胶质瘤的放射治疗
作者：刘秀芳 夏云飞 陈忠平
单位：(中山医科大学肿瘤防治中心神经外科 510060)
关键词：
广东医学001003
胶质瘤约占原发性中枢神经系统肿瘤的43%～50%[1，2]，以星形细胞瘤最多见，手术切除是首选的治疗方法。由于胶质瘤常呈浸润性生长，大多与正常脑组织无明显的分界，手术难以做到真正的彻底切除。因此，施行以手术为主，术后辅助放疗、化疗的综合治疗方案显得尤为重要。Ⅰ，Ⅱ级星形细胞瘤患者术后给予放疗，5 a生存率从19%提高到46%；Ⅲ，Ⅳ级星形细胞瘤患者单纯手术治疗后几乎无一例存活超过2 a[2]，而术后辅助放疗，其3 a生存率为35%，5 a生存率达27%[3]。此外，对于某些位于手术难以切除部位的肿瘤，或因全身状况不允许手术的患者，放疗更具有独特的优越性。
, 百拇医药
1 常规放射治疗
早至19世纪40年代，脑肿瘤放射治疗使用的是250 kV的中电压，肿瘤量仅为30 Gy，疗效甚差。随着高电压放疗设备的出现，使脑肿瘤接受高剂量的照射成为可能，但由于治疗比低，疗效仍不理想。至50～60年代，研究者们已能预计正常脑组织的耐受量为60 Gy左右 。1979年Walker等的研究首次显示，高级别的胶质瘤患者术后辅助放疗50～60 Gy，其预后有明显改观，并且存在明显的剂量-效应关系[4]。
1.1 方法 目前，胶质瘤的放疗常规在术后2周左右实施。放疗方案为，每天照射1次，每次1.8～2 Gy，每周5 d，总量50～60 Gy。对低度恶性的Ⅰ，Ⅱ级星形细胞瘤患者，放射野的选择宜选用肿瘤所在部位的局部两侧平行对穿野或夹角照射，使用楔形滤过板使肿瘤剂量分布均匀。射野面积参考CT或MRI等影像学检查及术中所见，应包括肿瘤瘤床边缘外2～3 cm的脑组织，肿瘤剂量以50～55 Gy/6～6.5周为宜。对高度恶性的Ⅲ，Ⅳ级星形细胞瘤患者，目前关于靶区的体积仍有争议[2，5，6]。不少学者认为，高级别的胶质瘤具有浸润性生长的生物学特性，病灶表浅的可侵犯大脑皮层，并与硬脑膜相粘连，病灶深者常穿过室管膜进入脑室中，瘤细胞可随着脑脊液播散，术后很快复发，且胶质母细胞瘤有可能多中心发生，因此主张先全脑照射35～40 Gy，再局部瘤床追加15～20 Gy，总量达50～60 Gy，如脑脊液检查瘤细胞阳性，行全脊髓照射30 Gy[2]。但亦有对全脑照射持反对意见者。Hochberg等[5]的研究显示，即使多形性胶质母细胞瘤患者全脑照射后，90%的复发仍在原发肿瘤边缘2 cm范围内。Sheline[6]认为恶性胶质瘤采用局部照射的疗效与全脑照射的疗效不相上下，肿瘤通常在原发部位局部复发，而全脑照射并未能改善预后。因此，目前越来越多的学者更倾向于行扩大的局部照射，即靶区体积超过CT病变范围3～4 cm，超过MRI病变范围2 cm，以减少正常脑组织的放射性损伤，改善生存质量。以往的观点认为I级星形细胞瘤为良性肿瘤，所以术后不需放疗，Ⅱ级星形细胞瘤根据肿瘤部位及手术切除程度，决定是否行术后放疗。晚近的研究发现，Ⅰ，Ⅱ级星形细胞瘤手术前的PET检查有近40%的病例发现有“恶性病灶"，其中部分会最终转变为恶性的胶母细胞瘤，即所谓继发性胶母细胞瘤。因此，即使是Ⅰ 级星形细胞瘤，如果PET 检查发现有“恶性病灶"者和(或)手术切除不彻底者，术后也应常规放疗。
, 百拇医药
1.2 疗效
1.2.1 国内外报道的恶性胶质瘤术后放疗疗效 见表1。
表1 恶性胶质瘤术后放疗的疗效 研究者
年份
例数
诊断(例)
平均生存
时间(月)
生存率(%)
Ⅲ级
Ⅳ级
1a
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2a
3a
5a
Walker
1980
92
11
81
11.9
50.0
15.2
Green
1983
, http://www.100md.com
124
12
113
11.6
48.5
15.6
Nelson
1983
100
18
82
12.6
Deutsch
, http://www.100md.com
1989
140
9.9
39.4
10.0
6.2
吕仲虹
1994
149
101
45.5
41.2
30.4
, 百拇医药
48
41.7
18.8
14.3
1.2.2 本中心神经胶质瘤术后放疗疗效 自1980～1995年收治神经胶质瘤患者共164例，所有患者于术后2周至1个月内行放射治疗，星形细胞瘤Ⅰ～Ⅲ级均行局部外照射，部分IV级及侵犯脑室系统的室管膜细胞瘤行全脑及缩野照射。疗效见表2。下表所示，本中心胶质瘤术后放射治疗的疗效与国内外多数报道相近。此外，我们的研究结果表明，胶质瘤术后放疗的疗效与患者的年龄、手术切除程度、病理类型等因素相关。年轻、手术完全切除肿瘤、病理分级低的患者预后为佳。表2 中山医科大学肿瘤防治中心神经胶质瘤术后放疗疗效 病理类型
