环孢菌素A联合甲氨蝶呤治疗急性再生障碍性贫血的初步观察
作者：苏丽萍 乔振华 叶芳 刘广金 马丽辉
单位：030001 太原，山西医科大学第二医院血液科
关键词：
中华血液学杂志001018 从70年代开始，免疫抑制剂抗人淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)和环孢菌素A(CsA) 相继用于急性再生障碍性贫血(急性再障)的治疗，取得了较好的效果。我们采用CsA联合甲氨蝶呤(MTX)治疗4例急性再障患者，取得了较好的疗效，报道如下。
临床资料
1 病例
例1，男，28岁。因乏力、间断鼻出血1月余，发热3d入院。查体：体温39℃，贫血貌，左上唇和右颊部分别见0.5cm×0.5cm及2.0cm×2.0cm的血疱，心肺未见明显异常，肝脾肋缘下未触及。血常规：Hb 95g/L，WBC 1.1×109/L，中性粒细胞绝对值(ANC) 0.35×109/L，BPC 18×109/L， 网织红细胞绝对值3.0×109/L(表1)。一侧髂后上棘骨髓象：增生低下，粒红二系明显减少，分别占0.020，0.010，淋巴细胞占0.900，骨髓小粒内以非造血细胞为主，易见浆细胞，可见组织嗜碱细胞， 全片未见巨核细胞， 血小板少见。 胸骨骨髓象：增生低下，粒红二系少见，分别占0.024，0.012，淋巴细胞占0.912，均为成熟淋巴细胞，骨髓小粒内以非造血细胞为主，巨核细胞缺如，血小板少见。T细胞亚群 (流式细胞仪检测)：CD3 0.768(0.600～0.800)，CD4 0.277(0.258～0.416)，CD8 0.466(0.181～0.296)，诊断为急性再障。给予CsA(瑞士Sandoz公司产品)10mg.kg-1.d-1×6周，5mg.kg-1.d-1×6周，2.5～5.0mg.kg-1.d-1×12周；MTX 10mg.m-2.d-1，1次/周×4周；同时给予泼尼松1mg.kg-1.d-1口服，十一酸睾酮250mg/d肌注，2次/周。
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例2，女，30岁。因头昏、乏力1个月，加重伴皮肤出血点2个月入院。查体：重度贫血貌，全身皮肤密布瘀点、瘀斑，二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肺部及腹部未见明显异常体征。血常规：Hb 40g/L，WBC 1.8×109/L，ANC 0.25×109/L，BPC 15×109/L，网织红细胞绝对值4.0×109/L(表1)。一侧髂后上棘骨髓象：增生极度低下，粒系占0.180，红系占0.180，淋巴系占0.560，均为成熟淋巴细胞，骨髓小粒内以非造血细胞为主，易见浆细胞及组织嗜碱细胞，全片未见巨核细胞，血小板少见。胸骨骨髓象：增生低下，粒、红、淋巴系分别占0.210，0.165，0.575，全片巨核细胞1个，血小板少见。T细胞亚群：CD3 0.800，CD4 0.360，CD8 0.400，诊断为急性再障。予以CsA 10mg.kg-1.d-1×5周， 5mg.kg-1.d-1×7周，2.5～5.0mg.kg-1.d-1×12周；MTX、泼尼松、十一酸睾酮用法同上。
, 百拇医药
表1 CsA联合MTX治疗3例急性再障患者临床疗效观察 患者
观察时间
外周血象
骼后上棘骨髓象
Hb(g/L)
WBC
(×109/L)
ANC
(×109/L)
BPC
(×109/L)
, 百拇医药
网织红细胞
绝对值
(×109/L)
增生度
粒系
红系
淋巴系
巨核细胞
(个/片)
例1
治疗前
95
1.10
, 百拇医药
0.35
18
3.0
低下
0.020
0.010
0.900
0
治疗后
3个月
75
1.70
0.65
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29
15.2
活跃
0.180
0.150
0.590
4
治疗后
9个月
80
2.52
1.30
58
, 百拇医药
30.0
活跃
0.350
0.300
0.300
5
治疗后
12个月
85
3.53
1.81
82
45.0
, http://www.100md.com
活跃
0.500
0.220
0.210
7
例2
治疗前
40
1.80
0.25
15
4.0
极度低下
, 百拇医药
0.180
0.180
0.560
0
治疗后
3个月
60
2.51
0.58
27
20.4
活跃
0.300
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0.240
0.390
3
治疗后
9个月
70
3.20
1.05
42
