脐血造血干细胞移植治疗一例重型β地中海贫血的追踪观察
作者：陈纯 黄绍良 方建培 周敦华 陈琴 吴燕峰
单位：510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院儿科
关键词：
中华血液学杂志001012 我们已报道国内首例脐血造血干细胞移植(UCBT)成功治疗重型β地中海贫血(地贫)[1]。在移植后小儿呈嵌合体的“脱地中海贫血”(ex-thalassemia，脱地贫)状态的追踪观察中，我们发现本例嵌合状态在临床表现、血红蛋白量、血红蛋白种类的动态改变有一定的时空顺序，与骨髓移植治疗本病时的临床和实验结果有明显差异。特总结如下。
病例和方法
1 病例资料 患儿，男，4.5岁，汉族。生后6个月起出现进行性面色苍白、血红蛋白量进行性下降，1岁时Hb 33g/L，肝肋缘下4cm，脾肋缘下5cm，Hb A2 1.8%，Hb F 58%，β地贫基因型为β 41-42(-TCTT)纯合子。其父母均为β 41-42杂合子。患儿2.5岁起每月规则输注浓缩红细胞，使Hb 80～130g/L，每月使用去铁胺(desferal)7d。UCBT前，血清铁蛋白(SF) 2960μg/L，肝肋缘下3cm，脾肋缘下3cm，肝功能正常。1998年1月9日，用其胞弟(β 41-42杂合子)HLA相合的脐血，成功地进行了UCBT，呈嵌合状态植入。术后第42天起不再进行红细胞输注，并定期追踪观察。
, 百拇医药
2 观察项目及其方法
2.1 项目：每月检查脱地贫患儿的肝、脾肿大情况，血红蛋白量、血红蛋白电泳分析、Hb F定量；术后定期查微卫星指纹图vWA位点，观察供、受者特异扩增带强度，同时检查β地贫基因型；术后6个月起定期监测SF的变化。检查供者生后1个月、9个月、1岁时的血红蛋白、Hb A2和Hb F情况。
2.2 方法：血红蛋白测定采用Sysmex公司的Microcell counter F-800全自动测定仪；血红蛋白电泳用醋酸纤维膜电泳法，Hb F定量用Singer法；SF定量用RIA法，采用山东潍坊3V公司试剂盒，由本校放免检测中心专人负责；DNA微卫星指纹图分析vWA位点，由本校法医学教研室专人测定；β地贫基因鉴定采用RDB法，由本校医学遗传教研室专人测定。
结果
1 受者铁负荷的变化 术后6个月SF为3200μg/L，术后9个月起每2个月放血1次，每次放血4～7ml/kg，放血前、后检查血红蛋白，使放血后的血红蛋白值下降15～23g/L，术后12个月SF为2820μg/L，术后24个月为1880μg/L。
, 百拇医药
2 受者嵌合体的变化 术后2，12，24个月vWA位点均为嵌合体，但随着时间的延长受者自身的特异扩增带逐渐减弱，而供者的特异扩增带渐增强。
3 β地贫基因 术后1，12和24个月各查β地贫基因型，均为β 41-42杂合子。
4 受者血红蛋白量、血红蛋白种类和临床表现 受者术后各阶段上述指标变化见表1。
表1 UCBT术后受者的各项临床指标 时间
Hb
(g/L)
HbA2
(%)
HbF
, http://www.100md.com
(%)
SF
(μg/L)
肝
(cm)
脾
(cm)
术后3个月
116
3.3
27.5
2.0*
1.5*
, 百拇医药
术后6个月
136
3.0
22.3
3200
1.5*
0
术后9个月
129
2.2
13.4
3160
0
, 百拇医药
0
术后12个月
108
2.8
7.2
2820
0
0
术后24个月
116
2.4
5.1
1880
, http://www.100md.com
0
0
注：*指肋缘下厘米数
5 受者红细胞形态、骨髓细胞学检查结果 术后3，6，9，12和24个月检查红细胞形态大致正常，偶见异形、靶形红细胞。术后第40天骨髓象：有核细胞增生活跃，红系增生旺盛，晚幼红细胞显著增高，形态基本正常；粒系增生稍低下，各阶段比例正常；未见巨核细胞，血小板分布稀疏。术后第80天骨髓象：粒系增生活跃，红系增生旺盛，全片见4个巨核细胞，血小板分布较稀疏。术后第110天骨髓象正常。
