急性跟腱撕裂的X线诊断
作者：姚健 孙鼎元 王林森
单位：300211天津医院放射科
关键词：
中华骨科杂志001018 急性跟腱撕裂多见于踝关节外伤,其早期的诊断与治疗对预后功能恢复具有重要影响。急性跟腱撕裂的首选检查方法是MRI,但由于该检查费用昂贵、创伤处不能含有金属物等原因而难以推广,这给诊治急性跟腱撕裂带来一定困难。据国外文献报道,单纯依据临床检查确诊者,误诊率为20%～30%[1]。我们通过对30例急性跟腱撕裂患者踝关节X线侧位片的回顾性分析,认为伤后X线检查可作为临床检查的补充方法,为临床提供可靠的诊断依据[1-3]。
临床资料
一、病例分组
本组患者30例,男22例,女8例；年龄17～42岁,平均32岁,均为我院1991年6月～1999年10月收治的急性单侧踝关节扭伤患者,其中左侧6例,右侧24例。急诊诊断为跟腱撕裂者9例,踝关节扭伤并发软组织肿胀者9例,可疑或无法确诊者12例。以此30例患者的健侧足作为正常对照组。另选择同期资料完整的跟骨骨折患者30例进行对比分析。其中男21例,女9例；年龄10～60岁,平均43岁。临床分别诊断为单纯跟骨骨折(22例)、跟骨粉碎性骨折(8例),合并胫、腓骨远端骨折或其他足跗骨骨折9例。
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二、X线检查和诊断
(一)X线诊断标准
1.Kager三角:为脂肪影像,由跟腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱撕裂时三角区轮廓模糊、密度不均匀,边缘模糊呈锯齿状或三角区影像消失,称为阳性Kager征。
2.Toygar角:为正常踝关节后缘皮肤表面自然形成的角度,正常为180°且跟腱屈曲均大于150°。在踝关节扭伤时,若此角小于150°则可诊断为跟腱撕裂(图1,2)。
3.阳性Arner征:为跟腱撕裂后的病理X线征象。正常跟腱附着于跟骨后上部,但当跟腱撕裂时,跟骨上方断裂的跟腱前移,与皮肤影像失去正常平行关系(图3,4)。
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图1正常踝关节侧位示意图A正常跟腱K正常Kager三角图2踝关节跟腱撕裂侧位示意图,Toygar角减小A撕裂的跟腱K形态不规则的异常Kager三角图3右侧正常踝关节X线侧位片所显示的正常Kager三角,边界清楚,密度均匀,跟腱影清楚图4左侧跟腱撕裂的踝关节X线侧位片示,Kager三角减小、不规则,密度不均匀且增高,边界模糊,Toygar角小于150°,Arner征阳性
4.跟腱厚度测量:正常跟腱厚度为5～9mm。
在上述四项标准中阳性Arner征和(或)Toygar角小于150°(跟腱部位空虚)即为诊断急性跟腱撕裂的直接标准；Toygar角大于150°但小于180°、阳性Kager征、跟腱增厚则为间接诊断标准。
(二)X线诊断结果
30例急性踝关节扭伤患者均即刻摄双足X线侧位片,其中17例诊为跟腱部分撕裂,7例诊为跟腱完全撕裂,3例诊为踝关节扭伤并软组织肿胀,余3例因伴发软组织血肿无法确诊。在跟腱撕裂的24例中,7例为完全撕裂,三征均阳性;17例部分撕裂,均为两征阳性。(阳性Arner征和阳性Kager征7例,Toygar角小于150°和阳性Kager征6例,Toygar角小于150°和阳性Arner征4例)。6例未确诊为跟腱撕裂中5例有一征阳性(3例Toygar角大于150°而小于180°,2例阳性Kager征),1例踝关节有大的血肿。跟腱增厚7～15mm,平均为11.8mm,9例跟腱明显增厚,大于13mm。
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正常对照组中无一例有阳性Kager征和Arner征,Toygar角均为180°,跟腱厚度5.4～9mm,平均7mm。
跟骨骨折组的30例中,2例X线诊为跟骨骨折伴跟腱完全撕裂,均有阳性
Kager征和Arner征,其中1例Toygar角大于150°而小于180°,另1例因踝关节血肿无法测量。7例跟骨粉碎骨折伴软组织血肿者,均有阳性Kager征,其中2例有阳性Arner征,3例Toygar角大于150°而小于180°。22例为单纯跟骨骨折无阳性Arner征和Kager征,8例Toygar角大于150°而小于180°。25例跟腱厚度为5～11mm,平均7.3mm。
三、手术结果