例数
生存率(%)
, 百拇医药
1 a
2 a
3 a
4 a
5 a
星形细胞瘤Ⅰ级
10
100
100
100
100
100
星形细胞瘤Ⅱ级
, http://www.100md.com
69
89.22
87.54
87.54
81.83
79.78
间变性星形细胞瘤(Ⅲ级)
28
56.21
51.10
45.99
45.99
45.99
, 百拇医药
多形性胶质母细胞瘤(Ⅳ级)
19
47.59
30.29
30.29
20.19
20.19
室管膜细胞瘤
24
82.14
82.14
82.14
82.14
, 百拇医药
75.30
少突胶质细胞瘤
12
76.49
76.49
76.49
76.49
76.49
2 研究进展
一般认为胶质瘤是一种放射抗拒的肿瘤，尽管术后辅以放疗较单纯手术已明显延长了患者的生存期，但其治愈仍很困难，且常规放疗仍存在一定的缺点：①局控率不高；②放射后遗症明显。常规分割，总剂量达60 Gy以上，放射性脑损伤发生率为3%～25%[7]。为了提高肿瘤局部放疗剂量，同时降低正常脑组织受量，近年来研究者们在临床上对超分割放疗、组织间放疗、立体定向放射治疗等方法进行了一系列的尝试，现介绍如下。
, 百拇医药
2.1 超分割放疗 常规超分割放疗是指使用小于常规的分割剂量，每天照射两次或两次以上，而总的治疗时间不变。由于每分次剂量减少，在不增加晚发反应组织损伤的基础上使肿瘤剂量提高，因而有可能提高局控率。1983～1987年美国肿瘤放射治疗协作组进行了一项前瞻性、随机、多中心、剂量研究的Ⅰ/Ⅱ期临床试验以评价幕上恶性胶质瘤的超分割放疗疗效及其毒性反应，所有患者同时给予BCNU化疗。分割剂量为1.2 Gy/次，2次/d，各组总量分别给予64.8，72，76.8和81.6 Gy，结果发现各组均无明显毒性，总量为72 Gy的患者中位生存时间最长，为14个月[8]。
2.2 立体定向近距离放疗(SBT) 立体定向近距离放疗系采用CT导向立体定向手术将可移除的一个或多个放射源植入选定的肿瘤靶点内，使肿瘤局部获得杀伤肿瘤细胞必需的高放射量。在SBT实施过程中，可通过调整放射源的位置形成特定的射线剂量分布形状，达到对肿瘤的适形照射。由于近距离照射的反平方定律，限制了周围正常组织的受量，故瘤周正常组织损伤小。在北美，125I是最常用于植入的放射源，国内以192Ir较为常用。近年来，SBT作为神经胶质瘤初始治疗的一部分，在外照射后采用SBT作为增量照射的手段，将瘤床的剂量提高到110 Gy以上，提高了局控率，延长了患者的生存时间，取得了肯定的疗效。Gutin等[9]建议高活度125I源后装加量治疗仅限于多形性胶质母细胞瘤患者及所有复发性恶性胶质瘤患者。而低活度的125I源，则对于分化好、生长缓慢的低分级胶质瘤(Ⅰ级、Ⅱ级)较好，通过低剂量率的持续性照射，以破坏核素植入后进入生长周期的肿瘤细胞。
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2.3 立体定向放射治疗 (SRS) SRS并不是外科手术，而是一种特殊的局部放射治疗，该治疗方法是指应用附属于放射治疗设备的立体定向系统，在精确定位区的单次大剂量照射治疗肿瘤。目前用于放射外科治疗的装置有：γ-刀、X-刀及质子刀。在胶质瘤治疗方面，放射外科可作为常规放疗后的局部加量治疗[10]。由于放射外科杀死的肿瘤细胞仍然在脑内，加上周围可能发生脑水肿，所以，当肿瘤太大时(直径>3 cm)往往会在治疗后出现症状加重，有时甚至需手术清除坏死组织。所以临床上必须严格掌握其适应证。
Loeffler等[11]于1988～1991年用SRS治疗了37例恶性胶质瘤患者，23例多形性胶质母细胞瘤，14例间变性星形细胞瘤，20例手术切除肿瘤，17例仅做活检。所有患者均于手术后接受外照射59.4 Gy/33次，对任何残留的病灶在传统放疗后2～4周给予SRS治疗，剂量从10～25 Gy不等。中位随访时间19个月，仅有9例患者死亡，其中6例与肿瘤复发有关，均为胶质母细胞瘤患者，2例死于并发症。提示SRS能增加肿瘤的局控率。
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考虑到SRS单次大剂量照射后放射性脑坏死发生率高，且并不能杀灭肿瘤中所有乏氧细胞，近年来学者们提出分次立体定向放射治疗，即使用中等量的分次，每次4～5 Gy，5～6次左右，总量20～30 Gy。对于脑干、视神经等重要功能区的病变，儿童和青少年患者宜积极采用分次立体定向放疗。
