重症小脑梗死的外科治疗
作者：罗坚 朱钦龙 李锋 李伯和 刘文星
单位：罗坚 朱钦龙 李锋(广东省深圳市横岗镇人民医院神经外科 518115)；李伯和 刘文星(江西省宜春地区人民医院神经外科 336000)
关键词：小脑梗死；诊断；外科治疗
广东医学001031
【摘要】目的 探讨重症小脑梗死外科手术治疗的方法及适应证。方法 对23例重症小脑梗死患者进行外科手术治疗，单纯脑室引流术2例，单纯后颅窝减压术4例，后颅窝减压加脑室引流术17例。结果 成活19例，死亡4例，病死率17%。结论 重症小脑梗死造成占位性改变患者是手术减压治疗的最佳适应证。
在小脑血管意外中梗死的发病率明显高于出血，小脑梗死所表现的症状有时不典型，可能被类似前庭病变、腔隙综合征，或其他脑叶及脑干的梗死症状掩盖。重症小脑梗死患者随着小脑水肿压迫脑干及阻塞性脑积水出现，在晚期患者病死率高，造成诊断和治疗困难[1]。CT和MRI的普及应用，对小脑梗死的早期诊断和临床监测及指导治疗发挥了重要作用。近年我们对小脑梗死造成占位性改变的重症患者进行手术治疗并取得满意的效果，现介绍如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男17例，女6例；年龄46～68岁，平均年龄62岁。既往有高血压病史15例，有糖尿病史6例。
1.2 临床表现 发病初期多数患者有头痛、呕吐，本组有17例以头痛、呕吐为主诉入院。其他症状为眩晕、恶心、站立及行走不稳、构音障碍。意识开始时清醒或嗜睡，逐渐出现意识恶化至昏迷。本组入院时即昏迷者5例，在4 d内逐渐昏迷15例。其他体征有：小脑共济运动失调，前庭综合征(眼球震颤)，脑干及枕叶梗死征，如面瘫、偏瘫、吞咽困难及偏盲等。
1.3 影像学资料 本组患者均行CT检查，虽然CT对后颅窝显示欠清晰，但对重症小脑梗死基本都能做出诊断。重症患者的CT特征有：第四脑室移位、变形或消失，阻塞性脑积水，基底池部分或完全消失。直接征像有显示小脑较大面积低密度区。本组CT发现小脑梗死灶直径为2～5cm，一侧半球梗死13例，双侧半球或一侧半球加蚓部7例，半球及枕叶3例。行MRI 3例，小脑梗死早期MRI更能准确诊断并能发现是否合并脑干梗死，梗死灶T2加权像表现为高信号。本组MRI有1例发现原发性脑干梗死，患者昏迷较深。
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1.4 手术方法 单纯脑室引流术2例，单纯后颅窝减压术4例，后颅窝减压加侧脑室引流术12例，后颅窝减压坏死小脑组织切除加侧脑室引流术4例，后颅窝减压小脑扁桃体切除术1例。
2 结果
成活19例，功能恢复良好生活自理12例，轻度致残4例，重残3例，死亡4例，病死率17%。
3 讨论
小脑的血液供应来自椎基底动脉发出的3对动脉：①小脑上动脉(SCA)，②小脑前下动脉(AICA)，③小脑后下动脉(PICA)。根据不同动脉梗死造成的病理改变，患者可出现各种类型的表现。临床上按病情进展不同将小脑梗死分为3型：①良性小脑梗死：通常为PICA或SCA的正中支供应区梗死，该型在小脑梗死中最为常见，约占整个小脑梗死1/2以上，应用CT特别是MRI才能确诊，临床上可不出现任何症状或仅表现轻微症状，此型一般预后良好。②假肿瘤型小脑梗死：该型可由SCA供应区单独受累引起，更多是有几支小脑动脉特别包括PICA供应区共同梗死引起。CT显示有小脑低密度区，直径大于2cm，第四脑室及导水管移位或第四脑室受压不显影，第三脑室及侧脑室扩大。③昏迷型小脑梗死：患者通常在发病后短时间内昏迷，可并发脑干梗死。小脑梗死面积大，临床症状进行性恶化，常伴发小脑扁桃体疝，预后不良。此型病例一般由多支小脑供应动脉梗死引起。
