急性病毒性心肌炎心肌损伤及病毒感染指标的临床观察
作者：江苏省病毒性心肌炎、扩张型心肌病科研协作组
单位：江苏省病毒性心肌炎、扩张型心肌病科研协作组
关键词：心肌炎，病毒性；肌钙蛋白I；柯萨奇病毒；乙型肝炎病毒
江苏医药001006 【摘要】 目的 观察急性病毒性心肌炎(VMC)患者柯萨奇B组病毒(CVB)和乙肝病毒(HBV)的感染情况及心肌损伤指标的改变。方法 在262例VMC患者中进行血液心肌肌钙蛋白I(cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、CVB-RNA/IgM、HBsAg的检测。结果 73.8%VMC患者cTnI/CK-MB阳性，cTnI对心肌损伤的检出率较CK-MB高；57.4%的VMC患者CVB-RNA/IgM阳性；VMC患者HBsAg的阳性率明显高于其他心血管病患者；VMC患者HBsAg阳性其心肌损伤指标阳性率明显高于阴性者。结论 cTnI对急性VMC心肌损伤的诊断较CK-MB更敏感，可作为诊断依据之一；CVB-RNA或/和IgM检测有助于VMC的病原学诊断；HBV感染可能与部分急性VMC的发病有关。
, 百拇医药
急性VMC是多发于年青人的常见心血管疾病之一，由于其临床表现和实验室检查的非特异性，使得其临床诊断有一定困难。为了探讨其敏感的诊断方法，近年来我省七家大型综合医院心内科协作，对VMC的临床特征、实验室诊断及临床治疗进行研究，现将其临床及实验室特点初步总结如下。
资料与方法
一、病例选择：按1995年全国心肌炎、心肌病专题研讨会纪要标准[1]，1996～1999年收治的急性VMC 262例，符合我国1999年成人急性VMC诊断参考标准[2]。病程3个月内，男129例，女133例，年龄30.03±7.88岁。
二、观察指标：(1)心肌损伤指标：cTnI测定采用张寄南教授的改良Bordor夹心ELISA法[3]，CK-MB采用酶速率法测定。(2)CVB感染指标：CVB-RNA测定采用RT-PCR法[4]，另测定血清CVB-IgM。(3)HBV感染及肝功能指标：测定HBsAg、肝功能。(4)心电图。
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三、统计学处理：卡方检验、计数资料相关分析。
结果
一、急性VMC实验室特征：急性VMC者CVB-RNA48.1%(51/106)阳性，CVB-RNA或/和IgM的阳性率为57.4%(78/136)，两者相比无显著差异(P>0.05)；cTnI阳性率为67.6%(144/213)，cTnI或/和CK-MB阳性率为73.8%(180/244)，两者相比亦无显著差异(P>0.05)。
二、HBV感染与急性VMC心肌损伤的相关性：112例肝功能正常的急性VMC患者及112例年龄、性别与其相匹配的其它心血管疾病(高血压病、风湿性心脏病)患者同时进行HBsAg检测。结果急性VMC患者HBsAg阳性率为35.7%(40/112)，明显高于其它心血管疾病组8.0%(9/112，P<0.001)。112例急性VMC患者中，HBsAg和cTnI/CK-MB均阳性33例，HBsAg阴性而cTnI/CK-MB阳性者45例，HBsAg阳性而cTnI/CK-MB阴性者7例，HBsAg和cTnI/CK-MB均阴性者27例。HBsAg阳性者心肌损伤指标阳性率82.5%(33/40)，明显高于HBsAg阴性者(62.5%，45/72，P<0.05)。HBsAg阳性与心肌损伤指标阳性之间具有正相关性(r＝0.21，χ2＝3.965，P<0.05)。