30例急性踝关节扭伤患者,29例经手术证实为跟腱撕裂,其中临床诊断符合率为30%(9/30),X线诊断符合率为80%(24/30)；用直接概率法进行统计学分析,差异有显著性意义(P<0.05)。
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30例跟骨骨折患者,经手术证实7例为跟腱撕裂,临床诊断符合率为6.67%(2/30),X线诊断符合率为13.33%(4/30),两种诊断方法比较差异有显著性意义(P<0.05)。
讨论
急性跟腱撕裂伤如不及时诊断和治疗,可造成功能障碍,影响正常生活。本文结果表明,依据踝关节X线侧位片判断跟腱撕裂十分有效。
比较三项X线征象与跟腱厚度的测量标准,以阳性Arner征特异性高,但其敏感性较差。明确诊断为跟腱断裂的患者均有此征象,其中踝关节扭伤组14例,跟骨骨折组5例。Kager三角的诊断准确率高,特异性与敏感性亦较好,本组跟腱撕裂患者均有此征象。表明此征象是踝关节X线侧位检查的主要诊断依据,再结合跟腱厚度的测量值一般可明确诊断,尤其对跟腱部分撕裂且无血肿者,踝关节X线侧位片的诊断率极高[4-6]。Toygar角在跟腱部分撕裂时可无阳性表现,而跟骨骨折时此征阳性率较高,故Toygar角的敏感性较差。根据我们的经验,具有阳性Arner征或三项阳性征象中的两项即可诊断跟腱撕裂,跟腱厚度的测量可以作为辅助标准。
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据文献报道,慢性跟腱炎或滑囊炎亦可以出现阳性Kager征、阳性Toygar角和阳性Arner征[3,5-7],但上述疾病病程长,为一渐进性过程,无踝部运动障碍,同时临床可见Thompson试验等阳性体征,结合其他临床检查有助于鉴别。在跟骨骨折组有7例伴有创伤性跟腱血肿,此类患者如伴发跟腱撕裂,仅凭X线片很难确诊。
在踝关节扭伤组有12例急诊可疑或无法确诊者,后经X线检查10例确诊为跟腱撕裂。说明踝关节X线侧位片可作为跟腱撕裂初诊的辅助检查,弥补了临床检查的不足,从而避免误诊,提高确诊率[6-8]。
参考文献
1，Lawrence GH, Cave EF, Connor HO, et al. Injury to the achilles tendon: experience at the massachusetts general hospital 1900- 1954. Am J Surg, 1995, 89:795- 802.
, http://www.100md.com
2，Scheller AD, Kasser JR, Quigley TB. Tendon injuries about the ankle. Orthop Clin North Am, 1980,11:801- 811.
3，Scott WN, Inglis AE, Sculco TP. Surgical treatment of reruptures of the tendoachilles following nonsurgieal treatment. Clin Orthop, 1979, (140):175- 177.
4，Thompson TC, Doherty TH. Spontaneous rupture of tendon of achilles： a new clinical diagnostic test. J Trauma, 1962, 1:126- 132.
, http://www.100md.com 5，Revemp PM, Rittleson AC. Spoutaneous achilles tedon rupture. Radiology, 1969, 93:1341- 1348.
6，Martin JW, Thompson GH. Achilles tendon rupture: occurrence with a closed ankle fracture. Clin Orthop, 1986, (210):216- 218.
7，Quinn SF, Murray WT, Clark RA, et al. Achilles tendon: MR Imaging at 1.5T . Radiology, 1987, 164:767- 770.
8，Cetti R, Andersen I. Roentgenographic diagnoses of ruptured achilles tendons. Clin Orthop, 1993, (286):215- 221.
