单肺通气时气道压力变化及其临床意义的探讨
作者：刘继 李杰胜 赵如明邹学超
单位：上海市肺科医院麻醉科 200433
关键词：单肺通气；气道阻力；支气管镜检查
临床麻醉学杂志001003 摘要 目的：观察双腔支气管导管(DLT)插管后，由双肺通气(TLV)改为单肺通气(OLV)时气道压力变化，并探讨其在判断DLT位置的意义。方法：选择纤支镜检查阴性、痰量较少、肺功能正常的肺手术病人35例，依次行TLV和OLV(非手术侧)，并记录气道峰压、平台压，再行纤支镜检查。结果：(1)由TLV改为OLV后，DLT位置异常(10例)和正常时的气道峰压、平台压分别增加74%、67%和52%、45%；(2)参照Griner的方法，以3.4、3.9、4.4kPa作为OLV时气道峰压的上限值时，分别可诊断67%、39%、14%的DLT位置异常，诊断准确率分别为83%、80%、75%。结论：气道压力的变化在判定DLT位置时有一定的参考价值。选择3.4kPa作为OLV气道峰压的上限值时，其诊断位置异常的阳性率和诊断符合率相对较高。
, 百拇医药
Airway Pressure Changes and Meanings during One-lung Ventilation
Liu Ji，Li Jiesheng，Zhao Ruming
(Department of Anesthesiology，Shanghai Pneumology Hospital，Shanghai 200433)
Abstract Objective：To observe airway pressure changes and meanings during transition from two-lung to one-lung ventilation in patients intubated with a double-lumen endotracheal tube(DLT).Methods：35patients scheduled for lung surgery were selected randomly after DLT intubation and the pressure values during OLV were compared with those observed during TLV.Fibrobronchoscopy(FBS) was performen in all cases.Results：FBS revealed 25 well-positioned and 10 malpositioned DLTs.Their Ppeak，Pplateau increased by a mean of 52%，45% and 74%，67%.Using 3.4，3.9，4.4kPa as the OLV Ppeak upper limits，the percentages of DLT malposition were 67%，39% and 14% respectively.Diagnostic accuracy was 83%，80%and 75% respectively.Conclusion：Using 3.4kPa as the upper limit to detect DLT malposition has higher sensitivity and accuracy.
, 百拇医药
Key words One-lung ventilation Airway resistance Bronchoscopy
观察肺手术病人在仰卧位下行双肺通气(TLV)和单肺通气(OLV)时气道峰压的变化，旨在探讨其在判断双腔支气管导管(DLT)位置的临床意义，为临床麻醉行DLT插管时提供借鉴，现报告如下。
资料与方法
一般资料 选择痰量较少、肺功能正常、纤支镜检查阴性的择期肺手术病人35例，男21例，女14例，年龄45～75岁，体重45～76kg。ASAⅠ～Ⅱ级，无明显心血管及肝肾疾患。双腔导管型号分别为35F(2例)、37F(18例)、39F(15例)。双腔导管类型分别为Carlen(11例)、White(5例)和Robershaw(19例)。术前用药系地西泮0.2mg/kg、阿托品0.01mg/kg。全麻诱导依次静注安定0.1～0.2mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、异丙酚0.8～1.5mg/kg、琥珀胆碱1～1.5mg/kg后，经口明视插入DLT。继之以1%异丙酚静滴、芬太尼与维库溴铵间断静注并吸入安氟醚维持麻醉。插管成功并吸尽两侧支气管内的痰后，进行双肺与单肺机械通气(Dräger Sulla 909V)和气道压力的监测(Dräger werk AGLubeck)，分别记录TLV和OLV时的气道峰压、平台压，最后行纤支镜检查，以确定DLT位置是否正常。在实验过程中下列参数均保持恒定：VT10ml/kg、RR12次/分、I∶E 1∶2、FIO2 1.0、吸气流速40L/min、气道峰压上限值为4.4kPa。同时消除自主呼吸，并保持循环相对稳定。
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观测方法
1.分别以3.4、3.9、4.4kPa作为OLV时气道峰压的上限值，并参考Griner的方法，计算它们在诊断DLT位置异常时的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率及诊断符合率。
2.计算公式