其他的放疗方法，如适形调强放疗、硼中子捕获疗法、新的放射增敏及放射防护的手段正在进一步探索中。新兴的转基因放射增敏的研究也取得了一定的进展，期望通过目的基因的表达(如p53)或抑制其表达(如DNA-PK ) 来增加胶质瘤细胞对放射线的敏感性。相信随着放射物理学技术及设备的发展，对胶质瘤放射生物学效应的进一步认识和胶质瘤分子生物学的深入研究，放射治疗在恶性胶质瘤综合治疗中的作用将进一步提高。
参考文献
1，Perez CA,Brady LW.Principles and practice of radiation oncology.Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers,1998.800～810
, http://www.100md.com
2，谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，主编.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.737～738
3，吕仲虹.成人大脑半球高分级胶质瘤的放疗.中华放射肿瘤学杂志,1994,3(3):157
4，Walker MD,Strike TA,Sheline GE.An analysis of dose-effect relationship in the radiotherapy of malignant gliomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1979,5(10):1725
5，Hochberg FH,Pruitt A.Assumption in the radiotherapy of glioblstoma.Neurol,1980,30(9):907
6，Sheline GE.Radiotherapy for high grade gliomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1990,18(4):793
, http://www.100md.com
7，申文江,徐国镇,主编.现代放射治疗学进展.北京:北京医科大学中国协和医科大学出版社,1998.44～52
8，Nelson DF,Curran WJ,Scott C,et al.Hyperfractionated radiation therapy and bis-chlorethyl nitrosourea in the treatment of malignant glioma-possible advantage observed at 72.0Gy in 1.2Gy bid fractions:report of the radiation therapy oncology group protocol 8302.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,25(2):193
9，Gutin PH,Prados MD,Phillips TL,et al.External irradiation followed by an interstitial high activity iodine-125 implant “boost" in the initial treatment of malignant gliomas:NCOG study 6G-82-2.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21(3):601
, http://www.100md.com
10，Shrieve DC,Alexander E,Black PM,et al.Treatment of patients with primary glioblastoma multiforme with standard postoperative radiotherapy and radiosurgical boost:prognostic factors and long-term outcome.J Neurosurg，1999,90(1):72
11，Loeffler JS,Alexander E,Horchberg FH,et al.Clinical patterns of failure following stereotactic interstitial irradiation for malignant gliomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1990,19(6):1455
(收稿日期：2000-07-28), http://www.100md.com
单位：(中山医科大学肿瘤防治中心神经外科 510060)
关键词：
广东医学001003
