按其细胞形态可分为大小两种，大者多呈圆形，包浆空，核被推挤至边缘，似印戎状。小者呈多边形，胞浆着色稍红，核小居中或偏位，两者均呈弥漫分布，但前者主要位于固有膜浅层，后者则主要位于固有膜深层[3]。稍不注意，易误认为泡沫细胞而漏诊。本组22例仅见坏死灶，粘液湖及单个癌细胞 ，手术后证实均为进展期癌。
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3.4 胃粘膜活检良恶性坏死的鉴别
坏死在癌性溃疡和消化性溃疡中均可存在。我们注意到在坏死中细胞成分少，而且有多量纤维性渗出，多应考虑到癌的可能性。必须连续切片多贴切片追踪，以防漏诊。相反坏死中细胞数量多，成分复杂，而且有很多退变的裸核细胞和短梭形细胞存在则良性溃疡的可能性大。
严格遵守查对制度，即查病人姓名、取材部位、取材粒数、编号是否有误；查器械、台面、捞片水面有无污染物。可防张冠李戴，防组织遗漏，防标本交叉污染而造成的漏误诊。
参考文献
1，陈国范，李月才，吴 威，等.胃肿瘤胃粘膜活检漏误诊分析.诊断病理学杂志，1997；4(3)：158～159
2，刘保安.癌症145例病理诊断误诊原因分析.临床误诊误治，1998；11(4)：207～208
3，李 进，张代奎，宋 容，等.75例胃粘膜活检中粘液癌的临床病理分析.诊断病理学杂志，1996；3(1)：23～24
(2000-01-18收稿), http://www.100md.com
单位：湖南省湘潭市二医院病理科 411100
关键词：胃粘膜活检；胃粘膜病理学；胃癌诊断
中国现代医学杂志001048
分类号 R735.2
自纤维胃镜开展以来，提高了对胃癌的术前诊断水平，部分病例得到了早期发现，早期治疗。但咬取组织微细，在取材、包埋、切片等操作技术与诊断经验上仍存在一些不足。为此，近年来我们从上述环节着手，通过1?284例工作实践，在不断的探索中取得了一些体会，现总结分析如下。
1 材料与方法
收集我科1998年1月～1999年12月胃粘膜活检标本1?284例，每例组织块最少1粒，最多6粒。预先与胃镜室商定将咬取的微粒底面平放于双圈牌定量滤纸上(预先将滤纸剪成锯齿状)。滴伊红标记，常规固定、脱水后用烧热的无齿镊在预制了的蜡块表作浅点状溶孔。再将组织微粒从滤纸上取下侧翻90°分别埋于溶孔中(尽量使组织块靠拢，但不要重叠)。若标本大小悬殊时应把大者紧贴蜡块上底板表面，小者稍离开上底板表面，这样能使大小组织最大切面(即中心索的最大切面)在同一水平面上。最后用平底冰盒压平，削去标本四周余蜡，使组织位于侧面观为凸字形顶部，冰冻几分钟后连续切片，取起始、中间、末尾三个不同切面的蜡片9～15片斜形排列贴于载玻片上，HE染色，封片，光镜观察诊断。
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2 结果
肯定诊断胃癌158例，其中起始切片中见到癌组织28例，中段切片中见到癌组织121例，末尾切片中见到癌组15例。高疑癌22例(即切片中见到坏死灶、粘液湖及单个癌细胞并结合胃镜所见与临床资料分析所得)。25例巨大溃病活检未见癌，行手术切除后18例证实为癌，4例见球样异型增生。经手术后病理组织学证实早期癌12例进展期癌186例，假阳性为零，假阴性为8.8%(18/205例)。造成假阴性的原因是取材过少和或组织挤压，把单个癌细胞误认为挤压变形细胞而漏诊。凡诊断为胃癌的158例粘膜活检组织最少3粒，最多6粒。
3 讨论
降低胃癌胃粘膜活检漏诊的措施，我们体会到有如下几点：