(1)敏感性＝TP/(TP+FN)其中TP即真阳性率，表示DLT位置异常且高于上限值的例数；FN代表假阴性率，表示导管位置异常而气道峰压低于上限值的例数。
(2)特异性＝TN/(TN+FP)其中TN即真阴性率，表示导管位置正常，气道峰压低于上限值的例数；FP即假阳性率，表示导管位置正常但气道峰压高于上限值的例数。
(3)阳性预测率＝TP/(TP+FP)
(4)阴性预测率＝TN/(TN+FN)
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(5)诊断符合率＝(TN+TP)/(TP+TN+FP+FN)
统计分析 所有数据均用
±s表示，用χ2检验进行统计学分析，P<0.05为有统计学差异。
结果
由TLV改为OLV后，DLT位置异常(10例)和正常时的气道峰压、平台压分别增加74%、67%和52%、45%(表1)。导管位置正常与否与其类型无关。
表1 TLV和OLV时气道峰压、平台压的变化(kPa)
DLT位置正常(n＝25)
DLT位置异常(n＝10)
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TLV
OLV
TLV
OLV
气道峰压
1.69
±0.36
2.59
±0.64
2.15
±0.63
3.54
±0.81
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平台压
1.25
±0.43
1.69
±0.46
1.48
±0.35
2.42
±0.64
与TLV比较，P<0.05
分别以3.4[1]、3.9[2]、4.4kPa[3]作为OLV时的上限值时，所有实验对象的敏感性、特异性、诊断符合率及阴、阳性预测率的变化见表2。气道峰压超过3.9或4.4kPa时，特异性和阳性预测率均为100%，敏感性分别为39%、14%；选择3.4kPa，敏感性及诊断准确率相对较高，特异性有所降低(表2)。 表2 分别以3.4、3.9和4.4kPa为OLV上限值时的指标变化
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3.4kPa
3.9kPa
4.4kPa
敏感性
0.67
0.39
0.14
特异性
0.89
1
1
阳性预测率
0.71
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1
1
阴性预测率
0.86
0.80
0.73
诊断准确率
0.83
0.80
0.75
讨论 机械通气期间，气道压力的平台压是指吸气末的气道压力，其作用是克服胸肺弹性压力，使肺处于扩张状态。因此平台压的变化可以反映呼吸顺应性的高低[4]，但与麻醉机阻力成分无关，它的变化不能提示DLT位置的异常[5]。气道峰压是肺充气过程中最大的气道压力，与吸气流速、胸肺顺应性及气道阻力等有关，本实验结果提示OLV气道峰压高于3.4kPa时，导管位置异常的可能性(特异性)为89%，诊断准确率约83%；特异性的增高则敏感性和假阴性率降低，因此若气道峰压高于3.9或4.4kPa，虽可确定导管位置异常特异性增高为100%，但诊断准确率分别降低为80%、75%，敏感性仅为39%、14%。气道压力的高低与导管位置是否正常呈显著相关，但由于敏感性及诊断准确率较低，因此不能单独用作临床判断，据作者经验，根据呼吸音听诊及纤支镜检查确定DLT位置正常后，监测气道峰压可为其上限值的设定提供参考，如高于上限值，在排除手术牵拉、体位改变等因素后则提示导管位置异常。同时有助于区别压力-容量曲线和流速-容量曲线的不同特点[6]。
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总之，不论DLT位置是否正常，由TLV改为OLV时，气道压力明显增加，其中位置异常时的增加尤为显著，在临床判断时有一定的参考价值。选择3.4kPa作为OLV气道峰压的上限值，其诊断导管位置异常的敏感性和准确率相对较高，特异性有所降低。
参考文献
1，Griner PF，Mayewski RJ，Mushlin AI，et al.Selection and interpretation of diagnostic tests and procedure∶principles and applications.Ann Intern Med，1981，94∶557-600.
2，Sluttsky AS.Conference on mechanical ventilation.Intensive Care Med，1994，20∶64-79.
, 百拇医药
3，Cohen E.Anesthetic management of one-lung ventilation.The Practice of Thoracic Anesthesia，1995，308-340.
4，杭燕南，主编.当代麻醉与复苏.第1版.上海：上海科学技术出版社，1994.362-374.
5，Slinger P.New trends in anesthesia for thoracic surgery including thoracoscopy.Can J Anaesth，1995，42∶R77-84.
6，Bbardoczky G，Levarlet M，Engelman E，et al.Continuous spirometry for detection of double-lumen endobronchial tube displacement.Br J Anaesth，1993，70∶499-502.