41.2
活跃
0.420
0.380
, 百拇医药
0.150
6
治疗后
12个月
75
4.06
1.56
78
45.6
活跃
0.530
0.220
0.220
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8
治疗后
15个月
80
4.50
2.04
90
52.0
活跃
0.560
0.200
0.200
10
, 百拇医药
例3
治疗前
55
3.50
0.41
19
8.0
低下
0.080
0.100
0.800
1
治疗后
, 百拇医药
3个月
65
4.00
0.65
30
22.3
活跃
0.240
0.190
0.500
3
治疗后
9个月
, 百拇医药
85
5.10
2.08
60
48.7
活跃
0.400
0.250
0.300
5
例3， 男，4岁。因间断鼻出血伴乏力、面色苍白20余天入院。查体：重度贫血貌，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，双侧鼻腔出血，二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肺部无异常，肝脾肋缘下未触及。血常规：Hb 55g/L，WBC 3.5×109/L，ANC 0.41×109/L，BPC 19×109/L，网织红细胞绝对值8.0×109/L(表1)。一侧髂后上棘骨髓象：增生低下，粒、红、淋巴系分别占0.080，0.100，0.800，浆细胞、组织嗜碱细胞易见，全片可见巨核细胞1个，血小板少见。一侧髂前上棘骨髓象：增生低下，粒、红、淋巴系分别占0.101，0.093，0.770，巨核细胞缺如。胸骨骨髓象：增生低下，粒、红、淋巴系分别占0.092，0.028，0.852，全片巨核细胞1个。T细胞亚群：CD3 0.780，CD4 0.333，CD8 0.397。诊断为急性再障。给予CsA 5mg.kg-1.d-1×12周，1.25～2.50 mg.kg-1.d-1×12周；MTX、泼尼松用法同上；十一酸睾酮250mg/d肌注，1次/周。
, 百拇医药
例4， 男，12岁。入我科前4个月出现乏力，恶心，食欲减退，皮肤、粘膜黄染，曾就诊于外院， 诊断“急性黄疸性肝炎”，经保肝、抗病毒治疗2个月余，疗效不佳，之后患者出现间断发热、鼻出血、齿龈渗血，全身皮肤出现散在瘀点、瘀斑，血常规多次检查示全血细胞减少，疑诊“急性再障”后转往北京某医院继续诊治肝脏疾患，肝病稳定后转入我科。查体：中度贫血貌， 巩膜轻度黄染，全身皮肤可见较密集的瘀点、瘀斑，口腔双侧颊粘膜可见0.5cm×0.5cm的血疱2个，心率102次/min，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肝脏肋缘下4cm，质地中等，轻度触痛，脾脏肋缘下3cm。血常规：Hb 55g/L， WBC 1.2×109/L，ANC 0.24×109/L，BPC 18×109/L，网织红细胞绝对值5.0×109/L。一侧髂后上棘骨髓象：增生极度低下，粒、红系分别占0.102，0.085，淋巴细胞占0.760，骨髓小粒内以非造血细胞为主，浆细胞、组织嗜碱细胞成堆易见，巨核细胞缺如。胸骨骨髓象：增生低下，粒、红系分别占0.130，0.100，淋巴细胞占0.720，全片巨核细胞2个。T细胞亚群：CD3 0.68，CD4 0.22，CD8 0.39。肝炎分型：抗HAV-IgM(-)、HBSAg(-)、抗HCV-IgM(-)、抗HEV-IgM(-)。ALT(GPT)2734μmol.s-1/L，总胆红素30.1μmol/L(正常值2.0～17.1μmol/L)，直接胆红素9.0μmol/L(正常值0～6.8μmol/L)，诊断为肝炎后急性再障。给予CsA 8mg.kg-1.d-1×6周，5mg.kg-1.d-1×6周；MTX 10mg.m-2.d-1，1次/周×8周及泼尼松1mg.kg-1.d-1口服，十一酸睾酮250mg/d肌注，每2周1次，治疗3个月后无明显疗效，又加用IgG 0.4
, 百拇医药
g.kg-1.d-1静注×5d，同时CsA 5mg.kg-1.d-1继续应用12周，泼尼松改为1.5mg.kg-1.d-1，十一酸睾酮改为每周1次。
2 疗效 标准参阅文献[1]。4例患者在支持治疗的基础上，CsA联合MTX治疗3个月后，其中3例临床症状逐渐趋于稳定并呈现好转趋势。例1临床以出血现象为主，治疗后皮肤瘀点、瘀斑逐渐消退。例2、例3临床贫血、出血症状都较为严重，治疗后临床症状亦都逐渐稳定并有明显改善。3例患者成分血输注间隔时间均较治疗前明显延长，外周血象、骨髓象、T细胞亚群等亦均有明显恢复， 至今已随访9，12，15个月，资料详见表1。例4虽经CsA联合MTX连续治疗2个疗程及大剂量静注IgG 1个疗程，但病情仍未得到控制，最终死于脑出血。