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治疗上对不同类型的小脑梗死应采取不同的方法。我们认为重症小脑梗死患者CT有以下特征：第四脑室移位，阻塞性脑积水，基底池部分或完全消失。只要有以上特征之一者，均可视为产生占位性改变的重症小脑梗死，需严密观察患者意识状态及神经征变化，积极做好手术准备。良性小脑梗死患者意识清醒，无神经功能障碍或有轻度神经征，CT显示后颅窝无占位性改变，应采取内科药物治疗，同时做CT及MRI动态监测。假肿瘤型小脑梗死在发病初期患者意识清醒，但CT或MRI已表现出小脑占位性改变的特征，随后患者意识将逐渐恶化。我们体会，对此类型小脑梗死在出现继发性意识障碍初期应积极采取手术治疗，我们主张采用脑室引流加后颅窝减压的手术方法。先做脑室引流，再行后颅窝正中切口开颅，充分扩大骨窗，剪开小脑硬膜，不需清除小脑组织。因为该型小脑梗死面积不大，充分扩大骨窗减压已足够。避免切除小脑组织造成延长手术时间，止血不彻底等后遗问题。不主张单纯脑室引流手术，因为可能诱发小脑幕切迹上疝的出现[2]。决定昏迷型小脑梗死患者预后的最重要因素为是否合并脑干原发性梗死，因CT难以对脑干梗死做出早期诊断，所以在发病早期进行MRI明确是否合并脑干梗死对决定其手术适应证是十分必要的。对不合并脑干原发性梗死的昏迷型小脑梗死我们主张尽早行手术治疗，手术方法采用脑室引流加后颅窝开颅减压，同时清除坏死小脑组织。由于此型小脑梗死的面积大，小脑水肿及肿胀严重，单纯开颅减压不能完全解除对脑干的压迫及疏通脑积水。对高龄患者及有明显严重原发性脑干梗死患者，我们认为不是手术的适应证。
参考文献
1，许尚臣，李洪勤，节译.占位性小脑梗塞：临床过程和预后.国外医学神经病学神经外科学分册，1995，22(1)：55
2，吴云志，袁长庆，汪海波，等.小脑梗死手术治疗.中国神经精神疾病杂志，1998，24(5)：5
(收稿日期：2000-03-20), 百拇医药
单位：罗坚 朱钦龙 李锋(广东省深圳市横岗镇人民医院神经外科 518115)；李伯和 刘文星(江西省宜春地区人民医院神经外科 336000)
关键词：小脑梗死；诊断；外科治疗
广东医学001031
【摘要】目的 探讨重症小脑梗死外科手术治疗的方法及适应证。方法 对23例重症小脑梗死患者进行外科手术治疗，单纯脑室引流术2例，单纯后颅窝减压术4例，后颅窝减压加脑室引流术17例。结果 成活19例，死亡4例，病死率17%。结论 重症小脑梗死造成占位性改变患者是手术减压治疗的最佳适应证。
在小脑血管意外中梗死的发病率明显高于出血，小脑梗死所表现的症状有时不典型，可能被类似前庭病变、腔隙综合征，或其他脑叶及脑干的梗死症状掩盖。重症小脑梗死患者随着小脑水肿压迫脑干及阻塞性脑积水出现，在晚期患者病死率高，造成诊断和治疗困难[1]。CT和MRI的普及应用，对小脑梗死的早期诊断和临床监测及指导治疗发挥了重要作用。近年我们对小脑梗死造成占位性改变的重症患者进行手术治疗并取得满意的效果，现介绍如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男17例，女6例；年龄46～68岁，平均年龄62岁。既往有高血压病史15例，有糖尿病史6例。
1.2 临床表现 发病初期多数患者有头痛、呕吐，本组有17例以头痛、呕吐为主诉入院。其他症状为眩晕、恶心、站立及行走不稳、构音障碍。意识开始时清醒或嗜睡，逐渐出现意识恶化至昏迷。本组入院时即昏迷者5例，在4 d内逐渐昏迷15例。其他体征有：小脑共济运动失调，前庭综合征(眼球震颤)，脑干及枕叶梗死征，如面瘫、偏瘫、吞咽困难及偏盲等。
