Glasgow标准判别急性胰腺炎病理类型价值的重新评价
作者：吴建新 王兴鹏 袁耀宗 徐家裕
单位：吴建新 王兴鹏(上海市第一人民医院消化内科，200080)；袁耀宗 徐家裕(上海第二医科大学附属瑞金医院)
关键词：
中国急救医学001020 急性胰腺炎病理类型的判别对急诊救护和内外科临床处理的关系重大。早期识别急性水肿型或急性坏死型胰腺炎有难度，国内外推出了不少多指标预测体系用于临床实践，著名的有Glasgow临床学家在Ranson标准基础上提出的诊断体系[1，2]，一直被医学界沿用至今。近20年来，影像技术、实验检验技术等医学科学有了迅速发展，急性胰腺炎的诊治水准已今非昔比。本文作者就1986～1997年间诊治的319例急性胰腺炎的临床相关资料作分析，重新评价Glasgow标准对急性胰腺炎病理类型的判别价值。
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 本组319例，其中男性107例，年龄15～89岁。诊断根据急性上腹痛、上腹压痛或伴肌紧张、超声及/或CT示胰腺肿大、胰周积液、血淀粉酶>正常3倍以上等，或经手术证实。319例中，88例既往有1～3次急性胰腺炎发作史，余均为首发病例。
1.2 按病理分型，急性水肿型胰腺炎227例，坏死型92例。坏死型中81例由手术证实， 术中见胰腺全部或部分发黑坏死， 或胰腺出血及/或腹腔红色渗液。 未经手术证实的11例中，8例腹穿得红色液体，其淀粉酶显著增高；另外3例未作腹穿，但CT示胰周积液及/或胰内液化区等。无上述表现者均列入急性水肿型胰腺炎统计。
1.3 有关指标参照Glasgow急性胰腺炎多指标预测体系指标中Blamey等[2]提出的8项标准，另根据本组患者临床表现经统计处理显示有价值的7项临床(年龄>55岁、发热>38℃、脉搏>100次/分休克、腹膜刺激征、移动性浊音及腹穿红色液体、入院后体液失衡24小时内补液量>3 000 ml等)和6项实验指标(白细胞数、血糖、血钙、白蛋白、尿素氮、B超及/或CT示胰周积液等)，与Blamey标准作比较。全部指标取值于入院后24小时内。
, 百拇医药
1.4 统计方法 卡方检验，U或t检验等。
2 结果
2.1 7项临床指标除年龄外其余各项在Blamey指标中均未列入，但在本组水肿型和坏死型急性胰腺炎组间比较均差异显著(表1)，尤以腹膜刺激症、移动性浊音及腹穿红色液体两项为著，在坏死型中阳性率极高，具有高度显著性差异。
表1 急性胰腺炎、坏死型急性胰腺炎临床表现和实验指标比较例数(%)
急性胰腺炎(n=319)
坏死型急性胰腺炎(n=92)
水肿型(n=227)
坏死型(n=92)
, 百拇医药 死亡组(n=19)
存活组(n=73)
年龄(>55岁)
58(25.55)
41(44.56)**
14(73.68)
28(38.36)△
发热(>38℃)
28(12.33)
25(27.17)*
9(47.37)
, 百拇医药
17(23.28)
脉搏(>100次/分)
17(7.50)
22(23.91)**
11(57.89)
14(19.18)△
休克
5(2.20)
25(27.17)**
13(68.42)
15(20.55)△
, 百拇医药
腹膜刺激症
15(6.61)
85(92.39)**
15(78.95)
66(90.41)
移动性浊音与腹穿红色液体
0
60(65.22)**
19(100.00)
42(57.53)△
入院后24小时补液>3 000 ml
, 百拇医药
30(13.22)
72(78.26)**
19(100.00)
54(73.97)
胰周积液等(B超及/或CT)
0
82(89.13)**
16(84.21)
66(90.41)
白细胞(>15×109)
40(17.62)
, 百拇医药
39(42.39)△
14(73.68)
26(35.62)△
血糖(>10 mmol/L)
2(0.88)
9(9.78)△
2(10.53)
7(9.59)
血钙(<2 mmol/L)