(收稿日期:1999-08-12), http://www.100md.com
单位：300211天津医院放射科
关键词：
中华骨科杂志001018 急性跟腱撕裂多见于踝关节外伤,其早期的诊断与治疗对预后功能恢复具有重要影响。急性跟腱撕裂的首选检查方法是MRI,但由于该检查费用昂贵、创伤处不能含有金属物等原因而难以推广,这给诊治急性跟腱撕裂带来一定困难。据国外文献报道,单纯依据临床检查确诊者,误诊率为20%～30%[1]。我们通过对30例急性跟腱撕裂患者踝关节X线侧位片的回顾性分析,认为伤后X线检查可作为临床检查的补充方法,为临床提供可靠的诊断依据[1-3]。
临床资料
一、病例分组
本组患者30例,男22例,女8例；年龄17～42岁,平均32岁,均为我院1991年6月～1999年10月收治的急性单侧踝关节扭伤患者,其中左侧6例,右侧24例。急诊诊断为跟腱撕裂者9例,踝关节扭伤并发软组织肿胀者9例,可疑或无法确诊者12例。以此30例患者的健侧足作为正常对照组。另选择同期资料完整的跟骨骨折患者30例进行对比分析。其中男21例,女9例；年龄10～60岁,平均43岁。临床分别诊断为单纯跟骨骨折(22例)、跟骨粉碎性骨折(8例),合并胫、腓骨远端骨折或其他足跗骨骨折9例。
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二、X线检查和诊断
(一)X线诊断标准
1.Kager三角:为脂肪影像,由跟腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱撕裂时三角区轮廓模糊、密度不均匀,边缘模糊呈锯齿状或三角区影像消失,称为阳性Kager征。
2.Toygar角:为正常踝关节后缘皮肤表面自然形成的角度,正常为180°且跟腱屈曲均大于150°。在踝关节扭伤时,若此角小于150°则可诊断为跟腱撕裂(图1,2)。
3.阳性Arner征:为跟腱撕裂后的病理X线征象。正常跟腱附着于跟骨后上部,但当跟腱撕裂时,跟骨上方断裂的跟腱前移,与皮肤影像失去正常平行关系(图3,4)。
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图1正常踝关节侧位示意图A正常跟腱K正常Kager三角图2踝关节跟腱撕裂侧位示意图,Toygar角减小A撕裂的跟腱K形态不规则的异常Kager三角图3右侧正常踝关节X线侧位片所显示的正常Kager三角,边界清楚,密度均匀,跟腱影清楚图4左侧跟腱撕裂的踝关节X线侧位片示,Kager三角减小、不规则,密度不均匀且增高,边界模糊,Toygar角小于150°,Arner征阳性
4.跟腱厚度测量:正常跟腱厚度为5～9mm。
在上述四项标准中阳性Arner征和(或)Toygar角小于150°(跟腱部位空虚)即为诊断急性跟腱撕裂的直接标准；Toygar角大于150°但小于180°、阳性Kager征、跟腱增厚则为间接诊断标准。
(二)X线诊断结果
30例急性踝关节扭伤患者均即刻摄双足X线侧位片,其中17例诊为跟腱部分撕裂,7例诊为跟腱完全撕裂,3例诊为踝关节扭伤并软组织肿胀,余3例因伴发软组织血肿无法确诊。在跟腱撕裂的24例中,7例为完全撕裂,三征均阳性;17例部分撕裂,均为两征阳性。(阳性Arner征和阳性Kager征7例,Toygar角小于150°和阳性Kager征6例,Toygar角小于150°和阳性Arner征4例)。6例未确诊为跟腱撕裂中5例有一征阳性(3例Toygar角大于150°而小于180°,2例阳性Kager征),1例踝关节有大的血肿。跟腱增厚7～15mm,平均为11.8mm,9例跟腱明显增厚,大于13mm。
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正常对照组中无一例有阳性Kager征和Arner征,Toygar角均为180°,跟腱厚度5.4～9mm,平均7mm。
跟骨骨折组的30例中,2例X线诊为跟骨骨折伴跟腱完全撕裂,均有阳性
Kager征和Arner征,其中1例Toygar角大于150°而小于180°,另1例因踝关节血肿无法测量。7例跟骨粉碎骨折伴软组织血肿者,均有阳性Kager征,其中2例有阳性Arner征,3例Toygar角大于150°而小于180°。22例为单纯跟骨骨折无阳性Arner征和Kager征,8例Toygar角大于150°而小于180°。25例跟腱厚度为5～11mm,平均7.3mm。
三、手术结果
