钻颅引流结合中医三步法治疗高血压脑溢血体会
作者：朱近人 陈长余
单位：(浙江省义乌市中医院 义乌 322000)
关键词：
浙江中西医结合杂志001016 近年来，内、外科协作，中西医结合治疗高血压脑溢血的研究很多，但钻颅引流结合中医通腑泄浊、化痰开窍、活血化瘀法治疗高血压脑溢血却鲜见报道。1997年以来，我们运用该法治疗高血压脑溢血13例，取得了一定疗效，现将临床运用体会介绍如下。
1 临床资料
13例均来源于本院中风专科病房，男10例，女3例，年龄42～81岁，均经头颅CT检查证实。出血量(根据多田氏公式计算)20.19～174.46ml，其中基底节区出血12例，小脑出血1例，破入脑室系统9例，中线结构移位11例。所有病例经中医辨证，均属中脏腑。
, 百拇医药
2 治疗方法
在CT定位，局麻或全麻下，经钻颅脑穿刺血肿吸引加引流术，术后以降纤酶5u(2ml)注入血肿内留置4～6小时，每天1次，连续2～3天，术后3～5天拨管。术后常规予以抗炎，控制血压防止再出血，控制脑水肿，同时予以营养支持疗法，维持生命机能，预防应激性溃疡及其他并发症的发生。
术后当天即予通腑泄浊法，方用大承气汤：大黄100g(后下)，芒硝50g(冲)，炒枳壳、川朴各20g。上药加水200ml，煎取汁100ml，凉至40℃，高位保留灌肠。若无效，当日即可重复使用，使患者每日大便2～3次。一俟腑气通，则改化痰开窍法，方选涤痰汤加减：胆南星10g，法半夏、茯苓、陈皮各12g，石菖蒲10g，冰片(冲)0.5g，鲜竹沥(冲)2支。上药加水400ml，煎取汁300ml，每隔6小时服75ml。因入选病例均属中脏腑，伴有意识障碍，故应在插胃管鼻饲3天后，无论痰浊是否已去，均改用或加用活血化瘀法，方选水灯汤(自拟)：水蛭10g，灯盏花、丹参各30g，川芎5g，红花、地龙各10g。上药加水400ml，煎取汁300ml，每隔6小时服75ml，疗程3周。
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3 治疗结果
3.1 疗效标准 参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中临床疗效评分标准”。①计数减分率 治疗前的神经功能缺损评分减去治疗21天后的神经功能缺损评分，差值除以治疗前的评分，结果乘以100%。②疗效评定 基本痊愈：减分率>90%；显著进步：减分率>46%；进步：减分率>18.1%；无变化：减分率<18%；恶化：治疗21天后的评分>治疗前；死亡。
3.2 结 果 基本痊愈1例，显著进步2例，进步4例，恶化2例，死亡4例。
4 体 会
中风病以本虚标实为常见，但在急性期，主要病机为标实。腑实在整个实证中占有重要位置，腑实的病位在阳明经胃肠，但其影响甚广，肠胃积滞郁而化热生毒，导致气机升降失调，气血逆乱，肝阳暴亢，而上犯心神脑窍，最终造成血溢脑脉。故腑实的病理产物当为燥实、热毒、瘀浊、气血互结，最宜通腑攻下。腑气一通，可使脾胃气机升降复常，气血逆乱得以改善，痰热、瘀浊得以降泄，神昏烦燥自除，病情得以缓解；可引亢盛之火下行，急下存阴，以防劫阴之变。故通腑泄下法是治疗脑出血急性期的当务之急。
, 百拇医药
中风急性期患者便秘的严重程度与病情轻重及预后有着至关重要的联系，其便秘时间越长，则病情越重，预后越差。因此，我们的体会是，中风病急性期，若患者出现呼吸气粗，口臭身热，肢体强痉，躁动不安等一派实证时，当迅即用通腑泄浊法，使患者尽快出现虚证。对这类危重病人，虚证(当然绝非脱证)的尽早出现，能有效地降低死亡率。我们称之为虚证出现，成功一半。
《丹溪心法.论中风》曰：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”又《丹溪治法心要.中风》云：“半身不遂，大率多痰……”。盖心主神明，喜明静而忌昏蒙。若中风肝阳暴动，风火升腾，痰火互结，上扰清窍，蒙蔽神明，致窍闭神昏。故欲神明复苏，在应用通腑泄浊法使腑气通畅后，即予化痰开窍法，痰浊去则心气通，心气通则“神明出焉”，同时痰浊去则平潜、清降乃至活血诸法方能奏效。因此，临证时对舌苔厚腻、痰浊未化的患者，当用化痰开窍法，务使痰浊去，此时，若不用化痰法而用其他治法，则疗效不佳。我们称之为：痰浊不化，他法不灵。
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根据中医理论“离经之血即为瘀血”，高血压脑出血患者在腑气通、痰浊化的基础上，应不失时机地予以活血化瘀法。只有及时地予以该法才有可能祛瘀生新，减轻脑组织的继发损伤，促进神经功能早日恢复。实验研究表明，活血化瘀可以改善出血性病灶周围的血液循环，解除血管痉挛，促进血肿吸收，减轻脑水肿，降低颅内压。因此，我们在应用化痰开窍法3天后，无论痰浊是否已去，均改用或酌加活血化瘀法，我们称之为：活血化瘀，收功之举。
中医在治疗中风急症方面，虽积累了丰富的经验，但在抢救危重急症方面仍为薄弱环节。因此，如何发挥中医药的优势，加强治疗的规范化，并形成基本治疗模式，减少选方用药的随意性，是摆在我们面前的课题。
收稿日期：2000-01-12, 百拇医药
单位：(浙江省义乌市中医院 义乌 322000)
关键词：