25(11.01)
35(38.04)△
, 百拇医药
19(100.00)
18(24.66)△
白蛋白(<32 g/L)
18(7.93)
32(34.78)△
13(68.42)
19(26.03)△
尿素氮(>8 mmol/L)
10(4.41)
17(18.48)△
, 百拇医药
4(21.05)
13(17.81)
△P<0.05；*P<0.01；**P<0.005
2.2 Blamey标准无影像学这一项，而本组92例坏死型胰腺炎有82例(89.13%)在B超及/或CT上出现胰周积液、胰腺显著肿大并见坏死液化等(表1)；胆结石存在的征象，则支持胆源性胰腺炎的诊断。本组患者B超及/或CT检查所见的胰腺肿胀、胰腺坏死、胰周积液等对确定急性胰腺炎病理类型的敏感性、特异性和预测准确性分别为89.13%、100%和100%(表3)，诊断价值很高。
2.3 Blamey指标中LDH一项在本组患者中无判别诊断价值；本组尿素氮的定值低于Blamey指标的相应值。影像学指标以外的5项实验指标在本组水肿型和坏死型胰腺炎组间比较，后者显著高于前者，差异显著；在坏死型胰腺炎死亡组与存活组之间比较，有两项即血糖和尿素氮无显著性差异。
, http://www.100md.com
2.4 本组13项指标的诊断价值与Blamey指标分析显示，腹膜刺激症和B超及/或CT表现对坏死型急性胰腺炎的诊断价值最高。移动性浊音及腹穿红色液体的诊断价值中虽然敏感性(65.22%)低于前两者，但特异性和预测准确性也均为100%。血糖和尿素氮两指标作了降低定值处理，因而其判别诊断价值在本组有所提高(表2、3)。
表2 Blamey指标对92例坏死型急性胰腺炎的诊断价值(%)
敏感性
特异性
预测准确性
年龄(>55岁)
44.56
74.45
, 百拇医药
41.41
白细胞(>15×109/L)
42.39
82.38
49.38
血糖(>10 mmol/L)
9.78
99.12
81.82
尿素氮(>16 mmol/L)
4.55
97.36
, http://www.100md.com
40.00
PaO2(<8 kPa)
13.04
88.55
31.58
血钙(<2 mmol/L)
38.04
88.99
58.33
白蛋白(32 g/L)
34.78
92.07
, 百拇医药
64.00
LDH(>600 IU/L)
0
100
0
表3 本组部分指标对92例
坏死型急性胰腺炎的诊断价值(%)
敏感性
特异性
预测准确性
发热(>38℃)
27.17
, 百拇医药
87.67
47.17
脉搏(100次/分)
23.91
92.51
44.90
休克
27.17
97.80
83.33
腹膜刺激症
92.39
93.39
, http://www.100md.com
85.00
移动性浊音及腹穿红色液体
65.22
100
100
胰周积液等(B超及/或CT)
89.13
100
100
血糖(>8 mmol/L)
26.09
96.48
, 百拇医药
75.00
尿素氮(8 mmol/L)
18.48
95.59
62.96
入院后24小时补液>3 000 ml
78.26
86.78
70.59
3 讨论
急性坏死型胰腺炎病情危急，一经确诊，患者必须接受重症监护、内外科和中西医结合等综合治疗，目前的死亡率仍然在20%～30%；而急性水肿型胰腺炎则具有“自限性”的特点，患者只需一般内科处理。由于缺乏特异性指标，两种病理类型在早期往往较难鉴别。Ranson等在1976年综合了当时急性胰腺炎临床诊断的技术，提出了一个多指标预测体系，后来为医学界广泛应用，对急性胰腺炎病理类型的判别和处理起了一定的指导作用。但是，随着医学技术的发展，Ranson标准很快暴露出了它的局限性。比如，它包含的指标多，过于复杂，某些指标价值不大，有的则定值欠准确。研究总结了上述原因，Glasgow的临床学家在1978年以后推出了Obsorne标准、Imrie标准、以及Blamey标准等[2，3]。Blamey标准后于前两者，它删除了Ranson标准中碱缺失、红细胞压积、转氨酶等被证实为价值不大的指标，并将某些指标的定值降低，于是其合理性和实用性有所提高。然而，从本文研究结果看，不管是Ranson标准，还是Glasgow标准等预测体系，仍然存在着不少缺陷。
