高原肺水肿患者血浆D-二聚体和纤维结合蛋白的变化
作者：崔建华 张西洲 郭以川 何富文 谢印芝
单位：崔建华 张西洲 郭以川 何富文(解放军第18医院，新疆 叶城 844900)；谢印芝(军事医学科学院卫生学环境医学研究所，天津 300050)
关键词：
中国急救医学001017 缺氧引起凝血机制障碍出现肺栓塞，肺栓塞又引起肺动脉高压，是高原肺水肿(HAPE)发生的主要原因。笔者在海拔3700米对8例HAPE患者在治疗前和治愈后进行血浆D-二聚体(DD)及纤维结合蛋白(Fn)浓度检测，旨在探讨凝血纤溶系统在HAPE发生发展中的作用。
1 材料与方法
1.1 对象 8例HAPE患者均来自海拔4300米以上的边防哨卡和新藏公路沿线，汉族男性，平原出生，年龄20～45岁，平均306岁，进入高原3～5年发病，发病1年内送抵海拔3700米医疗站救治。HAPE诊断标准依据文献[1]，入院确诊后常规治疗(静脉注射氨茶碱，呋塞米，地塞米松，口服硝苯吡啶等)，同时用北京分析仪器厂生产的BG-951型一氧化氮(NO)治疗仪面罩吸入0.001%NO 30 min，然后吸入纯氧(8～10 L/min)30 min，连续交替3次，最后用鼻管吸氧。
, http://www.100md.com
1.2 方法 HAPE患者治疗前采肘部静脉血，临床治愈后(治疗时间1.9±0.3 d)晨间空腹采血，置于含有1/10体积0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝管中，3 000 rpm/min离心10 min，分离血浆检测。DD用酶联双抗夹心法测定，仪器百美固产Model 550型酶标仪。Fn用免疫浊度法检测，仪器为意大利产ENII 630半自动生化分析仪。试剂盒由福建太阳生物技术公司提供。
1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差(
±s)表示，用t检验。
2 结果
HAPE患者治疗前较治愈后DD增高显著(P<0.05)，Fn降低非常显著(P<0.001)，见附表。
附表 HAPE患者治疗前后DD及Fn的变化(±s)
, 百拇医药
n
DD(mg/L)
Fn(mg/L)
治疗前
8
1.01±0.33※
129.4±16.83※※
治愈后
8
0.62±0.20
167.3±16.05
与治愈后比较.※P<0.05，※※P<0.001
, 百拇医药
3 讨论
DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的稳定而特异的降解产物[2]，其含量升高表示血管内血栓形成与继发纤溶出现，是机体处于高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一[3]。HAPE时存在肺组织尤其是毛细血管内皮损伤，肺动脉栓塞。Malik等[4]证实纤维蛋白降解产物(FDP)及纤维蛋白均是致肺泡毛细血管损伤的原因。Saldeen[5]认为肺内聚集的FDP碎片可直接作用于血管内皮细胞。FDP的变化受许多其它因素影响，而DD只表示纤维蛋白的降解，能准确地反映FDP水平[6]。我们测定的HAPE患者治疗前血浆DD水平显著高于治疗后，说明肺内存在毛细血管内皮损伤，HAPE患者机体存在高凝状态和血栓形成。HAPE时DD增高可能是由于①机体对抗已形成的纤维蛋白凝固。肺动脉栓塞过程中，纤维蛋白原被凝血酶转化成纤维蛋白，又经活化的Ⅷ因子作用，交联形成不溶的凝块，纤维蛋白溶解酶可使交联纤维蛋白溶解，产生FDP。②HAPE时，由于急性缺氧，心肌细胞破坏，其成分进入血液循环，进一步刺激血凝过程，使纤溶功能反应性增强，血中DD升高。
, 百拇医药
纤维结合蛋白(Fn)主要来源于血管内皮细胞，具有防御和吞噬效应[7]，且有多种生物学功能，它是血液中一种主要的非特异性的调理素，能促进巨噬作用和影响微血管的通透性，并参与血小板粘附功能。在血管内皮损伤、胶原暴露时，Fn可以调整纤维蛋白与胶原之间的关系，加速清除纤维蛋白及其降解产物，维护凝血—纤溶的动态平衡，具有抗血栓作用[8]。Fn减少是机体网状内皮防御功能明显降低的重要指标。本研究结果表明，HAPE患者治疗前Fn降低非常显著，提示Fn与HAPE疾病的发生发展有关。由于HAPE肺部感染，Fn与病原体结合，消耗增加；机体缺氧，内皮细胞受损，Fn合成减少，以及血中弹性蛋白酶等增加导致Fn分解增多等原因[9]。血浆Fn水平降低是病情严重、预后不良的重要标志。而Fn降低又使单核—巨噬细胞功能进一步减退，加重脏器功能的衰竭。因此有人主张对血浆Fn水平显著降低的患者，输注富含Fn的冷沉淀物或Fn纯制剂，可以控制病情，改善预后，值得进一步探讨观察[10]。
