踝关节骨折48例治疗体会
作者：梁志军 马莉 墙华
单位：梁志军(宁夏银川市第一人民医院手足外科，宁夏 银川 750001)；马莉(宁夏银川市第一人民医院手术室，宁夏 银川 750001)；墙华(宁夏银川市第一人民医院手足外科，宁夏 银川 750001)
关键词：踝关节；外踝；胫腓联合
宁夏医学杂志001019 【摘要】 对1995～1998年收治的48例踝关节骨折的诊断、 手术方法及治疗效果进行分析总结， 提出了对治疗有益的4个需要注重的问题。即熟悉踝关节的解剖结构及功能；领会踝关节骨 折分型的意义；掌握好手术的几个关键环节；接受Phillips研究提出的踝关节复位标准。
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)10-0611-02
, 百拇医药
我科1995～19983年间治疗闭合性踝关节骨折48例，取得了良好的效 果，现对这些病例进行分析总结，提出了在处理踝关节骨折时，需要注意的事项。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组48例，男27例，女21例；年龄15～65岁，平均32岁。 左踝18例，右踝2 6例，左右踝同时骨折4例。均为闭合性踝关节骨折，系重物砸伤、滑倒摔伤、高处坠落扭伤 、车祸压伤、运动伤等原因所致。按Lange-Hansen分型法：旋前一外展型Ⅱ度8例， Ⅲ度4例；旋前-外旋型Ⅰ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例；旋后-内收型Ⅱ度8例；旋后-外旋Ⅱ ～Ⅲ度17例。同时按照Danis-Weber分型法，B型有27例，C型有19例，经拍X光片(有部分加 拍 应力位及小腿内旋20°位X光片)确诊。本组病例对较严重的开放性骨折及可以行手法复位石 膏外固定的病例未作统计分析。
1.2 治疗方法：受伤后3周以内全部行手术治疗，有31例在受伤后1～3天内 手术，17例经石 膏临时固定肿胀消退后手术。麻醉后驱血，用气压止血带止血，术前先一手握足，一手握踝 背 伸、跖屈数次，使踝关节初步复位。第一步先固定外踝。在外踝前上方沿腓骨向上做纵形切 口，直视下整复外踝后用一加压螺丝钉固定，腓骨干可用钢板内固定，然后在切口内、踝关 节水平位用一长螺丝钉向内上呈20°从腓骨的外侧皮质斜穿胫腓韧带联合，直达胫骨内侧皮 质，将腓骨固定在胫骨的腓切迹中，使胫腓分离得以恢复。有时可在电透下指引进行。第二 步是通过内后侧入路，暴露内踝或后踝予修复。内踝骨折块较小时可以用粗丝线缝合固定 ，骨折块较大时用加压螺钉或交叉克氏针固定，后踝用加压螺钉固定。48例手术后X光片显 示均达到或接近解剖复位。术后功能位石膏托固定4～6周，去除石膏后，进行功能锻炼，开 始扶拐下地活动踝关节至恢复正常行走。
, 百拇医药
1.3 治疗效果：通过门诊复查对48例患者进行了为期1～3年的疗效观察， 根据主诉、踝关 节外观、功能及X线征象4级评定。优：无痛，无畸形，功能正常，X线显示骨性愈合，折线 消失，共34例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈稍受限，无畸形，X线显示 骨性愈合，折线消失，共9例；可：常有酸痛无力，屈伸活动受限较明显，X线显示骨折对位 稍差或踝穴增宽者，共5例；差：不能负重行走，屈伸活动明显受限，X线显示骨折对位不佳，骨折不愈合，此级无。优良率达到89%。
2 讨论
处理踝关节骨折时，从以下四方面加以重视，使治疗取得良好效果。
2.1 熟悉踝关节解剖结构及功能：踝关节是在负重情况下进行活动的，故 稳定性极为重要 。其稳定性由内侧的内踝、三角韧带，外侧的外踝、外侧副韧带以及胫腓联合系统，包括前 后下胫腓韧带、骨间膜和骨间韧带等三部分组成。Yabon[1]及陆氏[2] 试验结果，强调了外踝对维持踝关节稳定起关键性作用。切断内踝或内踝及下胫腓前韧带踝 关节无明显不稳定，而当切断外侧副韧带或外踝时可以产生明显的外旋和外翻不稳，所以踝 关 节骨折移位要首先将外踝复位并给予坚强内固定。下胫腓韧带是踝关节稳定的另一重要结构 。下胫腓联合分离，尤其是合并内踝骨折或三角韧带损伤时可以使外踝向外移位，踝穴增宽 造成距骨半脱位，距骨外移1mm胫距接触面就可以下降42%，严重改变了关节软骨负重应力分 布[3]，久之就可以发生创伤性关节炎。踝关节一旦骨折便成为关节内骨折，若对 位不好，由于在负重下活动，极易形成创伤性关节炎而致关节僵硬，疼痛，活动受限，行走 困难，痛苦甚大。
