腰椎管狭窄症的手术治疗探讨
作者：张松生 陈斌 林永新
单位：(暨南大学医学院第一附属医院骨科 510630)
关键词：腰椎管；狭窄症；外科手术
广东医学001016
【摘要】目的 探讨有关腰椎管狭窄症的手术适应证和术式的选择问题。方法 将130例腰椎管狭窄症分为马尾型、神经根型和混合型。采用选择性椎管减压手术治疗，对合并脊椎滑脱稳定性差的病例减压后加用短节段椎弓根器械固定和椎间或横突间植骨融合术。结果 95例获得随访，平均随访时间4 a 1个月，优良率92.6%。结论 腰椎管狭窄症以退变性狭窄最为常见，手术应以临床症状为主，结合影像学和术中所见三者结合确定手术范围和选择术式，这对改善疗效有重要意义。
腰椎管狭窄症是由先天性或后天原因造成的腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性结构产生狭窄而引起的马尾或神经根受压的临床综合征。作者从1993年1月至1999年10月，对非手术治疗无效,神经受损症状重的130例患者，根据临床上出现的症状和体征，结合相对应的影像学改变和手术探查结果。采用选择性椎管减压术，对合并脊椎滑脱稳定性差的病例减压后增加椎体间内固定和植骨融合术治疗，获得满意的疗效。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组130例，男72例，女58例；年龄32～67岁，平均48岁。病程6个月至25 a，平均4.5 a。
1.2 临床表现 ①腰痛伴间歇性跛行130例，1次行走距离30～500 m不等。②下肢、臀部和鞍区麻木，胀热感或针刺样等感觉异常52例。③有持续性坐骨神经痛者54例。④下肢有皮区感觉减弱85例。⑤伴有膀胱直肠功能障碍者22例。⑥直腿抬高试验60°以下阳性者42例。⑦症状和体征在单侧下肢77例，双侧53例。
1.3 影像学检查 本组病例综合腰椎X线摄片、CT、MRI或脊髓造影检查，提示130例均有程度不等的腰椎椎体及关节突退变征象。中央椎管矢径8～12 mm，椎板增厚6～12 mm，侧隐窝矢径1～4 mm，黄韧带增厚4～9 mm。椎间盘突出或膨出82例，合并腰椎滑脱23例(L4-5 12例，L5～S1 11例)。滑脱程度：Ⅰ度16例，Ⅱ度7例。单节段狭窄73例，双节段狭窄48例，3个节段狭窄9例(L4-5 84例，L5～S1 72例，L3-4 9例)。
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1.4 手术治疗 术前根据神经受损的不同临床表现和影像学观察，将腰椎管狭窄分成3种类型：①马尾型：有马尾神经受压的多根性损害者23例；②神经根型：无马尾神经受压的单根性损害者45例；③混合型：马尾加神经根型，多根性损害者62例。
手术方法：采用硬膜外麻醉，弯腰，侧卧或俯卧位。取后正中切口。基本术式为椎板间开窗减压术，减压范围是引起临床症状相关的1～3节段行椎板开窗。马尾型行广泛椎板切除或双侧椎板扩大开窗术，神经根型行单侧或双侧神经根管减压术，混合型行单侧或双侧椎板和神经根管同时减压术。椎板开窗切除范围上至黄韧带在上位椎板的附着处，下至黄韧带下界、内侧达中线，外侧到关节突内1/3，常规切除黄韧带，尤其注意去除侧隐窝内增生黄韧带，必要时咬除侧隐窝后壁上关节突内侧面增生之骨质，探查椎管前壁，切除突出或膨出之椎间盘和椎后骨赘，此时侧隐窝已充分扩大，硬膜囊及神经根显露清楚，如神经根仍有受压，可行椎间孔扩大术，顺神经根管方向将下位椎弓即峡部的内1/2咬除、直至神经根有5～8 mm活动范围，如行双侧开窗，一般保留棘突和棘上棘间韧带，但需注意清除中央结合部的黄韧带。本组病例做到这一步，神经根均已获充分减压。
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对有退变性滑椎不稳定者，本组23例减压后采用Steffee，RF，C-D 3种短节段椎弓根钉系统作复位固定，同时行横突间植骨融合术10例，圆椎状自体髂骨块椎间植骨融合术13例。
1.5 临床疗效评定标准 参照Nahal分级标准。优：间歇跛行，腰腿病症状完全消失，恢复原工作。良：术后症状消失，但劳累后有轻度腰腿痛，不影响原工作。可：术后仍有腰腿痛，下肢肌力和膀胱、肛门括约肌功能仍未恢复正常，但较术前减轻。差：术后症状未能解除，不能胜任原工作，仍需进一步治疗。