讨论
1 关于嵌合植入的问题 受者于UCBT 42d后不再进行红细胞输注，其血红蛋白水平保持在108～143g/L已达2年之久。肝脾肿大逐渐消退。地贫基因型为β 41-42杂合子，微卫星指纹图vWA位点多次证实为嵌合体，证明了供者脐血造血干细胞已获稳定植入。
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2 关于受体UCBT后铁负荷的问题 UCBT后骨髓造血的遗传缺陷可得到纠正，但仍遗留因移植前高量输血带来的铁超负荷，这种状态称“脱地贫”状态[2]。研究表明，预处理可激活骨髓细胞内大量贮存铁，使组织细胞内的铁转运至间质，这进一步加重铁负荷。本例脱地贫患儿尽管已脱离红细胞输注，但术后6个月复查SF比术前更高，说明了这一点。若脱地贫患儿术后的铁不尽快排出，则仍可因“血色病”等合并症而严重影响生活质量甚至危及生命[3]。移植后继续使用去铁胺或放血治疗以促进铁排出，减少因SF高水平所致的并发症是目前常用的方法[4]。本例患儿于术后9个月起定期放血治疗，取得了排铁的良好效果，SF从3200μg/L渐降至1880μg/L，提示沉积在机体内各器官、组织的铁能因医源性的轻度贫血状态而重新利用和通过放血随红细胞排出。
3 珠蛋白基因表达调控的特点 β地贫患儿接受骨髓移植(BMT)成功后，其Hb F定量常迅速下降至正常或仅呈轻度增高，血红蛋白为正常水平或轻度贫血，与正常人或杂合子(供者)的临床表现相一致。但本例UCBT后受者术后3～9个月内，其血红蛋白水平和HbF定量一直高于供者，明显不同于BMT受者，提示为UCBT的临床特点。
, http://www.100md.com
尽管β地贫患儿术前、UCBT术后均出现Hb F定量明显增高，但其临床表现等方面都有本质的区别。本例患儿术前一直依赖红细胞输注才能生存，肝脾代偿增大，β地贫基因为纯合子。UCBT术后，受者血红蛋白量一直>108g/L，术后6个月时更高达136g/L，Hb F 22.3%，β地贫基因为杂合子。血红蛋白量、Hb F定量高于同期年龄供者，提示可能是供者的脐血细胞在受者体内大量表达“胎儿造血”。随着时间的延长(9个月～1年)，受者的血红蛋白量、Hb F定量与供者的趋同，又反映出“胎儿红系造血”向“成人红系造血”转化的特点。这对研究珠蛋白基因在人类不同阶段的表达转换提供了一个很有意义的体内证据。
研究证实人类血红蛋白在个体发育的不同阶段有规律的变化和更替至少受到三个开关机制的控制[5]。本例术后3～6个月Hb F定量持续处于高水平，反映出受者体内所表达的供者细胞大部分仍处于“胎儿期”，而从9～12个月渐降至与供者相似的Hb F水平，可以第三开关的转换机制解释。提示UCBT后受者体内重建的供体骨髓造血必须重新经历“胎儿期”，再向“婴幼儿、成人期”血红蛋白转化，这是否提示UCBT的脐血造血干细胞比骨髓的具有更强大的生命力而优于BMT，尚有待深入研究。
, 百拇医药
基金项目：美国中华医学基金资助项目(96630)
参 考 文 献
1，黄绍良，方建培，周敦华，等.脐血造血干细胞移植治疗重型β地中海贫血.中华儿科杂志，1998，36：671-673.
2，黄科，黄绍良，方建培.造血干细胞移植治疗重型β地中海贫血的临床进展.中华儿科杂志，1999，37：126-128.
3，Lucarelli G, Angelucci E, Giardini C, et al. Fate of iron stores in thalassemia after bone-marrow transplantation. Lancet, 1993, 342:1388-1391.
4，Schettini F, de Mattia D, Sabto V, et al. Compliance with iron-chelation treatment after bone marrow transplantation. Lancet, 1994, 343:604.