, http://www.100md.com
2.2 充分领会踝关节骨折分型的意义：踝关节骨折分型经历了简单的形态 分型。1992年Ash hurs和Bronme病因学分型到1942年Lauge-Hansen法分型[4]及1949年Danis-Weber [5]法分型4个阶段。而目前学术界普遍接受后两种分型方法。Lauge-Hansen分型 法意义在于其能够同时表达出受伤时足的姿势，外力的方向，韧带损伤与骨折间的关联，阐 明骨折的过程与程度，对骨折复位有指导意义。而Danis-weber分型法被A-O系统采用，其特 点是根据腓骨骨折的水平位置与胫距关节面的相应关系分型，提示腓骨骨折水平越高，下胫 腓韧带损伤越严重，踝穴不稳定危险性越大，对骨折是否需要手术处理有指导意义。充分领 会以上分型的意义就可以很好地把握踝关节骨折与韧带损伤的程度，使治疗方法及目的更加 明确。
2.3 掌握好手术的几个关键环节：踝关节骨折手术时机最好在受伤后软组 织未形成水肿前 即6～8小时进行，如果已超过此时间，则可用石膏托临时固定4～6天，待肿胀消退后再做， 不宜拖延太长。因为陈旧性骨折由于关节韧带挛缩、粘连、纤维骨痂形成等因素影响，使骨 折精确复位困难。优先整复腓骨骨折的移位，然后再整复内踝和下胫腓韧带联合，并以此为 程序作为踝关节骨折的手术操作常规。纠正腓骨干短缩、旋转、恢复外踝10°～15°生理外 翻角是手术处理的关键。外踝或腓骨干骨折可采用加压螺丝钉、张力带钢丝或4～6孔钢板固 定，腓骨下段有骨缺损者还要行植骨修复。已确定下腓骨联合韧带分离，不论是否完全或不 完全性，均要用螺丝钉贯穿胫腓骨固定。但需注意以下几个问题，不宜用加压螺丝钉，加压 固定可导致胫腓间韧带、骨膜缺血坏死而机化，使胫腓联合失去正常生理活动，踝关节置于 功能位后，再旋紧下胫腓固定螺钉，以防踝穴过窄引起背伸受限；强调短期固定，术后8～1 0周即可去除，长时间固定可使螺丝钉在长期应力下引起断裂。
, 百拇医药
2.4 接受Phillips[6]研究提出的踝关节骨折复位标准：即①踝 关节内侧间隙不 超过距骨顶与胫骨下端关节面间距2mm；②内踝向任何方向移位不超过2mm；③腓骨骨 折远端向外侧移位<2mm，向后移位<5mm；④侧位X线片显示胫骨后踝骨折片小于胫骨下关 节面的25%或虽大于25%，但移位小于2mm，并以此做为踝关节骨折治疗的最低标准。
手术前后始终得到良好护理及功能锻炼指导，也是取得成功的重要因素。
参考文献
[1]Yablon IG，Heller FG.The ke y role of th e taleral malleolus in displaced fractur es of the ankle[J].J Bone and Joint. Sur g(AM)，1977，59：169
, 百拇医药 [2]陆宸照，曲克服，胡正言，等.从外踝在踝关节稳定中的作用探讨腓骨切除问题[J ].中华骨科杂志，1983，3：157
[3]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1989.914～915
[4]毛宾尧.足外科[M].北京：人民卫生出版社，1992.134～135
[5]荣国威，等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.415
[6]Phillips WA.A prospective randomized s tudy of the mangement of severe ankle fr acture[J].J Bone and Joint Surg(AM)，1985 ，67：67
收稿：2000-03-15
修回：2000-07-07, http://www.100md.com