浙江中西医结合杂志001016 近年来，内、外科协作，中西医结合治疗高血压脑溢血的研究很多，但钻颅引流结合中医通腑泄浊、化痰开窍、活血化瘀法治疗高血压脑溢血却鲜见报道。1997年以来，我们运用该法治疗高血压脑溢血13例，取得了一定疗效，现将临床运用体会介绍如下。
1 临床资料
13例均来源于本院中风专科病房，男10例，女3例，年龄42～81岁，均经头颅CT检查证实。出血量(根据多田氏公式计算)20.19～174.46ml，其中基底节区出血12例，小脑出血1例，破入脑室系统9例，中线结构移位11例。所有病例经中医辨证，均属中脏腑。
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2 治疗方法
在CT定位，局麻或全麻下，经钻颅脑穿刺血肿吸引加引流术，术后以降纤酶5u(2ml)注入血肿内留置4～6小时，每天1次，连续2～3天，术后3～5天拨管。术后常规予以抗炎，控制血压防止再出血，控制脑水肿，同时予以营养支持疗法，维持生命机能，预防应激性溃疡及其他并发症的发生。
术后当天即予通腑泄浊法，方用大承气汤：大黄100g(后下)，芒硝50g(冲)，炒枳壳、川朴各20g。上药加水200ml，煎取汁100ml，凉至40℃，高位保留灌肠。若无效，当日即可重复使用，使患者每日大便2～3次。一俟腑气通，则改化痰开窍法，方选涤痰汤加减：胆南星10g，法半夏、茯苓、陈皮各12g，石菖蒲10g，冰片(冲)0.5g，鲜竹沥(冲)2支。上药加水400ml，煎取汁300ml，每隔6小时服75ml。因入选病例均属中脏腑，伴有意识障碍，故应在插胃管鼻饲3天后，无论痰浊是否已去，均改用或加用活血化瘀法，方选水灯汤(自拟)：水蛭10g，灯盏花、丹参各30g，川芎5g，红花、地龙各10g。上药加水400ml，煎取汁300ml，每隔6小时服75ml，疗程3周。
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3 治疗结果
3.1 疗效标准 参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中临床疗效评分标准”。①计数减分率 治疗前的神经功能缺损评分减去治疗21天后的神经功能缺损评分，差值除以治疗前的评分，结果乘以100%。②疗效评定 基本痊愈：减分率>90%；显著进步：减分率>46%；进步：减分率>18.1%；无变化：减分率<18%；恶化：治疗21天后的评分>治疗前；死亡。
3.2 结 果 基本痊愈1例，显著进步2例，进步4例，恶化2例，死亡4例。
4 体 会
中风病以本虚标实为常见，但在急性期，主要病机为标实。腑实在整个实证中占有重要位置，腑实的病位在阳明经胃肠，但其影响甚广，肠胃积滞郁而化热生毒，导致气机升降失调，气血逆乱，肝阳暴亢，而上犯心神脑窍，最终造成血溢脑脉。故腑实的病理产物当为燥实、热毒、瘀浊、气血互结，最宜通腑攻下。腑气一通，可使脾胃气机升降复常，气血逆乱得以改善，痰热、瘀浊得以降泄，神昏烦燥自除，病情得以缓解；可引亢盛之火下行，急下存阴，以防劫阴之变。故通腑泄下法是治疗脑出血急性期的当务之急。
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中风急性期患者便秘的严重程度与病情轻重及预后有着至关重要的联系，其便秘时间越长，则病情越重，预后越差。因此，我们的体会是，中风病急性期，若患者出现呼吸气粗，口臭身热，肢体强痉，躁动不安等一派实证时，当迅即用通腑泄浊法，使患者尽快出现虚证。对这类危重病人，虚证(当然绝非脱证)的尽早出现，能有效地降低死亡率。我们称之为虚证出现，成功一半。
《丹溪心法.论中风》曰：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”又《丹溪治法心要.中风》云：“半身不遂，大率多痰……”。盖心主神明，喜明静而忌昏蒙。若中风肝阳暴动，风火升腾，痰火互结，上扰清窍，蒙蔽神明，致窍闭神昏。故欲神明复苏，在应用通腑泄浊法使腑气通畅后，即予化痰开窍法，痰浊去则心气通，心气通则“神明出焉”，同时痰浊去则平潜、清降乃至活血诸法方能奏效。因此，临证时对舌苔厚腻、痰浊未化的患者，当用化痰开窍法，务使痰浊去，此时，若不用化痰法而用其他治法，则疗效不佳。我们称之为：痰浊不化，他法不灵。
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根据中医理论“离经之血即为瘀血”，高血压脑出血患者在腑气通、痰浊化的基础上，应不失时机地予以活血化瘀法。只有及时地予以该法才有可能祛瘀生新，减轻脑组织的继发损伤，促进神经功能早日恢复。实验研究表明，活血化瘀可以改善出血性病灶周围的血液循环，解除血管痉挛，促进血肿吸收，减轻脑水肿，降低颅内压。因此，我们在应用化痰开窍法3天后，无论痰浊是否已去，均改用或酌加活血化瘀法，我们称之为：活血化瘀，收功之举。
中医在治疗中风急症方面，虽积累了丰富的经验，但在抢救危重急症方面仍为薄弱环节。因此，如何发挥中医药的优势，加强治疗的规范化，并形成基本治疗模式，减少选方用药的随意性，是摆在我们面前的课题。
收稿日期：2000-01-12, 百拇医药