, 百拇医药 3 不良反应 CsA联合MTX整个治疗过程中，定期监测肝、肾、心、肺功能，心电图，X线胸片等，各重要脏器功能、血压及中枢神经系统等未见明显异常变化，治疗期间4例患者亦未发生明显胃肠道不适及粘膜损伤等现象。
讨论
大量的临床实践证实再障患者对免疫抑制剂高度敏感，这充分说明免疫机制确与大部分再障患者骨髓造血功能衰竭的发生发展密切相关。 已经证实，T淋巴细胞亚群在急性再障的发病中起着重要作用。CsA主要通过抑制T淋巴细胞生成白细胞介素2(IL-2)和γ干扰素等造血负调控因子以及阻止IL-2受体的表达，同时间接提高粒-巨噬细胞集落的生长而发挥其治疗再障的作用[2]。MTX为抗叶酸代谢物，目前主要利用其对叶酸还原酶具有抑制作用，最终可导致DNA、RNA及蛋白质合成的全面抑制，造成细胞死亡来发挥其抗肿瘤效应；也利用其具有抑制多种细胞因子释放等免疫抑制机制，单独或联合CsA治疗普通或重症类风湿性关节炎取得良效。受上述研究结果的启发，我们采用CsA联合小剂量MTX治疗4例急性再障，除1例继发于黄疸性肝炎者，虽经联合应用MTX连续治疗2个疗程， 并加用大剂量静注IgG 1个疗程治疗均无效，最终死于脑出血之外，其余3例联合治疗3个月后骨髓造血功能均开始逐渐恢复，随访9～15个月，均无复发迹象，T细胞亚群基本恢复正常，并且在治疗过程中未出现明显不良反应而影响治疗。不过，由于例数较少，尚须进一步扩大病例数证实其确切疗效，并进一步研究其作用机制。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，张之南,沈悌,主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京:科学出版社,1998.36.
2，Nakao S, Takamatsu H, Yachie A, et al. Establishment of a CD4+ T cell clone recognizing autologous hematopoietic progenitor cells from a patient with immune-mediated aplastic anemia.Exp Hematol,1995, 23:433-438.
(收稿日期：1999-11-11), 百拇医药
单位：030001 太原，山西医科大学第二医院血液科
关键词：
中华血液学杂志001018 从70年代开始，免疫抑制剂抗人淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)和环孢菌素A(CsA) 相继用于急性再生障碍性贫血(急性再障)的治疗，取得了较好的效果。我们采用CsA联合甲氨蝶呤(MTX)治疗4例急性再障患者，取得了较好的疗效，报道如下。
临床资料
1 病例
例1，男，28岁。因乏力、间断鼻出血1月余，发热3d入院。查体：体温39℃，贫血貌，左上唇和右颊部分别见0.5cm×0.5cm及2.0cm×2.0cm的血疱，心肺未见明显异常，肝脾肋缘下未触及。血常规：Hb 95g/L，WBC 1.1×109/L，中性粒细胞绝对值(ANC) 0.35×109/L，BPC 18×109/L， 网织红细胞绝对值3.0×109/L(表1)。一侧髂后上棘骨髓象：增生低下，粒红二系明显减少，分别占0.020，0.010，淋巴细胞占0.900，骨髓小粒内以非造血细胞为主，易见浆细胞，可见组织嗜碱细胞， 全片未见巨核细胞， 血小板少见。 胸骨骨髓象：增生低下，粒红二系少见，分别占0.024，0.012，淋巴细胞占0.912，均为成熟淋巴细胞，骨髓小粒内以非造血细胞为主，巨核细胞缺如，血小板少见。T细胞亚群 (流式细胞仪检测)：CD3 0.768(0.600～0.800)，CD4 0.277(0.258～0.416)，CD8 0.466(0.181～0.296)，诊断为急性再障。给予CsA(瑞士Sandoz公司产品)10mg.kg-1.d-1×6周，5mg.kg-1.d-1×6周，2.5～5.0mg.kg-1.d-1×12周；MTX 10mg.m-2.d-1，1次/周×4周；同时给予泼尼松1mg.kg-1.d-1口服，十一酸睾酮250mg/d肌注，2次/周。