(收稿：2000-01-17), 百拇医药
单位：上海市肺科医院麻醉科 200433
关键词：单肺通气；气道阻力；支气管镜检查
临床麻醉学杂志001003 摘要 目的：观察双腔支气管导管(DLT)插管后，由双肺通气(TLV)改为单肺通气(OLV)时气道压力变化，并探讨其在判断DLT位置的意义。方法：选择纤支镜检查阴性、痰量较少、肺功能正常的肺手术病人35例，依次行TLV和OLV(非手术侧)，并记录气道峰压、平台压，再行纤支镜检查。结果：(1)由TLV改为OLV后，DLT位置异常(10例)和正常时的气道峰压、平台压分别增加74%、67%和52%、45%；(2)参照Griner的方法，以3.4、3.9、4.4kPa作为OLV时气道峰压的上限值时，分别可诊断67%、39%、14%的DLT位置异常，诊断准确率分别为83%、80%、75%。结论：气道压力的变化在判定DLT位置时有一定的参考价值。选择3.4kPa作为OLV气道峰压的上限值时，其诊断位置异常的阳性率和诊断符合率相对较高。
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Airway Pressure Changes and Meanings during One-lung Ventilation
Liu Ji，Li Jiesheng，Zhao Ruming
(Department of Anesthesiology，Shanghai Pneumology Hospital，Shanghai 200433)
Abstract Objective：To observe airway pressure changes and meanings during transition from two-lung to one-lung ventilation in patients intubated with a double-lumen endotracheal tube(DLT).Methods：35patients scheduled for lung surgery were selected randomly after DLT intubation and the pressure values during OLV were compared with those observed during TLV.Fibrobronchoscopy(FBS) was performen in all cases.Results：FBS revealed 25 well-positioned and 10 malpositioned DLTs.Their Ppeak，Pplateau increased by a mean of 52%，45% and 74%，67%.Using 3.4，3.9，4.4kPa as the OLV Ppeak upper limits，the percentages of DLT malposition were 67%，39% and 14% respectively.Diagnostic accuracy was 83%，80%and 75% respectively.Conclusion：Using 3.4kPa as the upper limit to detect DLT malposition has higher sensitivity and accuracy.
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Key words One-lung ventilation Airway resistance Bronchoscopy
观察肺手术病人在仰卧位下行双肺通气(TLV)和单肺通气(OLV)时气道峰压的变化，旨在探讨其在判断双腔支气管导管(DLT)位置的临床意义，为临床麻醉行DLT插管时提供借鉴，现报告如下。
资料与方法
一般资料 选择痰量较少、肺功能正常、纤支镜检查阴性的择期肺手术病人35例，男21例，女14例，年龄45～75岁，体重45～76kg。ASAⅠ～Ⅱ级，无明显心血管及肝肾疾患。双腔导管型号分别为35F(2例)、37F(18例)、39F(15例)。双腔导管类型分别为Carlen(11例)、White(5例)和Robershaw(19例)。术前用药系地西泮0.2mg/kg、阿托品0.01mg/kg。全麻诱导依次静注安定0.1～0.2mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、异丙酚0.8～1.5mg/kg、琥珀胆碱1～1.5mg/kg后，经口明视插入DLT。继之以1%异丙酚静滴、芬太尼与维库溴铵间断静注并吸入安氟醚维持麻醉。插管成功并吸尽两侧支气管内的痰后，进行双肺与单肺机械通气(Dräger Sulla 909V)和气道压力的监测(Dräger werk AGLubeck)，分别记录TLV和OLV时的气道峰压、平台压，最后行纤支镜检查，以确定DLT位置是否正常。在实验过程中下列参数均保持恒定：VT10ml/kg、RR12次/分、I∶E 1∶2、FIO2 1.0、吸气流速40L/min、气道峰压上限值为4.4kPa。同时消除自主呼吸，并保持循环相对稳定。
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观测方法
1.分别以3.4、3.9、4.4kPa作为OLV时气道峰压的上限值，并参考Griner的方法，计算它们在诊断DLT位置异常时的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率及诊断符合率。