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三、cTnI与CK-MB对急性VMC心肌损伤检出率：194例急性VMC患者cTnI与CK-MB均阳性者64例，均阴性者46例，cTnI阳性但CK-MB阴性者67例，cTnI阴性而CK-MB阳性者17。急性VMC患者cTnI升高的阳性率67.5%(131/194)，明显高于CK-MB增高的阳性率(41.7%，81/194，P<0.001)。而同时检测cTnI和CK-MB两者其一增高作为心肌损伤指标时，则其阳性率增高至76.3%(148/194)，较单独检测cTnI的阳性率提高8.8%(P＝0.0546)。在cTnI增高者中，CK-MB亦增高者占48.9%(64/131)，明显高于cTnI阴性者中CK-MB增高的阳性率(27.0%，17/63，P<0.01)；而CK-MB增高者中cTnI增高的阳性率达79.0%(64/81)，明显高于CK-MB正常者中cTnI增高的阳性率(59.3%，P<0.05)，亦显著高于cTnI增高者中CK-MB增高的阳性率(48.9%，P<0.001)。急性VMC患者中，cTnI阳性与CK-MB阳性之间存在着正相关(r＝0.208，χ2＝7.49，P<0.01)。
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讨论
急性VMC的发生主要与肠病毒感染尤其是CVB感染有关[5]，而且外周血白细胞中CVB-RNA的检出与其VMC患者的临床病程具有相关性[6]。我们的研究表明，急性VMC发病早期约半数以上(57.4%)患者具有CVB近期感染的证据，且有近半数(48.1%)的患者仍处于病毒感染期(CVB-RNA阳性)，证明CVB感染可能是急性VMC的主要病因。
除CVB感染因素外，我们还对HBV感染与急性VMC及其心肌损伤进行了相关性的分析研究。结果发现，急性VMC患者中HBV感染率明显高于其它心血管疾病患者HBV感染率的3倍以上，提示HBV可能与心肌炎的发病有关。进一步的分析又发现，HBsAg阳性的VMC患者，其心肌损伤指标的阳性率较HBsAg阴性者明显为高(82.5%比62.5%)，而心肌损伤指标阳性的心肌炎患者，其HBsAg的阳性率又明显高于心肌损伤指标阴性者的HBsAg阳性率(42.3%比20.6%)。因而，在急性VMC者中，HBsAg的阳性与心肌损伤指标的阳性之间，存在着具有统计学意义的正相关性(r＝0.21，P<0.05)，提示除CVB以外，HBV感染亦很可能与部分急性VMC的心肌损伤有关。
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cTnI是近年来临床上开始使用的诊断心肌损伤的高敏感、高特异性指标，并开始被用作心肌炎诊断依据之一[2，3]。为与传统的心肌损伤标志物进行对比，在本研究中对194例急性VMC早期患者进行了cTnI与CK-MB的对比分析。结果发现，cTnI阳性与CK-MB阳性之间存在着具有统计学意义的正相关性。CK-MB阳性者中绝大多数(79.0%)cTnI亦阳性，但cTnI阳性者中仅近半数(48.9%)患者CK-MB阳性。其结果说明，在VMC心肌损伤指标方面，cTnI较CK-MB的敏感性更高，cTnI对其心肌损伤的检出效率较CK-MB明显提高。因此，cTnI的检测对于急性VMC的诊断和心肌损伤的判断具有十分重要的意义。由于CK-MB阳性时cTnI有少数阴性，因而，同时检测cTnI和CK-MB可能较单独检测cTnI能进一步增加其对于心肌损伤的检出率。
参考文献
1，全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会.全国心肌炎心肌病专题研讨会纪要.临床心血管病杂志，1995，11：324-326.
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2，中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志，1999，27：405-407.
3，张寄南，苏恩本，魏瑾，等.血清肌钙蛋白Ⅰ升高与病毒性心肌炎诊断与病程关系探讨.中华心血管病杂志，1999；27：421-424.
4，李延文，杨英珍，韩琴琴，等.逆转录聚全酶链反应血标本中肠道病毒核糖核酸.上海医科大学学报，1993，20：472-474.
5，Hingorani AD.Postinfectious myocarditis.BMJ，1992，304：1676.
6，叶玉蟾，杨英珍，彭天庆，等.病毒性心肌炎患者外周血中肠道病毒RNA与病程相关性的探讨.临床心血管杂志，1995，11：35-36.