1.3 影像学资料 本组患者均行CT检查，虽然CT对后颅窝显示欠清晰，但对重症小脑梗死基本都能做出诊断。重症患者的CT特征有：第四脑室移位、变形或消失，阻塞性脑积水，基底池部分或完全消失。直接征像有显示小脑较大面积低密度区。本组CT发现小脑梗死灶直径为2～5cm，一侧半球梗死13例，双侧半球或一侧半球加蚓部7例，半球及枕叶3例。行MRI 3例，小脑梗死早期MRI更能准确诊断并能发现是否合并脑干梗死，梗死灶T2加权像表现为高信号。本组MRI有1例发现原发性脑干梗死，患者昏迷较深。
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1.4 手术方法 单纯脑室引流术2例，单纯后颅窝减压术4例，后颅窝减压加侧脑室引流术12例，后颅窝减压坏死小脑组织切除加侧脑室引流术4例，后颅窝减压小脑扁桃体切除术1例。
2 结果
成活19例，功能恢复良好生活自理12例，轻度致残4例，重残3例，死亡4例，病死率17%。
3 讨论
小脑的血液供应来自椎基底动脉发出的3对动脉：①小脑上动脉(SCA)，②小脑前下动脉(AICA)，③小脑后下动脉(PICA)。根据不同动脉梗死造成的病理改变，患者可出现各种类型的表现。临床上按病情进展不同将小脑梗死分为3型：①良性小脑梗死：通常为PICA或SCA的正中支供应区梗死，该型在小脑梗死中最为常见，约占整个小脑梗死1/2以上，应用CT特别是MRI才能确诊，临床上可不出现任何症状或仅表现轻微症状，此型一般预后良好。②假肿瘤型小脑梗死：该型可由SCA供应区单独受累引起，更多是有几支小脑动脉特别包括PICA供应区共同梗死引起。CT显示有小脑低密度区，直径大于2cm，第四脑室及导水管移位或第四脑室受压不显影，第三脑室及侧脑室扩大。③昏迷型小脑梗死：患者通常在发病后短时间内昏迷，可并发脑干梗死。小脑梗死面积大，临床症状进行性恶化，常伴发小脑扁桃体疝，预后不良。此型病例一般由多支小脑供应动脉梗死引起。
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治疗上对不同类型的小脑梗死应采取不同的方法。我们认为重症小脑梗死患者CT有以下特征：第四脑室移位，阻塞性脑积水，基底池部分或完全消失。只要有以上特征之一者，均可视为产生占位性改变的重症小脑梗死，需严密观察患者意识状态及神经征变化，积极做好手术准备。良性小脑梗死患者意识清醒，无神经功能障碍或有轻度神经征，CT显示后颅窝无占位性改变，应采取内科药物治疗，同时做CT及MRI动态监测。假肿瘤型小脑梗死在发病初期患者意识清醒，但CT或MRI已表现出小脑占位性改变的特征，随后患者意识将逐渐恶化。我们体会，对此类型小脑梗死在出现继发性意识障碍初期应积极采取手术治疗，我们主张采用脑室引流加后颅窝减压的手术方法。先做脑室引流，再行后颅窝正中切口开颅，充分扩大骨窗，剪开小脑硬膜，不需清除小脑组织。因为该型小脑梗死面积不大，充分扩大骨窗减压已足够。避免切除小脑组织造成延长手术时间，止血不彻底等后遗问题。不主张单纯脑室引流手术，因为可能诱发小脑幕切迹上疝的出现[2]。决定昏迷型小脑梗死患者预后的最重要因素为是否合并脑干原发性梗死，因CT难以对脑干梗死做出早期诊断，所以在发病早期进行MRI明确是否合并脑干梗死对决定其手术适应证是十分必要的。对不合并脑干原发性梗死的昏迷型小脑梗死我们主张尽早行手术治疗，手术方法采用脑室引流加后颅窝开颅减压，同时清除坏死小脑组织。由于此型小脑梗死的面积大，小脑水肿及肿胀严重，单纯开颅减压不能完全解除对脑干的压迫及疏通脑积水。对高龄患者及有明显严重原发性脑干梗死患者，我们认为不是手术的适应证。
参考文献
1，许尚臣，李洪勤，节译.占位性小脑梗塞：临床过程和预后.国外医学神经病学神经外科学分册，1995，22(1)：55
2，吴云志，袁长庆，汪海波，等.小脑梗死手术治疗.中国神经精神疾病杂志，1998，24(5)：5
(收稿日期：2000-03-20), 百拇医药