单位：梁志军(宁夏银川市第一人民医院手足外科，宁夏 银川 750001)；马莉(宁夏银川市第一人民医院手术室，宁夏 银川 750001)；墙华(宁夏银川市第一人民医院手足外科，宁夏 银川 750001)
关键词：踝关节；外踝；胫腓联合
宁夏医学杂志001019 【摘要】 对1995～1998年收治的48例踝关节骨折的诊断、 手术方法及治疗效果进行分析总结， 提出了对治疗有益的4个需要注重的问题。即熟悉踝关节的解剖结构及功能；领会踝关节骨 折分型的意义；掌握好手术的几个关键环节；接受Phillips研究提出的踝关节复位标准。
【中图分类号】 R683.42 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)10-0611-02
, 百拇医药
我科1995～19983年间治疗闭合性踝关节骨折48例，取得了良好的效 果，现对这些病例进行分析总结，提出了在处理踝关节骨折时，需要注意的事项。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组48例，男27例，女21例；年龄15～65岁，平均32岁。 左踝18例，右踝2 6例，左右踝同时骨折4例。均为闭合性踝关节骨折，系重物砸伤、滑倒摔伤、高处坠落扭伤 、车祸压伤、运动伤等原因所致。按Lange-Hansen分型法：旋前一外展型Ⅱ度8例， Ⅲ度4例；旋前-外旋型Ⅰ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例；旋后-内收型Ⅱ度8例；旋后-外旋Ⅱ ～Ⅲ度17例。同时按照Danis-Weber分型法，B型有27例，C型有19例，经拍X光片(有部分加 拍 应力位及小腿内旋20°位X光片)确诊。本组病例对较严重的开放性骨折及可以行手法复位石 膏外固定的病例未作统计分析。
1.2 治疗方法：受伤后3周以内全部行手术治疗，有31例在受伤后1～3天内 手术，17例经石 膏临时固定肿胀消退后手术。麻醉后驱血，用气压止血带止血，术前先一手握足，一手握踝 背 伸、跖屈数次，使踝关节初步复位。第一步先固定外踝。在外踝前上方沿腓骨向上做纵形切 口，直视下整复外踝后用一加压螺丝钉固定，腓骨干可用钢板内固定，然后在切口内、踝关 节水平位用一长螺丝钉向内上呈20°从腓骨的外侧皮质斜穿胫腓韧带联合，直达胫骨内侧皮 质，将腓骨固定在胫骨的腓切迹中，使胫腓分离得以恢复。有时可在电透下指引进行。第二 步是通过内后侧入路，暴露内踝或后踝予修复。内踝骨折块较小时可以用粗丝线缝合固定 ，骨折块较大时用加压螺钉或交叉克氏针固定，后踝用加压螺钉固定。48例手术后X光片显 示均达到或接近解剖复位。术后功能位石膏托固定4～6周，去除石膏后，进行功能锻炼，开 始扶拐下地活动踝关节至恢复正常行走。
, 百拇医药
1.3 治疗效果：通过门诊复查对48例患者进行了为期1～3年的疗效观察， 根据主诉、踝关 节外观、功能及X线征象4级评定。优：无痛，无畸形，功能正常，X线显示骨性愈合，折线 消失，共34例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈稍受限，无畸形，X线显示 骨性愈合，折线消失，共9例；可：常有酸痛无力，屈伸活动受限较明显，X线显示骨折对位 稍差或踝穴增宽者，共5例；差：不能负重行走，屈伸活动明显受限，X线显示骨折对位不佳，骨折不愈合，此级无。优良率达到89%。
2 讨论
处理踝关节骨折时，从以下四方面加以重视，使治疗取得良好效果。
2.1 熟悉踝关节解剖结构及功能：踝关节是在负重情况下进行活动的，故 稳定性极为重要 。其稳定性由内侧的内踝、三角韧带，外侧的外踝、外侧副韧带以及胫腓联合系统，包括前 后下胫腓韧带、骨间膜和骨间韧带等三部分组成。Yabon[1]及陆氏[2] 试验结果，强调了外踝对维持踝关节稳定起关键性作用。切断内踝或内踝及下胫腓前韧带踝 关节无明显不稳定，而当切断外侧副韧带或外踝时可以产生明显的外旋和外翻不稳，所以踝 关 节骨折移位要首先将外踝复位并给予坚强内固定。下胫腓韧带是踝关节稳定的另一重要结构 。下胫腓联合分离，尤其是合并内踝骨折或三角韧带损伤时可以使外踝向外移位，踝穴增宽 造成距骨半脱位，距骨外移1mm胫距接触面就可以下降42%，严重改变了关节软骨负重应力分 布[3]，久之就可以发生创伤性关节炎。踝关节一旦骨折便成为关节内骨折，若对 位不好，由于在负重下活动，极易形成创伤性关节炎而致关节僵硬，疼痛，活动受限，行走 困难，痛苦甚大。