收稿：2000-06-12
修回：2000-06-20, 百拇医药
单位：江苏省病毒性心肌炎、扩张型心肌病科研协作组
关键词：心肌炎，病毒性；肌钙蛋白I；柯萨奇病毒；乙型肝炎病毒
江苏医药001006 【摘要】 目的 观察急性病毒性心肌炎(VMC)患者柯萨奇B组病毒(CVB)和乙肝病毒(HBV)的感染情况及心肌损伤指标的改变。方法 在262例VMC患者中进行血液心肌肌钙蛋白I(cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、CVB-RNA/IgM、HBsAg的检测。结果 73.8%VMC患者cTnI/CK-MB阳性，cTnI对心肌损伤的检出率较CK-MB高；57.4%的VMC患者CVB-RNA/IgM阳性；VMC患者HBsAg的阳性率明显高于其他心血管病患者；VMC患者HBsAg阳性其心肌损伤指标阳性率明显高于阴性者。结论 cTnI对急性VMC心肌损伤的诊断较CK-MB更敏感，可作为诊断依据之一；CVB-RNA或/和IgM检测有助于VMC的病原学诊断；HBV感染可能与部分急性VMC的发病有关。
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急性VMC是多发于年青人的常见心血管疾病之一，由于其临床表现和实验室检查的非特异性，使得其临床诊断有一定困难。为了探讨其敏感的诊断方法，近年来我省七家大型综合医院心内科协作，对VMC的临床特征、实验室诊断及临床治疗进行研究，现将其临床及实验室特点初步总结如下。
资料与方法
一、病例选择：按1995年全国心肌炎、心肌病专题研讨会纪要标准[1]，1996～1999年收治的急性VMC 262例，符合我国1999年成人急性VMC诊断参考标准[2]。病程3个月内，男129例，女133例，年龄30.03±7.88岁。
二、观察指标：(1)心肌损伤指标：cTnI测定采用张寄南教授的改良Bordor夹心ELISA法[3]，CK-MB采用酶速率法测定。(2)CVB感染指标：CVB-RNA测定采用RT-PCR法[4]，另测定血清CVB-IgM。(3)HBV感染及肝功能指标：测定HBsAg、肝功能。(4)心电图。
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三、统计学处理：卡方检验、计数资料相关分析。
结果
一、急性VMC实验室特征：急性VMC者CVB-RNA48.1%(51/106)阳性，CVB-RNA或/和IgM的阳性率为57.4%(78/136)，两者相比无显著差异(P>0.05)；cTnI阳性率为67.6%(144/213)，cTnI或/和CK-MB阳性率为73.8%(180/244)，两者相比亦无显著差异(P>0.05)。
二、HBV感染与急性VMC心肌损伤的相关性：112例肝功能正常的急性VMC患者及112例年龄、性别与其相匹配的其它心血管疾病(高血压病、风湿性心脏病)患者同时进行HBsAg检测。结果急性VMC患者HBsAg阳性率为35.7%(40/112)，明显高于其它心血管疾病组8.0%(9/112，P<0.001)。112例急性VMC患者中，HBsAg和cTnI/CK-MB均阳性33例，HBsAg阴性而cTnI/CK-MB阳性者45例，HBsAg阳性而cTnI/CK-MB阴性者7例，HBsAg和cTnI/CK-MB均阴性者27例。HBsAg阳性者心肌损伤指标阳性率82.5%(33/40)，明显高于HBsAg阴性者(62.5%，45/72，P<0.05)。HBsAg阳性与心肌损伤指标阳性之间具有正相关性(r＝0.21，χ2＝3.965，P<0.05)。