2.计算公式
(1)敏感性＝TP/(TP+FN)其中TP即真阳性率，表示DLT位置异常且高于上限值的例数；FN代表假阴性率，表示导管位置异常而气道峰压低于上限值的例数。
(2)特异性＝TN/(TN+FP)其中TN即真阴性率，表示导管位置正常，气道峰压低于上限值的例数；FP即假阳性率，表示导管位置正常但气道峰压高于上限值的例数。
(3)阳性预测率＝TP/(TP+FP)
(4)阴性预测率＝TN/(TN+FN)
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(5)诊断符合率＝(TN+TP)/(TP+TN+FP+FN)
统计分析 所有数据均用
±s表示，用χ2检验进行统计学分析，P<0.05为有统计学差异。结果
由TLV改为OLV后，DLT位置异常(10例)和正常时的气道峰压、平台压分别增加74%、67%和52%、45%(表1)。导管位置正常与否与其类型无关。
表1 TLV和OLV时气道峰压、平台压的变化(kPa)
DLT位置正常(n＝25)
DLT位置异常(n＝10)
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TLV
OLV
TLV
OLV
气道峰压
1.69
±0.36
2.59
±0.64
2.15
±0.63
3.54
±0.81
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平台压
1.25
±0.43
1.69
±0.46
1.48
±0.35
2.42
±0.64
与TLV比较，P<0.05
分别以3.4[1]、3.9[2]、4.4kPa[3]作为OLV时的上限值时，所有实验对象的敏感性、特异性、诊断符合率及阴、阳性预测率的变化见表2。气道峰压超过3.9或4.4kPa时，特异性和阳性预测率均为100%，敏感性分别为39%、14%；选择3.4kPa，敏感性及诊断准确率相对较高，特异性有所降低(表2)。 表2 分别以3.4、3.9和4.4kPa为OLV上限值时的指标变化
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3.4kPa
3.9kPa
4.4kPa
敏感性
0.67
0.39
0.14
特异性
0.89
1
1
阳性预测率
0.71
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1
1
阴性预测率
0.86
0.80
0.73
诊断准确率
0.83
0.80
0.75
讨论 机械通气期间，气道压力的平台压是指吸气末的气道压力，其作用是克服胸肺弹性压力，使肺处于扩张状态。因此平台压的变化可以反映呼吸顺应性的高低[4]，但与麻醉机阻力成分无关，它的变化不能提示DLT位置的异常[5]。气道峰压是肺充气过程中最大的气道压力，与吸气流速、胸肺顺应性及气道阻力等有关，本实验结果提示OLV气道峰压高于3.4kPa时，导管位置异常的可能性(特异性)为89%，诊断准确率约83%；特异性的增高则敏感性和假阴性率降低，因此若气道峰压高于3.9或4.4kPa，虽可确定导管位置异常特异性增高为100%，但诊断准确率分别降低为80%、75%，敏感性仅为39%、14%。气道压力的高低与导管位置是否正常呈显著相关，但由于敏感性及诊断准确率较低，因此不能单独用作临床判断，据作者经验，根据呼吸音听诊及纤支镜检查确定DLT位置正常后，监测气道峰压可为其上限值的设定提供参考，如高于上限值，在排除手术牵拉、体位改变等因素后则提示导管位置异常。同时有助于区别压力-容量曲线和流速-容量曲线的不同特点[6]。
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总之，不论DLT位置是否正常，由TLV改为OLV时，气道压力明显增加，其中位置异常时的增加尤为显著，在临床判断时有一定的参考价值。选择3.4kPa作为OLV气道峰压的上限值，其诊断导管位置异常的敏感性和准确率相对较高，特异性有所降低。
参考文献
1，Griner PF，Mayewski RJ，Mushlin AI，et al.Selection and interpretation of diagnostic tests and procedure∶principles and applications.Ann Intern Med，1981，94∶557-600.
2，Sluttsky AS.Conference on mechanical ventilation.Intensive Care Med，1994，20∶64-79.
, 百拇医药
3，Cohen E.Anesthetic management of one-lung ventilation.The Practice of Thoracic Anesthesia，1995，308-340.
4，杭燕南，主编.当代麻醉与复苏.第1版.上海：上海科学技术出版社，1994.362-374.
5，Slinger P.New trends in anesthesia for thoracic surgery including thoracoscopy.Can J Anaesth，1995，42∶R77-84.
6，Bbardoczky G，Levarlet M，Engelman E，et al.Continuous spirometry for detection of double-lumen endobronchial tube displacement.Br J Anaesth，1993，70∶499-502.
(收稿：2000-01-17), 百拇医药