3.1 获得足量的组织
胃镜室医师担任胃粘膜活检的肉眼观察和取材任务，病理科医生负责切片与显微镜观察及病理组织学诊断，两者需要密切合作和联系才能保护胃粘膜活检病理诊断的准确性。有文献报道，Ⅲ型胃癌胃粘膜活检阳性率最低(79.4%)。因Ⅲ型胃癌基底部坏死渗出物较多，不易取到癌变组织，主张尽是咬取凹边缘，且数量在4～5块以上，并且有中旬的大小和深度[1]。本组18例假阴性均因取材太少、太浅、挤压所致。158例胃癌所取的粘膜组织最少3粒，最多6粒。很明显，降低胃癌胃粘膜活检漏误诊的前提是获取足量的组织。
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3.2 制作优良切片
高质量切片是正确诊断的一半[2]。往常把同一部位咬取的数点标本放在一起制成1个蜡块的作法，未待全部组织放入时，蜡液已凝固，既不易将标本置于同一切面，又不能保障每块标本的包埋方向准确无误，导致组织切面不完整(大的未切完，小的已切尽)。从而直接影响到切片的质量，很难观察层次变化。再标本四周余蜡太多，摊片数量太少，也不利于全面观察病变，自采用粘膜按方位置于滤纸上，又滴伊红标记，埋于已制好的蜡块中后，由于不受蜡块凝固的影响，直观性强，并可随意调换大小、位置、方位；包埋时较易将粘膜面垂直包埋，层次变化清楚，同时一张玻片上贴有十几个不同切面的组织片，有利于全面追踪观察病变而降低漏误诊。
3.3 注重可疑痕迹的追踪
为避免漏误诊，病理科医生应具有高度的责任心，务必细心观察镜下每个视野。尤应注意在坏死灶边缘或粘液湖之中搜寻癌细胞。当坏死灶与粘液湖同时存在时则往往提示癌的可能性大[3]。应考虑连续切片或建议重取活检。注重球样异型增生。目前认为球样异型增生是细胞失去正常分化的一种病变，是胃粘液细胞重要的癌前病变[4]。在胃粘膜活检时，对这种病变予以高度重视，严密随访和早期防范。注重固有膜中散在未分化癌与粘液细胞癌的癌细胞存在。未分化癌细胞的特点是细胞小，核深染，但大小形态不一，增生形成细胞海图象。因而可与慢性炎症细胞鉴别。粘液细胞癌细胞按其细胞形态可分为大小两种，大者多呈圆形，包浆空，核被推挤至边缘，似印戎状。小者呈多边形，胞浆着色稍红，核小居中或偏位，两者均呈弥漫分布，但前者主要位于固有膜浅层，后者则主要位于固有膜深层[3]。稍不注意，易误认为泡沫细胞而漏诊。本组22例仅见坏死灶，粘液湖及单个癌细胞 ，手术后证实均为进展期癌。
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3.4 胃粘膜活检良恶性坏死的鉴别
坏死在癌性溃疡和消化性溃疡中均可存在。我们注意到在坏死中细胞成分少，而且有多量纤维性渗出，多应考虑到癌的可能性。必须连续切片多贴切片追踪，以防漏诊。相反坏死中细胞数量多，成分复杂，而且有很多退变的裸核细胞和短梭形细胞存在则良性溃疡的可能性大。
严格遵守查对制度，即查病人姓名、取材部位、取材粒数、编号是否有误；查器械、台面、捞片水面有无污染物。可防张冠李戴，防组织遗漏，防标本交叉污染而造成的漏误诊。
参考文献
1，陈国范，李月才，吴 威，等.胃肿瘤胃粘膜活检漏误诊分析.诊断病理学杂志，1997；4(3)：158～159
2，刘保安.癌症145例病理诊断误诊原因分析.临床误诊误治，1998；11(4)：207～208
3，李 进，张代奎，宋 容，等.75例胃粘膜活检中粘液癌的临床病理分析.诊断病理学杂志，1996；3(1)：23～24
(2000-01-18收稿), http://www.100md.com