, http://www.100md.com
2.2 充分领会踝关节骨折分型的意义：踝关节骨折分型经历了简单的形态 分型。1992年Ash hurs和Bronme病因学分型到1942年Lauge-Hansen法分型[4]及1949年Danis-Weber [5]法分型4个阶段。而目前学术界普遍接受后两种分型方法。Lauge-Hansen分型 法意义在于其能够同时表达出受伤时足的姿势，外力的方向，韧带损伤与骨折间的关联，阐 明骨折的过程与程度，对骨折复位有指导意义。而Danis-weber分型法被A-O系统采用，其特 点是根据腓骨骨折的水平位置与胫距关节面的相应关系分型，提示腓骨骨折水平越高，下胫 腓韧带损伤越严重，踝穴不稳定危险性越大，对骨折是否需要手术处理有指导意义。充分领 会以上分型的意义就可以很好地把握踝关节骨折与韧带损伤的程度，使治疗方法及目的更加 明确。
2.3 掌握好手术的几个关键环节：踝关节骨折手术时机最好在受伤后软组 织未形成水肿前 即6～8小时进行，如果已超过此时间，则可用石膏托临时固定4～6天，待肿胀消退后再做， 不宜拖延太长。因为陈旧性骨折由于关节韧带挛缩、粘连、纤维骨痂形成等因素影响，使骨 折精确复位困难。优先整复腓骨骨折的移位，然后再整复内踝和下胫腓韧带联合，并以此为 程序作为踝关节骨折的手术操作常规。纠正腓骨干短缩、旋转、恢复外踝10°～15°生理外 翻角是手术处理的关键。外踝或腓骨干骨折可采用加压螺丝钉、张力带钢丝或4～6孔钢板固 定，腓骨下段有骨缺损者还要行植骨修复。已确定下腓骨联合韧带分离，不论是否完全或不 完全性，均要用螺丝钉贯穿胫腓骨固定。但需注意以下几个问题，不宜用加压螺丝钉，加压 固定可导致胫腓间韧带、骨膜缺血坏死而机化，使胫腓联合失去正常生理活动，踝关节置于 功能位后，再旋紧下胫腓固定螺钉，以防踝穴过窄引起背伸受限；强调短期固定，术后8～1 0周即可去除，长时间固定可使螺丝钉在长期应力下引起断裂。
, 百拇医药
2.4 接受Phillips[6]研究提出的踝关节骨折复位标准：即①踝 关节内侧间隙不 超过距骨顶与胫骨下端关节面间距2mm；②内踝向任何方向移位不超过2mm；③腓骨骨 折远端向外侧移位<2mm，向后移位<5mm；④侧位X线片显示胫骨后踝骨折片小于胫骨下关 节面的25%或虽大于25%，但移位小于2mm，并以此做为踝关节骨折治疗的最低标准。
手术前后始终得到良好护理及功能锻炼指导，也是取得成功的重要因素。
参考文献
[1]Yablon IG，Heller FG.The ke y role of th e taleral malleolus in displaced fractur es of the ankle[J].J Bone and Joint. Sur g(AM)，1977，59：169
, 百拇医药 [2]陆宸照，曲克服，胡正言，等.从外踝在踝关节稳定中的作用探讨腓骨切除问题[J ].中华骨科杂志，1983，3：157
[3]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1989.914～915
[4]毛宾尧.足外科[M].北京：人民卫生出版社，1992.134～135
[5]荣国威，等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.415
[6]Phillips WA.A prospective randomized s tudy of the mangement of severe ankle fr acture[J].J Bone and Joint Surg(AM)，1985 ，67：67
收稿：2000-03-15
修回：2000-07-07, http://www.100md.com