, http://www.100md.com
首先，这些体系都没有将影像学检查列入。本组中坏死型胰腺炎在B超及/或CT上显示胰周积液等提示胰腺坏死的阳性比率很高，其敏感性、特异性和预测准确性高于上述预测体系中的任何指标。Barthazar等[1，3]根据急性胰腺炎胰腺病变严重程度及范围，在CT上分A、B、C、D、E 5级，这一方法的临床指导意义很大。急诊科和消化科医师都将急诊超声及/或CT检查常规地应用于急性胰腺炎的诊断。超声、CT等影像学技术对识别急性坏死型胰腺炎、追踪病变转归、及早发现腹部并发症、指导外科介入都是必不可少的。
其次，国外多种预测体系均未将腹部体征用于急性胰腺炎的诊断和判别。本文结果表明，腹膜刺激症对坏死型胰腺炎的敏感性达92.39%，特异性93.39%，预测准确性85.00%，其诊断价值居于各项前列，达到作为单一指标判断估价的水准，与其余大部分指标较低的诊断价值形成鲜明对照。移动性浊音及腹穿红色液体一项的敏感性虽为65.22%，但特异性和预测准确性均为100%，诊断价值也很高。很显然，如果忽略这些指标或将其摒弃，那是极不合理的。
, 百拇医药
另外，前文所列举的Blamey标准的一些生化等指标也存在着不适于本组的地方。血糖在Blamey标准中的定值>10 mmol/L，依此为准，则本组坏死型胰腺炎的敏感性仅为9.78%，降至>8 mmol/L，其敏感性增高至26.09%。尿素氮在Blamey标准中为>16 mmol/L，其敏感性在本组仅为4.55%，改为>8 mmol/L，敏感性达18.48%。这些差异也可能与指标取值时间有关，但上述结果至少说明，临床实践中不能拘泥于某一定值而照搬死用。
继Glasgow标准之后，国内外学者还推出了不少多指标预测体系；另一方面，单指标诊断和判别急性胰腺炎的研究也有许多建树，如胰腺炎相关蛋白(pancratitis associated protein,PAP)、尿胰蛋白酶原激活肽(trypsinogen activated pepsin,TAP)、白细胞介素-6(interieukin-6,IL-6)和C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等[4]都已被证实对判别急性坏死型胰腺炎有较高的敏感性、特异性和准确性。但是，这些体系或指标目前在多数医院并不普遍地得以应用。当然，这并不意味着要将其否定。相反，全面地了解这些体系或指标的合理性和局限性，灵活地用于临床实际，才是我们应取的态度。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Agaiwal N,Pichumoni CS.Assessment of severity in acute pancreatitis.Am J Gastroenterol，1991,86:1385.
[2]Blamey SL,Imrie C,O'Neil J,et al.Prognostic factors in acute pancreatitis.Gut,1984,25:1340.
[3]McClave SA,Spain DA,Snider HL.Nutitional management in acute and chronic pancreatitis.Gastroenterol Clin North Am,1998,27(2):421.
[4]Sternby B,O'Brien JF,Zinsmeister AR,et al.What is the best biochemical test to diagnose acute pancreatitis?Mayo Clin Proc,1996,71:1134.
