中西医结合治疗踝关节骨折65例分析
作者：马兆龙
单位：马兆龙(浙江省余杭市中医医院 余杭 311106)
关键词：
浙江中西医结合杂志001019 我院自1990～1998年收住踝部骨折病人65例，采用中西医结合方法治疗，取得了满意疗效，现分析如下。
1 临床资料
本组65例，男51例，女14例，年龄19～58岁，平均31岁。65例中车祸致伤31例，高处坠跌伤25例，步行扭伤9例。65例均为闭合性新鲜骨折，伤后1h～9d就诊。左侧骨折28例，右侧骨折35例，双侧骨折2例。单踝骨折14例，双踝骨折32例，三踝骨折19例。合并下胫腓联合分离17例，合并其他部位骨折11例。根据损伤机制分型(即Louge-Hau Sou分型分类)，旋后—外旋型26例，旋前—外展型17例，旋前—外旋型14例，旋后—内收型8例。
, 百拇医药
2 治疗方法
采用非手术治疗22例，予手法整复加“U”型石膏或夹板固定4～6周。手术治疗43例，按常规切开复位，钢板或螺丝钉内固定，术后石膏托固定4～6周。所有病例，治疗期间均给予中药内服，内服方按照中医治疗骨折的“破、和、补”三期分治原则进行辨证施治，并在后期拆除外固定后，均予海桐皮汤加减煎汤趁热熏洗患处，每日2次。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 优：踝关节功能完全正常，步行无痛感。X线片示踝穴正常，无骨性关节炎改变。良：踝关节功能可，走远路踝关节轻度肿胀。X线片示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变。差：有负重痛，走路时踝关节肿胀，不稳定。X线片示踝穴间隙不匀称，一侧间隙大于2mm，并有骨性关节炎改变。
3.2 结 果 经3个月～8年随访65例，优41例，良18例，差6例。
, 百拇医药
4 讨 论
4.1 手术适应症与手术方法的掌握 大多数Ⅰ、Ⅱ度踝关节骨折，都可以根据其损伤特点进行手法复位而获得成功，如病情达Ⅲ、Ⅳ度，手法难以复位时可考虑手术。对单纯的难复型内踝骨折，给予切复松质骨加压螺丝钉或普通螺丝钉固定，三角韧带断裂者给予修补，内踝骨折块较小无法用螺钉固定者则用细克氏针交叉固定。对内外踝骨折伴有胫距关节脱位者，闭合整复失败时行切开复位固定，内踝松质骨加压螺钉固定，外踝用短四孔普通钢板固定。一般在内踝、外踝得以正确复位后，胫距关节半脱位得以自动纠正。对三踝骨折中的后踝处理，我们认为当骨折块超过关节面三分之一，关节面不平整产生台阶且其维持踝关节稳定因素和结构遭到破坏时，则必须行切开复位，后踝固定一般用螺钉或松质骨加压螺钉。关于三踝骨折处理顺序，张继东等[1]主张依次为后踝、外踝和内踝，我们认为以后踝、内踝和外踝的固定顺序为佳，因为内、后踝的处理可以在同一皮肤切口下进行。
4.2 外踝的处理 以前骨科学者普遍对外踝的处理不够慎重，对腓骨的重要性也认识不足。一般认为只要腓骨远侧部分保留，就不会影响踝关节功能。但有学者经实验证明，腓骨缺损时，腓骨处外踝向近端移位，距骨外移，踝穴扩大，踝关节失稳，易导致损伤性关节炎。另外，距骨可伴随外踝移动而移动，实验证明，距骨外移1mm，胫距接触面减少42%，接触面减少后，关节面单位面积所受负荷增加。而1～2mm的距骨移位，即可导致踝关节损伤性关节炎的发生。所以，目前越来越多的学者开始重视外踝及腓骨骨折的复位，称之为治疗踝部骨折的关键。
, http://www.100md.com
4.3 下胫腓关节分离的处理 临床上单独下胫腓关节损伤较少见，往往伴有内外踝的骨折，胫腓下关节复位与否，与踝关节后期稳定性，及损伤性关节炎有密切关系。对于下胫腓关节分离的固定问题，倾向于短期螺丝钉固定。方法是在处理内外踝骨折得以满意复位后，外踝用短四孔钢板固定时，在下胫腓联合水平由外向内侧水平方向旋入一枚长螺丝钉，以穿过胫骨对侧皮质为佳，还应注意螺丝钉的松紧度，否则就有可能造成踝关节背屈障碍。
4.4 中药的作用 根据骨折的三期分治原则而进行辨证施治的内服方药，具有促进瘀血吸收、肿胀消退、气血恢复正常运行、加速骨痂生长的功能。另外，根据古籍《医宗金鉴》中的海桐皮汤熏洗患处，对骨折后期可起到行气活血、舒筋通络、温经止痛之功，从而减轻或缓解局部皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张度，使局部血气通畅，改善局部组织的营养，从而达到功能恢复，减少损伤性关节炎发生的目的，且不具任何毒副作用。
4.5 功能锻炼 恰当的功能锻炼，是踝关节功能恢复的重要措施之一，主张早期开始。固定当日即可鼓励患者做踝关节背屈和屈活动，逐渐加大活动量，解除固定后可负重，指导局部按摩活动等。
参考文献
1，张继东，梅芳瑞，菜浙军，等.踝部骨折不同内固定方式的生物力学研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，1999，14(1)：34～35
收稿日期：1999-10-18, http://www.100md.com
单位：马兆龙(浙江省余杭市中医医院 余杭 311106)
关键词：