胶质瘤约占原发性中枢神经系统肿瘤的43%～50%[1，2]，以星形细胞瘤最多见，手术切除是首选的治疗方法。由于胶质瘤常呈浸润性生长，大多与正常脑组织无明显的分界，手术难以做到真正的彻底切除。因此，施行以手术为主，术后辅助放疗、化疗的综合治疗方案显得尤为重要。Ⅰ，Ⅱ级星形细胞瘤患者术后给予放疗，5 a生存率从19%提高到46%；Ⅲ，Ⅳ级星形细胞瘤患者单纯手术治疗后几乎无一例存活超过2 a[2]，而术后辅助放疗，其3 a生存率为35%，5 a生存率达27%[3]。此外，对于某些位于手术难以切除部位的肿瘤，或因全身状况不允许手术的患者，放疗更具有独特的优越性。
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1 常规放射治疗
早至19世纪40年代，脑肿瘤放射治疗使用的是250 kV的中电压，肿瘤量仅为30 Gy，疗效甚差。随着高电压放疗设备的出现，使脑肿瘤接受高剂量的照射成为可能，但由于治疗比低，疗效仍不理想。至50～60年代，研究者们已能预计正常脑组织的耐受量为60 Gy左右 。1979年Walker等的研究首次显示，高级别的胶质瘤患者术后辅助放疗50～60 Gy，其预后有明显改观，并且存在明显的剂量-效应关系[4]。
1.1 方法 目前，胶质瘤的放疗常规在术后2周左右实施。放疗方案为，每天照射1次，每次1.8～2 Gy，每周5 d，总量50～60 Gy。对低度恶性的Ⅰ，Ⅱ级星形细胞瘤患者，放射野的选择宜选用肿瘤所在部位的局部两侧平行对穿野或夹角照射，使用楔形滤过板使肿瘤剂量分布均匀。射野面积参考CT或MRI等影像学检查及术中所见，应包括肿瘤瘤床边缘外2～3 cm的脑组织，肿瘤剂量以50～55 Gy/6～6.5周为宜。对高度恶性的Ⅲ，Ⅳ级星形细胞瘤患者，目前关于靶区的体积仍有争议[2，5，6]。不少学者认为，高级别的胶质瘤具有浸润性生长的生物学特性，病灶表浅的可侵犯大脑皮层，并与硬脑膜相粘连，病灶深者常穿过室管膜进入脑室中，瘤细胞可随着脑脊液播散，术后很快复发，且胶质母细胞瘤有可能多中心发生，因此主张先全脑照射35～40 Gy，再局部瘤床追加15～20 Gy，总量达50～60 Gy，如脑脊液检查瘤细胞阳性，行全脊髓照射30 Gy[2]。但亦有对全脑照射持反对意见者。Hochberg等[5]的研究显示，即使多形性胶质母细胞瘤患者全脑照射后，90%的复发仍在原发肿瘤边缘2 cm范围内。Sheline[6]认为恶性胶质瘤采用局部照射的疗效与全脑照射的疗效不相上下，肿瘤通常在原发部位局部复发，而全脑照射并未能改善预后。因此，目前越来越多的学者更倾向于行扩大的局部照射，即靶区体积超过CT病变范围3～4 cm，超过MRI病变范围2 cm，以减少正常脑组织的放射性损伤，改善生存质量。以往的观点认为I级星形细胞瘤为良性肿瘤，所以术后不需放疗，Ⅱ级星形细胞瘤根据肿瘤部位及手术切除程度，决定是否行术后放疗。晚近的研究发现，Ⅰ，Ⅱ级星形细胞瘤手术前的PET检查有近40%的病例发现有“恶性病灶"，其中部分会最终转变为恶性的胶母细胞瘤，即所谓继发性胶母细胞瘤。因此，即使是Ⅰ 级星形细胞瘤，如果PET 检查发现有“恶性病灶"者和(或)手术切除不彻底者，术后也应常规放疗。
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1.2 疗效
1.2.1 国内外报道的恶性胶质瘤术后放疗疗效 见表1。
表1 恶性胶质瘤术后放疗的疗效 研究者
年份
例数
诊断(例)
平均生存
时间(月)
生存率(%)
Ⅲ级
Ⅳ级
1a
, http://www.100md.com
2a
3a
5a
Walker
1980
92
11
81
11.9
50.0
15.2
Green
1983
, http://www.100md.com
124
12
113
11.6
48.5
15.6
Nelson
1983
100
18
82
12.6
Deutsch
, http://www.100md.com
1989
140
9.9
39.4
10.0
6.2
吕仲虹
1994
149
101
45.5
41.2
30.4
, 百拇医药
48
41.7
18.8
14.3
1.2.2 本中心神经胶质瘤术后放疗疗效 自1980～1995年收治神经胶质瘤患者共164例，所有患者于术后2周至1个月内行放射治疗，星形细胞瘤Ⅰ～Ⅲ级均行局部外照射，部分IV级及侵犯脑室系统的室管膜细胞瘤行全脑及缩野照射。疗效见表2。下表所示，本中心胶质瘤术后放射治疗的疗效与国内外多数报道相近。此外，我们的研究结果表明，胶质瘤术后放疗的疗效与患者的年龄、手术切除程度、病理类型等因素相关。年轻、手术完全切除肿瘤、病理分级低的患者预后为佳。表2 中山医科大学肿瘤防治中心神经胶质瘤术后放疗疗效 病理类型
例数
生存率(%)