[收稿：1999-08-02], 百拇医药
单位：吴建新 王兴鹏(上海市第一人民医院消化内科，200080)；袁耀宗 徐家裕(上海第二医科大学附属瑞金医院)
关键词：
中国急救医学001020 急性胰腺炎病理类型的判别对急诊救护和内外科临床处理的关系重大。早期识别急性水肿型或急性坏死型胰腺炎有难度，国内外推出了不少多指标预测体系用于临床实践，著名的有Glasgow临床学家在Ranson标准基础上提出的诊断体系[1，2]，一直被医学界沿用至今。近20年来，影像技术、实验检验技术等医学科学有了迅速发展，急性胰腺炎的诊治水准已今非昔比。本文作者就1986～1997年间诊治的319例急性胰腺炎的临床相关资料作分析，重新评价Glasgow标准对急性胰腺炎病理类型的判别价值。
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 本组319例，其中男性107例，年龄15～89岁。诊断根据急性上腹痛、上腹压痛或伴肌紧张、超声及/或CT示胰腺肿大、胰周积液、血淀粉酶>正常3倍以上等，或经手术证实。319例中，88例既往有1～3次急性胰腺炎发作史，余均为首发病例。
1.2 按病理分型，急性水肿型胰腺炎227例，坏死型92例。坏死型中81例由手术证实， 术中见胰腺全部或部分发黑坏死， 或胰腺出血及/或腹腔红色渗液。 未经手术证实的11例中，8例腹穿得红色液体，其淀粉酶显著增高；另外3例未作腹穿，但CT示胰周积液及/或胰内液化区等。无上述表现者均列入急性水肿型胰腺炎统计。
1.3 有关指标参照Glasgow急性胰腺炎多指标预测体系指标中Blamey等[2]提出的8项标准，另根据本组患者临床表现经统计处理显示有价值的7项临床(年龄>55岁、发热>38℃、脉搏>100次/分休克、腹膜刺激征、移动性浊音及腹穿红色液体、入院后体液失衡24小时内补液量>3 000 ml等)和6项实验指标(白细胞数、血糖、血钙、白蛋白、尿素氮、B超及/或CT示胰周积液等)，与Blamey标准作比较。全部指标取值于入院后24小时内。
, 百拇医药
1.4 统计方法 卡方检验，U或t检验等。
2 结果
2.1 7项临床指标除年龄外其余各项在Blamey指标中均未列入，但在本组水肿型和坏死型急性胰腺炎组间比较均差异显著(表1)，尤以腹膜刺激症、移动性浊音及腹穿红色液体两项为著，在坏死型中阳性率极高，具有高度显著性差异。
表1 急性胰腺炎、坏死型急性胰腺炎临床表现和实验指标比较例数(%)
急性胰腺炎(n=319)
坏死型急性胰腺炎(n=92)
水肿型(n=227)
坏死型(n=92)
, 百拇医药 死亡组(n=19)
存活组(n=73)
年龄(>55岁)
58(25.55)
41(44.56)**
14(73.68)
28(38.36)△
发热(>38℃)
28(12.33)
25(27.17)*
9(47.37)
, 百拇医药
17(23.28)
脉搏(>100次/分)
17(7.50)
22(23.91)**
11(57.89)
14(19.18)△
休克
5(2.20)
25(27.17)**
13(68.42)
15(20.55)△
, 百拇医药
腹膜刺激症
15(6.61)
85(92.39)**
15(78.95)
66(90.41)
移动性浊音与腹穿红色液体
0
60(65.22)**
19(100.00)
42(57.53)△
入院后24小时补液>3 000 ml
, 百拇医药
30(13.22)
72(78.26)**
19(100.00)
54(73.97)
胰周积液等(B超及/或CT)
0
82(89.13)**
16(84.21)
66(90.41)
白细胞(>15×109)
40(17.62)
, 百拇医药
39(42.39)△
14(73.68)
26(35.62)△
血糖(>10 mmol/L)
2(0.88)
9(9.78)△
2(10.53)
7(9.59)
血钙(<2 mmol/L)
25(11.01)
35(38.04)△
, 百拇医药
19(100.00)
18(24.66)△
白蛋白(<32 g/L)
18(7.93)
32(34.78)△