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例2，女，30岁。因头昏、乏力1个月，加重伴皮肤出血点2个月入院。查体：重度贫血貌，全身皮肤密布瘀点、瘀斑，二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肺部及腹部未见明显异常体征。血常规：Hb 40g/L，WBC 1.8×109/L，ANC 0.25×109/L，BPC 15×109/L，网织红细胞绝对值4.0×109/L(表1)。一侧髂后上棘骨髓象：增生极度低下，粒系占0.180，红系占0.180，淋巴系占0.560，均为成熟淋巴细胞，骨髓小粒内以非造血细胞为主，易见浆细胞及组织嗜碱细胞，全片未见巨核细胞，血小板少见。胸骨骨髓象：增生低下，粒、红、淋巴系分别占0.210，0.165，0.575，全片巨核细胞1个，血小板少见。T细胞亚群：CD3 0.800，CD4 0.360，CD8 0.400，诊断为急性再障。予以CsA 10mg.kg-1.d-1×5周， 5mg.kg-1.d-1×7周，2.5～5.0mg.kg-1.d-1×12周；MTX、泼尼松、十一酸睾酮用法同上。
, 百拇医药
表1 CsA联合MTX治疗3例急性再障患者临床疗效观察 患者
观察时间
外周血象
骼后上棘骨髓象
Hb(g/L)
WBC
(×109/L)
ANC
(×109/L)
BPC
(×109/L)
, 百拇医药
网织红细胞
绝对值
(×109/L)
增生度
粒系
红系
淋巴系
巨核细胞
(个/片)
例1
治疗前
95
1.10
, 百拇医药
0.35
18
3.0
低下
0.020
0.010
0.900
0
治疗后
3个月
75
1.70
0.65
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29
15.2
活跃
0.180
0.150
0.590
4
治疗后
9个月
80
2.52
1.30
58
, 百拇医药
30.0
活跃
0.350
0.300
0.300
5
治疗后
12个月
85
3.53
1.81
82
45.0
, http://www.100md.com
活跃
0.500
0.220
0.210
7
例2
治疗前
40
1.80
0.25
15
4.0
极度低下
, 百拇医药
0.180
0.180
0.560
0
治疗后
3个月
60
2.51
0.58
27
20.4
活跃
0.300
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0.240
0.390
3
治疗后
9个月
70
3.20
1.05
42
41.2
活跃
0.420
0.380
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0.150
6
治疗后
12个月
75
4.06
1.56
78
45.6
活跃
0.530
0.220
0.220
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8
治疗后
15个月
80
4.50
2.04
90
52.0
活跃
0.560
0.200
0.200
10
, 百拇医药
例3
治疗前
55
3.50
0.41
19
8.0
低下
0.080
0.100
0.800
1
治疗后
, 百拇医药
3个月
65
4.00
0.65
30
22.3
活跃
0.240
0.190
0.500
3
治疗后
9个月
, 百拇医药
85
5.10
2.08
60
48.7
活跃
0.400
0.250
0.300
5
例3， 男，4岁。因间断鼻出血伴乏力、面色苍白20余天入院。查体：重度贫血貌，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，双侧鼻腔出血，二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肺部无异常，肝脾肋缘下未触及。血常规：Hb 55g/L，WBC 3.5×109/L，ANC 0.41×109/L，BPC 19×109/L，网织红细胞绝对值8.0×109/L(表1)。一侧髂后上棘骨髓象：增生低下，粒、红、淋巴系分别占0.080，0.100，0.800，浆细胞、组织嗜碱细胞易见，全片可见巨核细胞1个，血小板少见。一侧髂前上棘骨髓象：增生低下，粒、红、淋巴系分别占0.101，0.093，0.770，巨核细胞缺如。胸骨骨髓象：增生低下，粒、红、淋巴系分别占0.092，0.028，0.852，全片巨核细胞1个。T细胞亚群：CD3 0.780，CD4 0.333，CD8 0.397。诊断为急性再障。给予CsA 5mg.kg-1.d-1×12周，1.25～2.50 mg.kg-1.d-1×12周；MTX、泼尼松用法同上；十一酸睾酮250mg/d肌注，1次/周。
