咪唑安定与异丙酚合用对肺动脉楔压的影响
作者：闫国君 朱晶 汤泓 康风金
单位：闫国君 朱晶 汤泓(黑龙江省医院麻醉科，哈尔滨 150036)；康风金(双鸭山矿务局医院)
关键词：
中国急救医学001023 本研究采用咪唑安定、异丙酚二者复合用药的方法观察肺动脉楔压(PCWP)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)的变化，探索左心室功能不全病人麻醉手术中心功能改善的安全有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA分级Ⅲ～Ⅳ级的心脏手术病人33例，其中冠状动脉搭桥术病人19例，二尖瓣、三尖瓣置换术病人14例，随机分为三组，Ⅰ组为咪唑安定组(M组)；Ⅱ组为异丙酚组(P组)；Ⅲ组为咪唑安定加异丙酚复合组(M+P组)。病人资料如表1。
, 百拇医药
表1 病人情况 组别
例数
ASA分级(Ⅲ/Ⅳ)
男/女
年龄
体重
Ⅰ
11
7/4
6/5
34.45±9.55
55.91±12.41
Ⅱ
, 百拇医药
11
8/3
5/6
35.36±9.01
56.32±11.45
Ⅲ
11
8/3
6/5
35.55±9.44
56.58±11.31
1.2 方法 病人术前30 min肌注吗啡0.2 mg/kg和东莨菪碱0.06 mg/kg，入室后给予纯氧2L/min吸入。心电监测，行左桡动脉穿刺置入动脉套管，局麻下经右颈内静脉将7.0 F三腔Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉，两者通过换能器与多参数监护仪(日产FUKUDA DYNASCOPE-5100E)相连。三组病人分别采用不同剂量的咪唑安定(M)、异丙酚(P)和异氟醚(Iso)诱导维持麻醉，用药剂量如表2。表2 麻醉用药剂量 组别
, 百拇医药
诱导(mg/kg)
维持〔mg/(kg*h)〕
Iso%
M组
P组
M组
P组
Ⅰ
0.2
/
0.2
/
1.5～2
, 百拇医药
Ⅱ
/
2.0
/
12
1～1.5
Ⅲ
0.1
1.0
0.1
6
0.5～1
芬太尼(F)的用量为诱导15 μg/kg，维持剂量为35 μg/kg，哌库溴铵(A)的诱导维持剂量为0.1 mg/kg。
, http://www.100md.com
1.3 监测 麻醉与术中全过程动态监测体循环MAP、MPAP、PCWP、中心静脉压(CVP)、心率(HR)及末梢血氧饱和度(SpO2)，记录麻醉前、诱导后、插管后、停跳前的上述各项指标，并采用t检验和方差分析进行统计学处理，P<0.05为有显著性。
2 结果
三组病人的观察结果如表3。
麻醉前三组病人的MPA、MPAP、PCWP、HR、CVP、SpO2各项相对应值组间比较均无显著性差异。Ⅰ组病人诱导后与麻醉前比较MAP下降(P<0.05)，MPAP、PCWP均有明显下降(P<0.01)，HR降低(P<0.05)，插管后各项指标接近术前值，并趋于平稳；Ⅱ组病人诱导后MAP明显下降(P<0.01)，插管后回升并趋于平稳，而MPAP、PCWP均有升高(P<0.01)，且持续至术毕，HR诱导后增快(P<0.01)；Ⅲ组病人诱导后MAP、MPAP、HR均无明显改变，而PCWP诱导后及插管后较术前明显下降(P<0.01)，后期略有回升并维持平稳；三组病人的CVP、SpO2调整维持平稳状态。表3 三组病人观察结果(
±s) 项目
, 百拇医药
组别
麻醉前
诱导后
插管后
停跳前
Ⅰ
88.23±16.43
80.58±12.45
91.64±18.32
88.49±16.73
HR
Ⅱ
84.78±17.36
, 百拇医药
96.31±20.54
94.33±19.54
92.31±18.68
(bmp)
Ⅲ
90.86±18.56
87.48±15.66
90.28±17.26
89.97±16.58
Ⅰ
11.08±1.01
9.12±1.53
, 百拇医药
12.03±2.61
11.01±1.54
MAP
Ⅱ
11.30±1.42
8.66±0.92
11.45±1.66
9.94±1.47
(kPa)
Ⅲ
11.25±1.31
11.02±1.25
, http://www.100md.com
11.23±1.62
10.05±1.78
Ⅰ
4.51±1.38
3.53±0.74
5.34±2.68
4.28±1.26
MPAP
Ⅱ
4.53±1.44
5.28±2.61
5.96±3.01
, 百拇医药
5.15±2.35
(kPa)
Ⅲ
4.49±1.31
4.18±1.22
4.88±1.97
4.23±1.18
Ⅰ
3.22±0.83
2.50±0.66
3.10±0.78
2.90±0.85
, 百拇医药
PCWP
Ⅱ
3.32±0.88
4.02±1.18
4.41±1.36
4.45±1.51
(kPa)
Ⅲ
3.36±0.90
2.63±0.72
2.59±0.71
2.71±0.78