13(68.42)
19(26.03)△
尿素氮(>8 mmol/L)
10(4.41)
17(18.48)△
, 百拇医药
4(21.05)
13(17.81)
△P<0.05；*P<0.01；**P<0.005
2.2 Blamey标准无影像学这一项，而本组92例坏死型胰腺炎有82例(89.13%)在B超及/或CT上出现胰周积液、胰腺显著肿大并见坏死液化等(表1)；胆结石存在的征象，则支持胆源性胰腺炎的诊断。本组患者B超及/或CT检查所见的胰腺肿胀、胰腺坏死、胰周积液等对确定急性胰腺炎病理类型的敏感性、特异性和预测准确性分别为89.13%、100%和100%(表3)，诊断价值很高。
2.3 Blamey指标中LDH一项在本组患者中无判别诊断价值；本组尿素氮的定值低于Blamey指标的相应值。影像学指标以外的5项实验指标在本组水肿型和坏死型胰腺炎组间比较，后者显著高于前者，差异显著；在坏死型胰腺炎死亡组与存活组之间比较，有两项即血糖和尿素氮无显著性差异。
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2.4 本组13项指标的诊断价值与Blamey指标分析显示，腹膜刺激症和B超及/或CT表现对坏死型急性胰腺炎的诊断价值最高。移动性浊音及腹穿红色液体的诊断价值中虽然敏感性(65.22%)低于前两者，但特异性和预测准确性也均为100%。血糖和尿素氮两指标作了降低定值处理，因而其判别诊断价值在本组有所提高(表2、3)。
表2 Blamey指标对92例坏死型急性胰腺炎的诊断价值(%)
敏感性
特异性
预测准确性
年龄(>55岁)
44.56
74.45
, 百拇医药
41.41
白细胞(>15×109/L)
42.39
82.38
49.38
血糖(>10 mmol/L)
9.78
99.12
81.82
尿素氮(>16 mmol/L)
4.55
97.36
, http://www.100md.com
40.00
PaO2(<8 kPa)
13.04
88.55
31.58
血钙(<2 mmol/L)
38.04
88.99
58.33
白蛋白(32 g/L)
34.78
92.07
, 百拇医药
64.00
LDH(>600 IU/L)
0
100
0
表3 本组部分指标对92例
坏死型急性胰腺炎的诊断价值(%)
敏感性
特异性
预测准确性
发热(>38℃)
27.17
, 百拇医药
87.67
47.17
脉搏(100次/分)
23.91
92.51
44.90
休克
27.17
97.80
83.33
腹膜刺激症
92.39
93.39
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85.00
移动性浊音及腹穿红色液体
65.22
100
100
胰周积液等(B超及/或CT)
89.13
100
100
血糖(>8 mmol/L)
26.09
96.48
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75.00
尿素氮(8 mmol/L)
18.48
95.59
62.96
入院后24小时补液>3 000 ml
78.26
86.78
70.59
3 讨论
急性坏死型胰腺炎病情危急，一经确诊，患者必须接受重症监护、内外科和中西医结合等综合治疗，目前的死亡率仍然在20%～30%；而急性水肿型胰腺炎则具有“自限性”的特点，患者只需一般内科处理。由于缺乏特异性指标，两种病理类型在早期往往较难鉴别。Ranson等在1976年综合了当时急性胰腺炎临床诊断的技术，提出了一个多指标预测体系，后来为医学界广泛应用，对急性胰腺炎病理类型的判别和处理起了一定的指导作用。但是，随着医学技术的发展，Ranson标准很快暴露出了它的局限性。比如，它包含的指标多，过于复杂，某些指标价值不大，有的则定值欠准确。研究总结了上述原因，Glasgow的临床学家在1978年以后推出了Obsorne标准、Imrie标准、以及Blamey标准等[2，3]。Blamey标准后于前两者，它删除了Ranson标准中碱缺失、红细胞压积、转氨酶等被证实为价值不大的指标，并将某些指标的定值降低，于是其合理性和实用性有所提高。然而，从本文研究结果看，不管是Ranson标准，还是Glasgow标准等预测体系，仍然存在着不少缺陷。