30例急性踝关节扭伤患者,29例经手术证实为跟腱撕裂,其中临床诊断符合率为30%(9/30),X线诊断符合率为80%(24/30)；用直接概率法进行统计学分析,差异有显著性意义(P<0.05)。
, 百拇医药
30例跟骨骨折患者,经手术证实7例为跟腱撕裂,临床诊断符合率为6.67%(2/30),X线诊断符合率为13.33%(4/30),两种诊断方法比较差异有显著性意义(P<0.05)。
讨论
急性跟腱撕裂伤如不及时诊断和治疗,可造成功能障碍,影响正常生活。本文结果表明,依据踝关节X线侧位片判断跟腱撕裂十分有效。
比较三项X线征象与跟腱厚度的测量标准,以阳性Arner征特异性高,但其敏感性较差。明确诊断为跟腱断裂的患者均有此征象,其中踝关节扭伤组14例,跟骨骨折组5例。Kager三角的诊断准确率高,特异性与敏感性亦较好,本组跟腱撕裂患者均有此征象。表明此征象是踝关节X线侧位检查的主要诊断依据,再结合跟腱厚度的测量值一般可明确诊断,尤其对跟腱部分撕裂且无血肿者,踝关节X线侧位片的诊断率极高[4-6]。Toygar角在跟腱部分撕裂时可无阳性表现,而跟骨骨折时此征阳性率较高,故Toygar角的敏感性较差。根据我们的经验,具有阳性Arner征或三项阳性征象中的两项即可诊断跟腱撕裂,跟腱厚度的测量可以作为辅助标准。
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据文献报道,慢性跟腱炎或滑囊炎亦可以出现阳性Kager征、阳性Toygar角和阳性Arner征[3,5-7],但上述疾病病程长,为一渐进性过程,无踝部运动障碍,同时临床可见Thompson试验等阳性体征,结合其他临床检查有助于鉴别。在跟骨骨折组有7例伴有创伤性跟腱血肿,此类患者如伴发跟腱撕裂,仅凭X线片很难确诊。
在踝关节扭伤组有12例急诊可疑或无法确诊者,后经X线检查10例确诊为跟腱撕裂。说明踝关节X线侧位片可作为跟腱撕裂初诊的辅助检查,弥补了临床检查的不足,从而避免误诊,提高确诊率[6-8]。
参考文献
1，Lawrence GH, Cave EF, Connor HO, et al. Injury to the achilles tendon: experience at the massachusetts general hospital 1900- 1954. Am J Surg, 1995, 89:795- 802.
, http://www.100md.com
2，Scheller AD, Kasser JR, Quigley TB. Tendon injuries about the ankle. Orthop Clin North Am, 1980,11:801- 811.
3，Scott WN, Inglis AE, Sculco TP. Surgical treatment of reruptures of the tendoachilles following nonsurgieal treatment. Clin Orthop, 1979, (140):175- 177.
4，Thompson TC, Doherty TH. Spontaneous rupture of tendon of achilles： a new clinical diagnostic test. J Trauma, 1962, 1:126- 132.
, http://www.100md.com 5，Revemp PM, Rittleson AC. Spoutaneous achilles tedon rupture. Radiology, 1969, 93:1341- 1348.
6，Martin JW, Thompson GH. Achilles tendon rupture: occurrence with a closed ankle fracture. Clin Orthop, 1986, (210):216- 218.
7，Quinn SF, Murray WT, Clark RA, et al. Achilles tendon: MR Imaging at 1.5T . Radiology, 1987, 164:767- 770.
8，Cetti R, Andersen I. Roentgenographic diagnoses of ruptured achilles tendons. Clin Orthop, 1993, (286):215- 221.
(收稿日期:1999-08-12), http://www.100md.com