5，任兆瑞，曾溢滔. 珠蛋白基因表达的调控和β地中海贫血的治疗. 国外医学遗传学分册，1996，19：13-16.
(收稿日期：1999-09-24), 百拇医药
单位：510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院儿科
关键词：
中华血液学杂志001012 我们已报道国内首例脐血造血干细胞移植(UCBT)成功治疗重型β地中海贫血(地贫)[1]。在移植后小儿呈嵌合体的“脱地中海贫血”(ex-thalassemia，脱地贫)状态的追踪观察中，我们发现本例嵌合状态在临床表现、血红蛋白量、血红蛋白种类的动态改变有一定的时空顺序，与骨髓移植治疗本病时的临床和实验结果有明显差异。特总结如下。
病例和方法
1 病例资料 患儿，男，4.5岁，汉族。生后6个月起出现进行性面色苍白、血红蛋白量进行性下降，1岁时Hb 33g/L，肝肋缘下4cm，脾肋缘下5cm，Hb A2 1.8%，Hb F 58%，β地贫基因型为β 41-42(-TCTT)纯合子。其父母均为β 41-42杂合子。患儿2.5岁起每月规则输注浓缩红细胞，使Hb 80～130g/L，每月使用去铁胺(desferal)7d。UCBT前，血清铁蛋白(SF) 2960μg/L，肝肋缘下3cm，脾肋缘下3cm，肝功能正常。1998年1月9日，用其胞弟(β 41-42杂合子)HLA相合的脐血，成功地进行了UCBT，呈嵌合状态植入。术后第42天起不再进行红细胞输注，并定期追踪观察。
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2 观察项目及其方法
2.1 项目：每月检查脱地贫患儿的肝、脾肿大情况，血红蛋白量、血红蛋白电泳分析、Hb F定量；术后定期查微卫星指纹图vWA位点，观察供、受者特异扩增带强度，同时检查β地贫基因型；术后6个月起定期监测SF的变化。检查供者生后1个月、9个月、1岁时的血红蛋白、Hb A2和Hb F情况。
2.2 方法：血红蛋白测定采用Sysmex公司的Microcell counter F-800全自动测定仪；血红蛋白电泳用醋酸纤维膜电泳法，Hb F定量用Singer法；SF定量用RIA法，采用山东潍坊3V公司试剂盒，由本校放免检测中心专人负责；DNA微卫星指纹图分析vWA位点，由本校法医学教研室专人测定；β地贫基因鉴定采用RDB法，由本校医学遗传教研室专人测定。
结果
1 受者铁负荷的变化 术后6个月SF为3200μg/L，术后9个月起每2个月放血1次，每次放血4～7ml/kg，放血前、后检查血红蛋白，使放血后的血红蛋白值下降15～23g/L，术后12个月SF为2820μg/L，术后24个月为1880μg/L。
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2 受者嵌合体的变化 术后2，12，24个月vWA位点均为嵌合体，但随着时间的延长受者自身的特异扩增带逐渐减弱，而供者的特异扩增带渐增强。
3 β地贫基因 术后1，12和24个月各查β地贫基因型，均为β 41-42杂合子。
4 受者血红蛋白量、血红蛋白种类和临床表现 受者术后各阶段上述指标变化见表1。
表1 UCBT术后受者的各项临床指标 时间
Hb
(g/L)
HbA2
(%)
HbF
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(%)
SF
(μg/L)
肝
(cm)
脾
(cm)
术后3个月
116
3.3
27.5
2.0*
1.5*
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术后6个月
136
3.0
22.3
3200
1.5*
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术后9个月
129
2.2
13.4
3160
0
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0
术后12个月
108
2.8
7.2
2820
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术后24个月
116
2.4
5.1
1880
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0
注：*指肋缘下厘米数