2 结果
95例获得随访，随访时间1～6a，平均4a 1个月。结果优58例(61.0%)，良30例(31.6%)，可4例(4.2%)，差3例(3.2%)，总优良率为92.6%。影像学评定：95例术后均作了X线摄片检查，结果未发现腰椎不稳征象，狭窄节段椎管扩容满意。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 椎板间开窗减压手术设计的原理 从腰椎管狭窄的病理过程证明，椎管狭窄节段始于椎间盘的退变，导致椎间隙变窄，椎间关节失稳产生一系列病理改变，椎间隙椎体前后缘骨质增生，后部小关节失稳错位出现异常活动导致小关节突尤其是上关节突的增生和内聚，椎弓下沉，黄韧带皱褶，椎板向后重叠等。以上这些病理综合的改变造成腰椎椎管狭窄。经过对腰骶神经通道的进一步研究，结合大量的影像学和临床手术观察表明[1]，腰椎管狭窄并非上下均匀一致，狭窄病变节段分布总是在“盘黄”间隙水平，即椎间盘～黄韧带和椎间关节囊水平，所以腰椎管狭窄多呈节段性分布，其对神经成分的压迫往往也仅发生于椎间隙平面，故从椎板间开窗就能直接切除所有致窄的病理因素，达到彻底减压的效果。
3.2 手术适应证问题 目前腰椎管狭窄症的治疗仍以手术减压为主，我们强调手术适应证有以下两点：①临床必须有马尾神经受损或神经根受压的症状，在影像学上能找到相应节段椎管狭窄表现者。②年龄不能过大，术后能配合作功能练习者。本组有1例66岁的患者，术前有骨质疏松并椎体压缩骨折，术后一直腰痛，无法配合功能锻炼，症状无改善。另1例62岁患者病史16 a，左小腿及足部已完全麻木，肌肉萎缩，术后功能无改善。以上提示对于高龄，合并骨质疏松症患者，手术适应证必须从严掌握。对于年龄在50岁以上，尤其是女性有骨质疏松倾向的患者，手术前后最好辅以预防骨质疏松的药物治疗，有利于提高远期疗效。对于神经症状较严重的患者，应及时掌握手术时机，保守治疗过长不利于神经功能的恢复。
, 百拇医药
3.3 椎板切除与远期疗效的关系 广泛椎板切除减压术以往已应用多年，它的术后优良率国外文献多在85%以下，国内为89%[2]。其优点在于不遗漏某些尚未完全肯定的狭窄部位。但生物力学研究[3]表明，后部切除手术可对腰椎稳定性产生一系列明显影响。Lawson等报道[4]，过多切除椎板可有大量瘢痕组织填充椎板切除后的间隙，并称它为“椎板切除膜”，这些组织常嵌压硬膜及神经根，引起术后腰腿痛。本组采用椎板间开窗，能较大限度保留骨组织，硬膜裸露少，无充足的空间形成“椎板切除膜”。本组95例随访者优良率达92.6%，术后复查椎管减压彻底，腰椎稳定，远期并发症明显减少。
3.4 内固定加植骨手术的优点 退变性腰椎滑脱引起局限性节段性椎管狭窄症临床并不少见，减压后是否进行复位固定加植骨融合术有一定的困难。有的学者认为由于病程日久，脊椎骨间的间盘组织及周围韧带结构和神经通道已适应了滑脱状态，所以不强调复位固定，作原位椎间植骨融合即可[5]。我们认为，对有神经症状的滑椎只有复位，才能使椎管容积恢复正常。用短节段的椎弓根复位固定器进行复位固定，可使滑脱椎体的三柱结构获得重建，解除椎管及椎间孔的狭窄，使神经功能得到较好的恢复。通过椎间或横突间植骨融合可克服椎体向前下方滑移的剪力，恢复腰骶部生物力学的功能。本组23例经内固定加植骨的手术患者，术后随访，均获得极好的疗效。掌握好这一系统的操作技术，手术的副损伤是完全可以避免的。
, 百拇医药
参考文献
1，王 沛,郭世绂.腰骶神经通道和腰骶神经根病的发病学.中华骨科杂志，1996，16:796
2，李 迈,党耕町,蔡钦林，等.腰椎管狭窄症的外科治疗.中华骨科杂志，1993，13:325
3，Dai LY,Xu YK.Lunbar spinal stenosis:a review of biomechanical studies.Chin Medsei J，1998,13:56
4，Lawson Kj,Malychy JL,Berry JL,et al.Lamina repair and replacement to control lamictomy membrane formation dogs.Spine,1991,16:222
5，赵定麟，主编.脊柱外科学.上海：科学技术文献出版社，1996.579
(收稿日期：2000-06-23), 百拇医药