, 百拇医药
1 a
2 a
3 a
4 a
5 a
星形细胞瘤Ⅰ级
10
100
100
100
100
100
星形细胞瘤Ⅱ级
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69
89.22
87.54
87.54
81.83
79.78
间变性星形细胞瘤(Ⅲ级)
28
56.21
51.10
45.99
45.99
45.99
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多形性胶质母细胞瘤(Ⅳ级)
19
47.59
30.29
30.29
20.19
20.19
室管膜细胞瘤
24
82.14
82.14
82.14
82.14
, 百拇医药
75.30
少突胶质细胞瘤
12
76.49
76.49
76.49
76.49
76.49
2 研究进展
一般认为胶质瘤是一种放射抗拒的肿瘤，尽管术后辅以放疗较单纯手术已明显延长了患者的生存期，但其治愈仍很困难，且常规放疗仍存在一定的缺点：①局控率不高；②放射后遗症明显。常规分割，总剂量达60 Gy以上，放射性脑损伤发生率为3%～25%[7]。为了提高肿瘤局部放疗剂量，同时降低正常脑组织受量，近年来研究者们在临床上对超分割放疗、组织间放疗、立体定向放射治疗等方法进行了一系列的尝试，现介绍如下。
, 百拇医药
2.1 超分割放疗 常规超分割放疗是指使用小于常规的分割剂量，每天照射两次或两次以上，而总的治疗时间不变。由于每分次剂量减少，在不增加晚发反应组织损伤的基础上使肿瘤剂量提高，因而有可能提高局控率。1983～1987年美国肿瘤放射治疗协作组进行了一项前瞻性、随机、多中心、剂量研究的Ⅰ/Ⅱ期临床试验以评价幕上恶性胶质瘤的超分割放疗疗效及其毒性反应，所有患者同时给予BCNU化疗。分割剂量为1.2 Gy/次，2次/d，各组总量分别给予64.8，72，76.8和81.6 Gy，结果发现各组均无明显毒性，总量为72 Gy的患者中位生存时间最长，为14个月[8]。
2.2 立体定向近距离放疗(SBT) 立体定向近距离放疗系采用CT导向立体定向手术将可移除的一个或多个放射源植入选定的肿瘤靶点内，使肿瘤局部获得杀伤肿瘤细胞必需的高放射量。在SBT实施过程中，可通过调整放射源的位置形成特定的射线剂量分布形状，达到对肿瘤的适形照射。由于近距离照射的反平方定律，限制了周围正常组织的受量，故瘤周正常组织损伤小。在北美，125I是最常用于植入的放射源，国内以192Ir较为常用。近年来，SBT作为神经胶质瘤初始治疗的一部分，在外照射后采用SBT作为增量照射的手段，将瘤床的剂量提高到110 Gy以上，提高了局控率，延长了患者的生存时间，取得了肯定的疗效。Gutin等[9]建议高活度125I源后装加量治疗仅限于多形性胶质母细胞瘤患者及所有复发性恶性胶质瘤患者。而低活度的125I源，则对于分化好、生长缓慢的低分级胶质瘤(Ⅰ级、Ⅱ级)较好，通过低剂量率的持续性照射，以破坏核素植入后进入生长周期的肿瘤细胞。
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2.3 立体定向放射治疗 (SRS) SRS并不是外科手术，而是一种特殊的局部放射治疗，该治疗方法是指应用附属于放射治疗设备的立体定向系统，在精确定位区的单次大剂量照射治疗肿瘤。目前用于放射外科治疗的装置有：γ-刀、X-刀及质子刀。在胶质瘤治疗方面，放射外科可作为常规放疗后的局部加量治疗[10]。由于放射外科杀死的肿瘤细胞仍然在脑内，加上周围可能发生脑水肿，所以，当肿瘤太大时(直径>3 cm)往往会在治疗后出现症状加重，有时甚至需手术清除坏死组织。所以临床上必须严格掌握其适应证。
Loeffler等[11]于1988～1991年用SRS治疗了37例恶性胶质瘤患者，23例多形性胶质母细胞瘤，14例间变性星形细胞瘤，20例手术切除肿瘤，17例仅做活检。所有患者均于手术后接受外照射59.4 Gy/33次，对任何残留的病灶在传统放疗后2～4周给予SRS治疗，剂量从10～25 Gy不等。中位随访时间19个月，仅有9例患者死亡，其中6例与肿瘤复发有关，均为胶质母细胞瘤患者，2例死于并发症。提示SRS能增加肿瘤的局控率。
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考虑到SRS单次大剂量照射后放射性脑坏死发生率高，且并不能杀灭肿瘤中所有乏氧细胞，近年来学者们提出分次立体定向放射治疗，即使用中等量的分次，每次4～5 Gy，5～6次左右，总量20～30 Gy。对于脑干、视神经等重要功能区的病变，儿童和青少年患者宜积极采用分次立体定向放疗。