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例4， 男，12岁。入我科前4个月出现乏力，恶心，食欲减退，皮肤、粘膜黄染，曾就诊于外院， 诊断“急性黄疸性肝炎”，经保肝、抗病毒治疗2个月余，疗效不佳，之后患者出现间断发热、鼻出血、齿龈渗血，全身皮肤出现散在瘀点、瘀斑，血常规多次检查示全血细胞减少，疑诊“急性再障”后转往北京某医院继续诊治肝脏疾患，肝病稳定后转入我科。查体：中度贫血貌， 巩膜轻度黄染，全身皮肤可见较密集的瘀点、瘀斑，口腔双侧颊粘膜可见0.5cm×0.5cm的血疱2个，心率102次/min，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肝脏肋缘下4cm，质地中等，轻度触痛，脾脏肋缘下3cm。血常规：Hb 55g/L， WBC 1.2×109/L，ANC 0.24×109/L，BPC 18×109/L，网织红细胞绝对值5.0×109/L。一侧髂后上棘骨髓象：增生极度低下，粒、红系分别占0.102，0.085，淋巴细胞占0.760，骨髓小粒内以非造血细胞为主，浆细胞、组织嗜碱细胞成堆易见，巨核细胞缺如。胸骨骨髓象：增生低下，粒、红系分别占0.130，0.100，淋巴细胞占0.720，全片巨核细胞2个。T细胞亚群：CD3 0.68，CD4 0.22，CD8 0.39。肝炎分型：抗HAV-IgM(-)、HBSAg(-)、抗HCV-IgM(-)、抗HEV-IgM(-)。ALT(GPT)2734μmol.s-1/L，总胆红素30.1μmol/L(正常值2.0～17.1μmol/L)，直接胆红素9.0μmol/L(正常值0～6.8μmol/L)，诊断为肝炎后急性再障。给予CsA 8mg.kg-1.d-1×6周，5mg.kg-1.d-1×6周；MTX 10mg.m-2.d-1，1次/周×8周及泼尼松1mg.kg-1.d-1口服，十一酸睾酮250mg/d肌注，每2周1次，治疗3个月后无明显疗效，又加用IgG 0.4
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g.kg-1.d-1静注×5d，同时CsA 5mg.kg-1.d-1继续应用12周，泼尼松改为1.5mg.kg-1.d-1，十一酸睾酮改为每周1次。
2 疗效 标准参阅文献[1]。4例患者在支持治疗的基础上，CsA联合MTX治疗3个月后，其中3例临床症状逐渐趋于稳定并呈现好转趋势。例1临床以出血现象为主，治疗后皮肤瘀点、瘀斑逐渐消退。例2、例3临床贫血、出血症状都较为严重，治疗后临床症状亦都逐渐稳定并有明显改善。3例患者成分血输注间隔时间均较治疗前明显延长，外周血象、骨髓象、T细胞亚群等亦均有明显恢复， 至今已随访9，12，15个月，资料详见表1。例4虽经CsA联合MTX连续治疗2个疗程及大剂量静注IgG 1个疗程，但病情仍未得到控制，最终死于脑出血。
, 百拇医药 3 不良反应 CsA联合MTX整个治疗过程中，定期监测肝、肾、心、肺功能，心电图，X线胸片等，各重要脏器功能、血压及中枢神经系统等未见明显异常变化，治疗期间4例患者亦未发生明显胃肠道不适及粘膜损伤等现象。
讨论
大量的临床实践证实再障患者对免疫抑制剂高度敏感，这充分说明免疫机制确与大部分再障患者骨髓造血功能衰竭的发生发展密切相关。 已经证实，T淋巴细胞亚群在急性再障的发病中起着重要作用。CsA主要通过抑制T淋巴细胞生成白细胞介素2(IL-2)和γ干扰素等造血负调控因子以及阻止IL-2受体的表达，同时间接提高粒-巨噬细胞集落的生长而发挥其治疗再障的作用[2]。MTX为抗叶酸代谢物，目前主要利用其对叶酸还原酶具有抑制作用，最终可导致DNA、RNA及蛋白质合成的全面抑制，造成细胞死亡来发挥其抗肿瘤效应；也利用其具有抑制多种细胞因子释放等免疫抑制机制，单独或联合CsA治疗普通或重症类风湿性关节炎取得良效。受上述研究结果的启发，我们采用CsA联合小剂量MTX治疗4例急性再障，除1例继发于黄疸性肝炎者，虽经联合应用MTX连续治疗2个疗程， 并加用大剂量静注IgG 1个疗程治疗均无效，最终死于脑出血之外，其余3例联合治疗3个月后骨髓造血功能均开始逐渐恢复，随访9～15个月，均无复发迹象，T细胞亚群基本恢复正常，并且在治疗过程中未出现明显不良反应而影响治疗。不过，由于例数较少，尚须进一步扩大病例数证实其确切疗效，并进一步研究其作用机制。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，张之南,沈悌,主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京:科学出版社,1998.36.
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(收稿日期：1999-11-11), 百拇医药