单位：(暨南大学医学院第一附属医院骨科 510630)
关键词：腰椎管；狭窄症；外科手术
广东医学001016
【摘要】目的 探讨有关腰椎管狭窄症的手术适应证和术式的选择问题。方法 将130例腰椎管狭窄症分为马尾型、神经根型和混合型。采用选择性椎管减压手术治疗，对合并脊椎滑脱稳定性差的病例减压后加用短节段椎弓根器械固定和椎间或横突间植骨融合术。结果 95例获得随访，平均随访时间4 a 1个月，优良率92.6%。结论 腰椎管狭窄症以退变性狭窄最为常见，手术应以临床症状为主，结合影像学和术中所见三者结合确定手术范围和选择术式，这对改善疗效有重要意义。
腰椎管狭窄症是由先天性或后天原因造成的腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性结构产生狭窄而引起的马尾或神经根受压的临床综合征。作者从1993年1月至1999年10月，对非手术治疗无效,神经受损症状重的130例患者，根据临床上出现的症状和体征，结合相对应的影像学改变和手术探查结果。采用选择性椎管减压术，对合并脊椎滑脱稳定性差的病例减压后增加椎体间内固定和植骨融合术治疗，获得满意的疗效。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组130例，男72例，女58例；年龄32～67岁，平均48岁。病程6个月至25 a，平均4.5 a。
1.2 临床表现 ①腰痛伴间歇性跛行130例，1次行走距离30～500 m不等。②下肢、臀部和鞍区麻木，胀热感或针刺样等感觉异常52例。③有持续性坐骨神经痛者54例。④下肢有皮区感觉减弱85例。⑤伴有膀胱直肠功能障碍者22例。⑥直腿抬高试验60°以下阳性者42例。⑦症状和体征在单侧下肢77例，双侧53例。
1.3 影像学检查 本组病例综合腰椎X线摄片、CT、MRI或脊髓造影检查，提示130例均有程度不等的腰椎椎体及关节突退变征象。中央椎管矢径8～12 mm，椎板增厚6～12 mm，侧隐窝矢径1～4 mm，黄韧带增厚4～9 mm。椎间盘突出或膨出82例，合并腰椎滑脱23例(L4-5 12例，L5～S1 11例)。滑脱程度：Ⅰ度16例，Ⅱ度7例。单节段狭窄73例，双节段狭窄48例，3个节段狭窄9例(L4-5 84例，L5～S1 72例，L3-4 9例)。
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1.4 手术治疗 术前根据神经受损的不同临床表现和影像学观察，将腰椎管狭窄分成3种类型：①马尾型：有马尾神经受压的多根性损害者23例；②神经根型：无马尾神经受压的单根性损害者45例；③混合型：马尾加神经根型，多根性损害者62例。
手术方法：采用硬膜外麻醉，弯腰，侧卧或俯卧位。取后正中切口。基本术式为椎板间开窗减压术，减压范围是引起临床症状相关的1～3节段行椎板开窗。马尾型行广泛椎板切除或双侧椎板扩大开窗术，神经根型行单侧或双侧神经根管减压术，混合型行单侧或双侧椎板和神经根管同时减压术。椎板开窗切除范围上至黄韧带在上位椎板的附着处，下至黄韧带下界、内侧达中线，外侧到关节突内1/3，常规切除黄韧带，尤其注意去除侧隐窝内增生黄韧带，必要时咬除侧隐窝后壁上关节突内侧面增生之骨质，探查椎管前壁，切除突出或膨出之椎间盘和椎后骨赘，此时侧隐窝已充分扩大，硬膜囊及神经根显露清楚，如神经根仍有受压，可行椎间孔扩大术，顺神经根管方向将下位椎弓即峡部的内1/2咬除、直至神经根有5～8 mm活动范围，如行双侧开窗，一般保留棘突和棘上棘间韧带，但需注意清除中央结合部的黄韧带。本组病例做到这一步，神经根均已获充分减压。
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对有退变性滑椎不稳定者，本组23例减压后采用Steffee，RF，C-D 3种短节段椎弓根钉系统作复位固定，同时行横突间植骨融合术10例，圆椎状自体髂骨块椎间植骨融合术13例。
1.5 临床疗效评定标准 参照Nahal分级标准。优：间歇跛行，腰腿病症状完全消失，恢复原工作。良：术后症状消失，但劳累后有轻度腰腿痛，不影响原工作。可：术后仍有腰腿痛，下肢肌力和膀胱、肛门括约肌功能仍未恢复正常，但较术前减轻。差：术后症状未能解除，不能胜任原工作，仍需进一步治疗。