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首先，这些体系都没有将影像学检查列入。本组中坏死型胰腺炎在B超及/或CT上显示胰周积液等提示胰腺坏死的阳性比率很高，其敏感性、特异性和预测准确性高于上述预测体系中的任何指标。Barthazar等[1，3]根据急性胰腺炎胰腺病变严重程度及范围，在CT上分A、B、C、D、E 5级，这一方法的临床指导意义很大。急诊科和消化科医师都将急诊超声及/或CT检查常规地应用于急性胰腺炎的诊断。超声、CT等影像学技术对识别急性坏死型胰腺炎、追踪病变转归、及早发现腹部并发症、指导外科介入都是必不可少的。
其次，国外多种预测体系均未将腹部体征用于急性胰腺炎的诊断和判别。本文结果表明，腹膜刺激症对坏死型胰腺炎的敏感性达92.39%，特异性93.39%，预测准确性85.00%，其诊断价值居于各项前列，达到作为单一指标判断估价的水准，与其余大部分指标较低的诊断价值形成鲜明对照。移动性浊音及腹穿红色液体一项的敏感性虽为65.22%，但特异性和预测准确性均为100%，诊断价值也很高。很显然，如果忽略这些指标或将其摒弃，那是极不合理的。
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另外，前文所列举的Blamey标准的一些生化等指标也存在着不适于本组的地方。血糖在Blamey标准中的定值>10 mmol/L，依此为准，则本组坏死型胰腺炎的敏感性仅为9.78%，降至>8 mmol/L，其敏感性增高至26.09%。尿素氮在Blamey标准中为>16 mmol/L，其敏感性在本组仅为4.55%，改为>8 mmol/L，敏感性达18.48%。这些差异也可能与指标取值时间有关，但上述结果至少说明，临床实践中不能拘泥于某一定值而照搬死用。
继Glasgow标准之后，国内外学者还推出了不少多指标预测体系；另一方面，单指标诊断和判别急性胰腺炎的研究也有许多建树，如胰腺炎相关蛋白(pancratitis associated protein,PAP)、尿胰蛋白酶原激活肽(trypsinogen activated pepsin,TAP)、白细胞介素-6(interieukin-6,IL-6)和C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等[4]都已被证实对判别急性坏死型胰腺炎有较高的敏感性、特异性和准确性。但是，这些体系或指标目前在多数医院并不普遍地得以应用。当然，这并不意味着要将其否定。相反，全面地了解这些体系或指标的合理性和局限性，灵活地用于临床实际，才是我们应取的态度。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Agaiwal N,Pichumoni CS.Assessment of severity in acute pancreatitis.Am J Gastroenterol，1991,86:1385.
[2]Blamey SL,Imrie C,O'Neil J,et al.Prognostic factors in acute pancreatitis.Gut,1984,25:1340.
[3]McClave SA,Spain DA,Snider HL.Nutitional management in acute and chronic pancreatitis.Gastroenterol Clin North Am,1998,27(2):421.
[4]Sternby B,O'Brien JF,Zinsmeister AR,et al.What is the best biochemical test to diagnose acute pancreatitis?Mayo Clin Proc,1996,71:1134.
[收稿：1999-08-02], 百拇医药