其他的放疗方法，如适形调强放疗、硼中子捕获疗法、新的放射增敏及放射防护的手段正在进一步探索中。新兴的转基因放射增敏的研究也取得了一定的进展，期望通过目的基因的表达(如p53)或抑制其表达(如DNA-PK ) 来增加胶质瘤细胞对放射线的敏感性。相信随着放射物理学技术及设备的发展，对胶质瘤放射生物学效应的进一步认识和胶质瘤分子生物学的深入研究，放射治疗在恶性胶质瘤综合治疗中的作用将进一步提高。
参考文献
1，Perez CA,Brady LW.Principles and practice of radiation oncology.Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers,1998.800～810
, http://www.100md.com
2，谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，主编.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.737～738
3，吕仲虹.成人大脑半球高分级胶质瘤的放疗.中华放射肿瘤学杂志,1994,3(3):157
4，Walker MD,Strike TA,Sheline GE.An analysis of dose-effect relationship in the radiotherapy of malignant gliomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1979,5(10):1725
5，Hochberg FH,Pruitt A.Assumption in the radiotherapy of glioblstoma.Neurol,1980,30(9):907
6，Sheline GE.Radiotherapy for high grade gliomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1990,18(4):793
, http://www.100md.com
7，申文江,徐国镇,主编.现代放射治疗学进展.北京:北京医科大学中国协和医科大学出版社,1998.44～52
8，Nelson DF,Curran WJ,Scott C,et al.Hyperfractionated radiation therapy and bis-chlorethyl nitrosourea in the treatment of malignant glioma-possible advantage observed at 72.0Gy in 1.2Gy bid fractions:report of the radiation therapy oncology group protocol 8302.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,25(2):193
9，Gutin PH,Prados MD,Phillips TL,et al.External irradiation followed by an interstitial high activity iodine-125 implant “boost" in the initial treatment of malignant gliomas:NCOG study 6G-82-2.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21(3):601
, http://www.100md.com
10，Shrieve DC,Alexander E,Black PM,et al.Treatment of patients with primary glioblastoma multiforme with standard postoperative radiotherapy and radiosurgical boost:prognostic factors and long-term outcome.J Neurosurg，1999,90(1):72
11，Loeffler JS,Alexander E,Horchberg FH,et al.Clinical patterns of failure following stereotactic interstitial irradiation for malignant gliomas.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1990,19(6):1455
(收稿日期：2000-07-28), http://www.100md.com