浙江中西医结合杂志001019 我院自1990～1998年收住踝部骨折病人65例，采用中西医结合方法治疗，取得了满意疗效，现分析如下。
1 临床资料
本组65例，男51例，女14例，年龄19～58岁，平均31岁。65例中车祸致伤31例，高处坠跌伤25例，步行扭伤9例。65例均为闭合性新鲜骨折，伤后1h～9d就诊。左侧骨折28例，右侧骨折35例，双侧骨折2例。单踝骨折14例，双踝骨折32例，三踝骨折19例。合并下胫腓联合分离17例，合并其他部位骨折11例。根据损伤机制分型(即Louge-Hau Sou分型分类)，旋后—外旋型26例，旋前—外展型17例，旋前—外旋型14例，旋后—内收型8例。
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2 治疗方法
采用非手术治疗22例，予手法整复加“U”型石膏或夹板固定4～6周。手术治疗43例，按常规切开复位，钢板或螺丝钉内固定，术后石膏托固定4～6周。所有病例，治疗期间均给予中药内服，内服方按照中医治疗骨折的“破、和、补”三期分治原则进行辨证施治，并在后期拆除外固定后，均予海桐皮汤加减煎汤趁热熏洗患处，每日2次。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 优：踝关节功能完全正常，步行无痛感。X线片示踝穴正常，无骨性关节炎改变。良：踝关节功能可，走远路踝关节轻度肿胀。X线片示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变。差：有负重痛，走路时踝关节肿胀，不稳定。X线片示踝穴间隙不匀称，一侧间隙大于2mm，并有骨性关节炎改变。
3.2 结 果 经3个月～8年随访65例，优41例，良18例，差6例。
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4 讨 论
4.1 手术适应症与手术方法的掌握 大多数Ⅰ、Ⅱ度踝关节骨折，都可以根据其损伤特点进行手法复位而获得成功，如病情达Ⅲ、Ⅳ度，手法难以复位时可考虑手术。对单纯的难复型内踝骨折，给予切复松质骨加压螺丝钉或普通螺丝钉固定，三角韧带断裂者给予修补，内踝骨折块较小无法用螺钉固定者则用细克氏针交叉固定。对内外踝骨折伴有胫距关节脱位者，闭合整复失败时行切开复位固定，内踝松质骨加压螺钉固定，外踝用短四孔普通钢板固定。一般在内踝、外踝得以正确复位后，胫距关节半脱位得以自动纠正。对三踝骨折中的后踝处理，我们认为当骨折块超过关节面三分之一，关节面不平整产生台阶且其维持踝关节稳定因素和结构遭到破坏时，则必须行切开复位，后踝固定一般用螺钉或松质骨加压螺钉。关于三踝骨折处理顺序，张继东等[1]主张依次为后踝、外踝和内踝，我们认为以后踝、内踝和外踝的固定顺序为佳，因为内、后踝的处理可以在同一皮肤切口下进行。
4.2 外踝的处理 以前骨科学者普遍对外踝的处理不够慎重，对腓骨的重要性也认识不足。一般认为只要腓骨远侧部分保留，就不会影响踝关节功能。但有学者经实验证明，腓骨缺损时，腓骨处外踝向近端移位，距骨外移，踝穴扩大，踝关节失稳，易导致损伤性关节炎。另外，距骨可伴随外踝移动而移动，实验证明，距骨外移1mm，胫距接触面减少42%，接触面减少后，关节面单位面积所受负荷增加。而1～2mm的距骨移位，即可导致踝关节损伤性关节炎的发生。所以，目前越来越多的学者开始重视外踝及腓骨骨折的复位，称之为治疗踝部骨折的关键。
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4.3 下胫腓关节分离的处理 临床上单独下胫腓关节损伤较少见，往往伴有内外踝的骨折，胫腓下关节复位与否，与踝关节后期稳定性，及损伤性关节炎有密切关系。对于下胫腓关节分离的固定问题，倾向于短期螺丝钉固定。方法是在处理内外踝骨折得以满意复位后，外踝用短四孔钢板固定时，在下胫腓联合水平由外向内侧水平方向旋入一枚长螺丝钉，以穿过胫骨对侧皮质为佳，还应注意螺丝钉的松紧度，否则就有可能造成踝关节背屈障碍。
4.4 中药的作用 根据骨折的三期分治原则而进行辨证施治的内服方药，具有促进瘀血吸收、肿胀消退、气血恢复正常运行、加速骨痂生长的功能。另外，根据古籍《医宗金鉴》中的海桐皮汤熏洗患处，对骨折后期可起到行气活血、舒筋通络、温经止痛之功，从而减轻或缓解局部皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张度，使局部血气通畅，改善局部组织的营养，从而达到功能恢复，减少损伤性关节炎发生的目的，且不具任何毒副作用。
4.5 功能锻炼 恰当的功能锻炼，是踝关节功能恢复的重要措施之一，主张早期开始。固定当日即可鼓励患者做踝关节背屈和屈活动，逐渐加大活动量，解除固定后可负重，指导局部按摩活动等。
参考文献
1，张继东，梅芳瑞，菜浙军，等.踝部骨折不同内固定方式的生物力学研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，1999，14(1)：34～35
收稿日期：1999-10-18, http://www.100md.com