2 结果
95例获得随访，随访时间1～6a，平均4a 1个月。结果优58例(61.0%)，良30例(31.6%)，可4例(4.2%)，差3例(3.2%)，总优良率为92.6%。影像学评定：95例术后均作了X线摄片检查，结果未发现腰椎不稳征象，狭窄节段椎管扩容满意。
, 百拇医药 3 讨论
3.1 椎板间开窗减压手术设计的原理 从腰椎管狭窄的病理过程证明，椎管狭窄节段始于椎间盘的退变，导致椎间隙变窄，椎间关节失稳产生一系列病理改变，椎间隙椎体前后缘骨质增生，后部小关节失稳错位出现异常活动导致小关节突尤其是上关节突的增生和内聚，椎弓下沉，黄韧带皱褶，椎板向后重叠等。以上这些病理综合的改变造成腰椎椎管狭窄。经过对腰骶神经通道的进一步研究，结合大量的影像学和临床手术观察表明[1]，腰椎管狭窄并非上下均匀一致，狭窄病变节段分布总是在“盘黄”间隙水平，即椎间盘～黄韧带和椎间关节囊水平，所以腰椎管狭窄多呈节段性分布，其对神经成分的压迫往往也仅发生于椎间隙平面，故从椎板间开窗就能直接切除所有致窄的病理因素，达到彻底减压的效果。
3.2 手术适应证问题 目前腰椎管狭窄症的治疗仍以手术减压为主，我们强调手术适应证有以下两点：①临床必须有马尾神经受损或神经根受压的症状，在影像学上能找到相应节段椎管狭窄表现者。②年龄不能过大，术后能配合作功能练习者。本组有1例66岁的患者，术前有骨质疏松并椎体压缩骨折，术后一直腰痛，无法配合功能锻炼，症状无改善。另1例62岁患者病史16 a，左小腿及足部已完全麻木，肌肉萎缩，术后功能无改善。以上提示对于高龄，合并骨质疏松症患者，手术适应证必须从严掌握。对于年龄在50岁以上，尤其是女性有骨质疏松倾向的患者，手术前后最好辅以预防骨质疏松的药物治疗，有利于提高远期疗效。对于神经症状较严重的患者，应及时掌握手术时机，保守治疗过长不利于神经功能的恢复。
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3.3 椎板切除与远期疗效的关系 广泛椎板切除减压术以往已应用多年，它的术后优良率国外文献多在85%以下，国内为89%[2]。其优点在于不遗漏某些尚未完全肯定的狭窄部位。但生物力学研究[3]表明，后部切除手术可对腰椎稳定性产生一系列明显影响。Lawson等报道[4]，过多切除椎板可有大量瘢痕组织填充椎板切除后的间隙，并称它为“椎板切除膜”，这些组织常嵌压硬膜及神经根，引起术后腰腿痛。本组采用椎板间开窗，能较大限度保留骨组织，硬膜裸露少，无充足的空间形成“椎板切除膜”。本组95例随访者优良率达92.6%，术后复查椎管减压彻底，腰椎稳定，远期并发症明显减少。
3.4 内固定加植骨手术的优点 退变性腰椎滑脱引起局限性节段性椎管狭窄症临床并不少见，减压后是否进行复位固定加植骨融合术有一定的困难。有的学者认为由于病程日久，脊椎骨间的间盘组织及周围韧带结构和神经通道已适应了滑脱状态，所以不强调复位固定，作原位椎间植骨融合即可[5]。我们认为，对有神经症状的滑椎只有复位，才能使椎管容积恢复正常。用短节段的椎弓根复位固定器进行复位固定，可使滑脱椎体的三柱结构获得重建，解除椎管及椎间孔的狭窄，使神经功能得到较好的恢复。通过椎间或横突间植骨融合可克服椎体向前下方滑移的剪力，恢复腰骶部生物力学的功能。本组23例经内固定加植骨的手术患者，术后随访，均获得极好的疗效。掌握好这一系统的操作技术，手术的副损伤是完全可以避免的。
, 百拇医药
参考文献
1，王 沛,郭世绂.腰骶神经通道和腰骶神经根病的发病学.中华骨科杂志，1996，16:796
2，李 迈,党耕町,蔡钦林，等.腰椎管狭窄症的外科治疗.中华骨科杂志，1993，13:325
3，Dai LY,Xu YK.Lunbar spinal stenosis:a review of biomechanical studies.Chin Medsei J，1998,13:56
4，Lawson Kj,Malychy JL,Berry JL,et al.Lamina repair and replacement to control lamictomy membrane formation dogs.Spine,1991,16:222
5，赵定麟，主编.脊柱外科学.上海：科学技术文献出版社，1996.579
(收稿日期：2000-06-23), 百拇医药