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三、cTnI与CK-MB对急性VMC心肌损伤检出率：194例急性VMC患者cTnI与CK-MB均阳性者64例，均阴性者46例，cTnI阳性但CK-MB阴性者67例，cTnI阴性而CK-MB阳性者17。急性VMC患者cTnI升高的阳性率67.5%(131/194)，明显高于CK-MB增高的阳性率(41.7%，81/194，P<0.001)。而同时检测cTnI和CK-MB两者其一增高作为心肌损伤指标时，则其阳性率增高至76.3%(148/194)，较单独检测cTnI的阳性率提高8.8%(P＝0.0546)。在cTnI增高者中，CK-MB亦增高者占48.9%(64/131)，明显高于cTnI阴性者中CK-MB增高的阳性率(27.0%，17/63，P<0.01)；而CK-MB增高者中cTnI增高的阳性率达79.0%(64/81)，明显高于CK-MB正常者中cTnI增高的阳性率(59.3%，P<0.05)，亦显著高于cTnI增高者中CK-MB增高的阳性率(48.9%，P<0.001)。急性VMC患者中，cTnI阳性与CK-MB阳性之间存在着正相关(r＝0.208，χ2＝7.49，P<0.01)。
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讨论
急性VMC的发生主要与肠病毒感染尤其是CVB感染有关[5]，而且外周血白细胞中CVB-RNA的检出与其VMC患者的临床病程具有相关性[6]。我们的研究表明，急性VMC发病早期约半数以上(57.4%)患者具有CVB近期感染的证据，且有近半数(48.1%)的患者仍处于病毒感染期(CVB-RNA阳性)，证明CVB感染可能是急性VMC的主要病因。
除CVB感染因素外，我们还对HBV感染与急性VMC及其心肌损伤进行了相关性的分析研究。结果发现，急性VMC患者中HBV感染率明显高于其它心血管疾病患者HBV感染率的3倍以上，提示HBV可能与心肌炎的发病有关。进一步的分析又发现，HBsAg阳性的VMC患者，其心肌损伤指标的阳性率较HBsAg阴性者明显为高(82.5%比62.5%)，而心肌损伤指标阳性的心肌炎患者，其HBsAg的阳性率又明显高于心肌损伤指标阴性者的HBsAg阳性率(42.3%比20.6%)。因而，在急性VMC者中，HBsAg的阳性与心肌损伤指标的阳性之间，存在着具有统计学意义的正相关性(r＝0.21，P<0.05)，提示除CVB以外，HBV感染亦很可能与部分急性VMC的心肌损伤有关。
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cTnI是近年来临床上开始使用的诊断心肌损伤的高敏感、高特异性指标，并开始被用作心肌炎诊断依据之一[2，3]。为与传统的心肌损伤标志物进行对比，在本研究中对194例急性VMC早期患者进行了cTnI与CK-MB的对比分析。结果发现，cTnI阳性与CK-MB阳性之间存在着具有统计学意义的正相关性。CK-MB阳性者中绝大多数(79.0%)cTnI亦阳性，但cTnI阳性者中仅近半数(48.9%)患者CK-MB阳性。其结果说明，在VMC心肌损伤指标方面，cTnI较CK-MB的敏感性更高，cTnI对其心肌损伤的检出效率较CK-MB明显提高。因此，cTnI的检测对于急性VMC的诊断和心肌损伤的判断具有十分重要的意义。由于CK-MB阳性时cTnI有少数阴性，因而，同时检测cTnI和CK-MB可能较单独检测cTnI能进一步增加其对于心肌损伤的检出率。
参考文献
1，全国心肌炎、心肌病专题研讨会组委会.全国心肌炎心肌病专题研讨会纪要.临床心血管病杂志，1995，11：324-326.
, http://www.100md.com
2，中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志，1999，27：405-407.
3，张寄南，苏恩本，魏瑾，等.血清肌钙蛋白Ⅰ升高与病毒性心肌炎诊断与病程关系探讨.中华心血管病杂志，1999；27：421-424.
4，李延文，杨英珍，韩琴琴，等.逆转录聚全酶链反应血标本中肠道病毒核糖核酸.上海医科大学学报，1993，20：472-474.
5，Hingorani AD.Postinfectious myocarditis.BMJ，1992，304：1676.
6，叶玉蟾，杨英珍，彭天庆，等.病毒性心肌炎患者外周血中肠道病毒RNA与病程相关性的探讨.临床心血管杂志，1995，11：35-36.
收稿：2000-06-12
修回：2000-06-20, 百拇医药