, 百拇医药
3 讨论
在左心功能不全时，中心静脉压的监测不能及时反映左心室的功能状态，而肺动脉楔压的动态监测则更为准确及时，对于术前已合并有左心功能不全的病人其临床意义更为重大。Shoemaker证明用Swan-Ganz气囊漂浮导管监测PCWP具有超常的价值，用它指导心输出量和氧供可增加高危手术病人的存活率[1]。两种同类药物联合使用如果能增强各自药理效应，减轻或消除其单独使用时的不良反应，这种联合用药就具有潜在临床使用价值[2]。本研究中的异丙酚具有起效迅速、代谢快、可控性强的优点，但单独用药需较大剂量方能达到良好的镇静作用[3]，并且能明显升高PCWP，对左心功能不全的病人不利，用药剂量大，费用也相对升高。咪唑安定是一种抗焦虑和镇静作用良好的镇静药，但单独用药病人术后苏醒相对延迟[4]，虽可一过性地降低PCWP，但插管后迅速上升。而咪唑安定与异丙酚合用不仅降低了PCWP，而且后期保持相对稳定，其他血流动力学指标也维持稳定，这种复合用药的药理作用有利于左心功能不全病人的心功能维持稳定，减少心脏意外发生的危险因素，并且两种药物用药剂量相对减少，降低了病人的经济负担。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Sheomaker WC,Appel PL,Kram HB.Measurement of tissue perfusion by oxygen transport patterns in experimental shock and in high-risk surgical patients.Intens Care Med 16 (Supp12),1990,S135-S144.
[2]Short TG,Chui PT.Propofol and midazolam act synergistically in combination.Br J Anaesth,19991,67:539.
[3]Searle NR,Sahab P.Propofol in patients with cardiac disease.Can J Anaesth,1993,40:730.
[4]Delucia JA,White PF.Effect of midazolam on induction and recovery characteristics of propofol.Anaesth Analg,1992,74:S63.
[收稿：2000-08-10], 百拇医药
单位：闫国君 朱晶 汤泓(黑龙江省医院麻醉科，哈尔滨 150036)；康风金(双鸭山矿务局医院)
关键词：
中国急救医学001023 本研究采用咪唑安定、异丙酚二者复合用药的方法观察肺动脉楔压(PCWP)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)的变化，探索左心室功能不全病人麻醉手术中心功能改善的安全有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA分级Ⅲ～Ⅳ级的心脏手术病人33例，其中冠状动脉搭桥术病人19例，二尖瓣、三尖瓣置换术病人14例，随机分为三组，Ⅰ组为咪唑安定组(M组)；Ⅱ组为异丙酚组(P组)；Ⅲ组为咪唑安定加异丙酚复合组(M+P组)。病人资料如表1。
, 百拇医药
表1 病人情况 组别
例数
ASA分级(Ⅲ/Ⅳ)
男/女
年龄
体重
Ⅰ
11
7/4
6/5
34.45±9.55
55.91±12.41
Ⅱ
, 百拇医药
11
8/3
5/6
35.36±9.01
56.32±11.45
Ⅲ
11
8/3
6/5
35.55±9.44
56.58±11.31
1.2 方法 病人术前30 min肌注吗啡0.2 mg/kg和东莨菪碱0.06 mg/kg，入室后给予纯氧2L/min吸入。心电监测，行左桡动脉穿刺置入动脉套管，局麻下经右颈内静脉将7.0 F三腔Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉，两者通过换能器与多参数监护仪(日产FUKUDA DYNASCOPE-5100E)相连。三组病人分别采用不同剂量的咪唑安定(M)、异丙酚(P)和异氟醚(Iso)诱导维持麻醉，用药剂量如表2。表2 麻醉用药剂量 组别
, 百拇医药
诱导(mg/kg)
维持〔mg/(kg*h)〕
Iso%
M组
P组
M组
P组
Ⅰ
0.2
/
0.2
/
1.5～2
, 百拇医药
Ⅱ
/
2.0
/
12
1～1.5
Ⅲ
0.1
1.0
0.1
6
0.5～1
芬太尼(F)的用量为诱导15 μg/kg，维持剂量为35 μg/kg，哌库溴铵(A)的诱导维持剂量为0.1 mg/kg。
, http://www.100md.com
1.3 监测 麻醉与术中全过程动态监测体循环MAP、MPAP、PCWP、中心静脉压(CVP)、心率(HR)及末梢血氧饱和度(SpO2)，记录麻醉前、诱导后、插管后、停跳前的上述各项指标，并采用t检验和方差分析进行统计学处理，P<0.05为有显著性。