5 受者红细胞形态、骨髓细胞学检查结果 术后3，6，9，12和24个月检查红细胞形态大致正常，偶见异形、靶形红细胞。术后第40天骨髓象：有核细胞增生活跃，红系增生旺盛，晚幼红细胞显著增高，形态基本正常；粒系增生稍低下，各阶段比例正常；未见巨核细胞，血小板分布稀疏。术后第80天骨髓象：粒系增生活跃，红系增生旺盛，全片见4个巨核细胞，血小板分布较稀疏。术后第110天骨髓象正常。
讨论
1 关于嵌合植入的问题 受者于UCBT 42d后不再进行红细胞输注，其血红蛋白水平保持在108～143g/L已达2年之久。肝脾肿大逐渐消退。地贫基因型为β 41-42杂合子，微卫星指纹图vWA位点多次证实为嵌合体，证明了供者脐血造血干细胞已获稳定植入。
, http://www.100md.com
2 关于受体UCBT后铁负荷的问题 UCBT后骨髓造血的遗传缺陷可得到纠正，但仍遗留因移植前高量输血带来的铁超负荷，这种状态称“脱地贫”状态[2]。研究表明，预处理可激活骨髓细胞内大量贮存铁，使组织细胞内的铁转运至间质，这进一步加重铁负荷。本例脱地贫患儿尽管已脱离红细胞输注，但术后6个月复查SF比术前更高，说明了这一点。若脱地贫患儿术后的铁不尽快排出，则仍可因“血色病”等合并症而严重影响生活质量甚至危及生命[3]。移植后继续使用去铁胺或放血治疗以促进铁排出，减少因SF高水平所致的并发症是目前常用的方法[4]。本例患儿于术后9个月起定期放血治疗，取得了排铁的良好效果，SF从3200μg/L渐降至1880μg/L，提示沉积在机体内各器官、组织的铁能因医源性的轻度贫血状态而重新利用和通过放血随红细胞排出。
3 珠蛋白基因表达调控的特点 β地贫患儿接受骨髓移植(BMT)成功后，其Hb F定量常迅速下降至正常或仅呈轻度增高，血红蛋白为正常水平或轻度贫血，与正常人或杂合子(供者)的临床表现相一致。但本例UCBT后受者术后3～9个月内，其血红蛋白水平和HbF定量一直高于供者，明显不同于BMT受者，提示为UCBT的临床特点。
, http://www.100md.com
尽管β地贫患儿术前、UCBT术后均出现Hb F定量明显增高，但其临床表现等方面都有本质的区别。本例患儿术前一直依赖红细胞输注才能生存，肝脾代偿增大，β地贫基因为纯合子。UCBT术后，受者血红蛋白量一直>108g/L，术后6个月时更高达136g/L，Hb F 22.3%，β地贫基因为杂合子。血红蛋白量、Hb F定量高于同期年龄供者，提示可能是供者的脐血细胞在受者体内大量表达“胎儿造血”。随着时间的延长(9个月～1年)，受者的血红蛋白量、Hb F定量与供者的趋同，又反映出“胎儿红系造血”向“成人红系造血”转化的特点。这对研究珠蛋白基因在人类不同阶段的表达转换提供了一个很有意义的体内证据。
研究证实人类血红蛋白在个体发育的不同阶段有规律的变化和更替至少受到三个开关机制的控制[5]。本例术后3～6个月Hb F定量持续处于高水平，反映出受者体内所表达的供者细胞大部分仍处于“胎儿期”，而从9～12个月渐降至与供者相似的Hb F水平，可以第三开关的转换机制解释。提示UCBT后受者体内重建的供体骨髓造血必须重新经历“胎儿期”，再向“婴幼儿、成人期”血红蛋白转化，这是否提示UCBT的脐血造血干细胞比骨髓的具有更强大的生命力而优于BMT，尚有待深入研究。
, 百拇医药
基金项目：美国中华医学基金资助项目(96630)
参 考 文 献
1，黄绍良，方建培，周敦华，等.脐血造血干细胞移植治疗重型β地中海贫血.中华儿科杂志，1998，36：671-673.
2，黄科，黄绍良，方建培.造血干细胞移植治疗重型β地中海贫血的临床进展.中华儿科杂志，1999，37：126-128.
3，Lucarelli G, Angelucci E, Giardini C, et al. Fate of iron stores in thalassemia after bone-marrow transplantation. Lancet, 1993, 342:1388-1391.
4，Schettini F, de Mattia D, Sabto V, et al. Compliance with iron-chelation treatment after bone marrow transplantation. Lancet, 1994, 343:604.
5，任兆瑞，曾溢滔. 珠蛋白基因表达的调控和β地中海贫血的治疗. 国外医学遗传学分册，1996，19：13-16.
(收稿日期：1999-09-24), 百拇医药