2 结果
三组病人的观察结果如表3。
麻醉前三组病人的MPA、MPAP、PCWP、HR、CVP、SpO2各项相对应值组间比较均无显著性差异。Ⅰ组病人诱导后与麻醉前比较MAP下降(P<0.05)，MPAP、PCWP均有明显下降(P<0.01)，HR降低(P<0.05)，插管后各项指标接近术前值，并趋于平稳；Ⅱ组病人诱导后MAP明显下降(P<0.01)，插管后回升并趋于平稳，而MPAP、PCWP均有升高(P<0.01)，且持续至术毕，HR诱导后增快(P<0.01)；Ⅲ组病人诱导后MAP、MPAP、HR均无明显改变，而PCWP诱导后及插管后较术前明显下降(P<0.01)，后期略有回升并维持平稳；三组病人的CVP、SpO2调整维持平稳状态。表3 三组病人观察结果(
±s) 项目, 百拇医药
组别
麻醉前
诱导后
插管后
停跳前
Ⅰ
88.23±16.43
80.58±12.45
91.64±18.32
88.49±16.73
HR
Ⅱ
84.78±17.36
, 百拇医药
96.31±20.54
94.33±19.54
92.31±18.68
(bmp)
Ⅲ
90.86±18.56
87.48±15.66
90.28±17.26
89.97±16.58
Ⅰ
11.08±1.01
9.12±1.53
, 百拇医药
12.03±2.61
11.01±1.54
MAP
Ⅱ
11.30±1.42
8.66±0.92
11.45±1.66
9.94±1.47
(kPa)
Ⅲ
11.25±1.31
11.02±1.25
, http://www.100md.com
11.23±1.62
10.05±1.78
Ⅰ
4.51±1.38
3.53±0.74
5.34±2.68
4.28±1.26
MPAP
Ⅱ
4.53±1.44
5.28±2.61
5.96±3.01
, 百拇医药
5.15±2.35
(kPa)
Ⅲ
4.49±1.31
4.18±1.22
4.88±1.97
4.23±1.18
Ⅰ
3.22±0.83
2.50±0.66
3.10±0.78
2.90±0.85
, 百拇医药
PCWP
Ⅱ
3.32±0.88
4.02±1.18
4.41±1.36
4.45±1.51
(kPa)
Ⅲ
3.36±0.90
2.63±0.72
2.59±0.71
2.71±0.78
, 百拇医药
3 讨论
在左心功能不全时，中心静脉压的监测不能及时反映左心室的功能状态，而肺动脉楔压的动态监测则更为准确及时，对于术前已合并有左心功能不全的病人其临床意义更为重大。Shoemaker证明用Swan-Ganz气囊漂浮导管监测PCWP具有超常的价值，用它指导心输出量和氧供可增加高危手术病人的存活率[1]。两种同类药物联合使用如果能增强各自药理效应，减轻或消除其单独使用时的不良反应，这种联合用药就具有潜在临床使用价值[2]。本研究中的异丙酚具有起效迅速、代谢快、可控性强的优点，但单独用药需较大剂量方能达到良好的镇静作用[3]，并且能明显升高PCWP，对左心功能不全的病人不利，用药剂量大，费用也相对升高。咪唑安定是一种抗焦虑和镇静作用良好的镇静药，但单独用药病人术后苏醒相对延迟[4]，虽可一过性地降低PCWP，但插管后迅速上升。而咪唑安定与异丙酚合用不仅降低了PCWP，而且后期保持相对稳定，其他血流动力学指标也维持稳定，这种复合用药的药理作用有利于左心功能不全病人的心功能维持稳定，减少心脏意外发生的危险因素，并且两种药物用药剂量相对减少，降低了病人的经济负担。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Sheomaker WC,Appel PL,Kram HB.Measurement of tissue perfusion by oxygen transport patterns in experimental shock and in high-risk surgical patients.Intens Care Med 16 (Supp12),1990,S135-S144.
[2]Short TG,Chui PT.Propofol and midazolam act synergistically in combination.Br J Anaesth,19991,67:539.
[3]Searle NR,Sahab P.Propofol in patients with cardiac disease.Can J Anaesth,1993,40:730.
[4]Delucia JA,White PF.Effect of midazolam on induction and recovery characteristics of propofol.Anaesth Analg,1992,74:S63.
[收稿：2000-08-10], 百拇医药