, 百拇医药
HAPE的发生是由综合因素共同作用所致，其确切机制尚需进一步阐明，临床上应注意正确评价HAPE时凝血及纤溶系统的失衡。探讨DD、Fn在HAPE中的变化，对于进一步认识纤溶系统在HAPE疾病的发生发展及治疗中的作用具有重要价值。因此，对DD、Fn等凝血纤溶标志物与HAPE关系的进一步深入研究，将为探索HAPE患者的凝血纤溶机制、病情判断等方面提供一条新途径。
[参考文献]
[1]高原医学杂志编委会.我国高原病命名与临床分型意见.高原医学杂志，1995，5(3)：1-2.
[2]Sato W,Takahashi H,Shibate A.Fibrinogen/fibrin degrabation products and D-dimer in clinical practice interpretation of discrepant results.Am J Hematol,1995,48(3):168-174.
, 百拇医药
[3]Lip GY,Lowe GD.Fibrin D-dimer:a useful clinical marker of thrombogenesis?Clin Sci,1995,89:205-214.
[4]Malik AB,Johnson A,Tahamont MV,et al.Role of blood components in mediating lung vascular injury after pulmonary vascular thrombosid.Chest,1983(5 suppl):21-24.
[5]Saldeen T.Fibrin-derived peptides and pulmonary injury.Ann NY Acad Sci,1982,384:319-331.
[6]Simank HG,Simnon M,Bode CH,et al.Clinical usefulness of D-dimer evaluation during fibrinolytic treatment of venous thrombosis or myocardial infarction.Thromb Res,1989,56:541-546.
, 百拇医药
[7]Chijiiwa K,Nakano K,Kamelka N,et al.Proliferating cell unclear antigen,plasma fibronectin,and liver regeneration rate ofter seventy percent hepatectomy in normal and cirrhotic rats.Surgery,1994,116:544.
[8]Johnson M,Helegeson C.Fibronectin biosynthesis and cell-surface expression by cardiac non-cardiac endothelial cells.Am J Pathol,1993,142:1401-1405.
[9]Thomas M,Jaffe E.Plasma fibronectin:its synthesis by vascular endothelial cell and role in cardiopulmonary as related to reticuloendothelial function.Am J Med,1995,83:317-321.
[10]王振义.血栓与止血.基础理论与临床.等2版.上海：上海科学技术出版社，1995.398-400.
[收稿：1999-11-22], http://www.100md.com
单位：崔建华 张西洲 郭以川 何富文(解放军第18医院，新疆 叶城 844900)；谢印芝(军事医学科学院卫生学环境医学研究所，天津 300050)
关键词：
中国急救医学001017 缺氧引起凝血机制障碍出现肺栓塞，肺栓塞又引起肺动脉高压，是高原肺水肿(HAPE)发生的主要原因。笔者在海拔3700米对8例HAPE患者在治疗前和治愈后进行血浆D-二聚体(DD)及纤维结合蛋白(Fn)浓度检测，旨在探讨凝血纤溶系统在HAPE发生发展中的作用。
1 材料与方法
1.1 对象 8例HAPE患者均来自海拔4300米以上的边防哨卡和新藏公路沿线，汉族男性，平原出生，年龄20～45岁，平均306岁，进入高原3～5年发病，发病1年内送抵海拔3700米医疗站救治。HAPE诊断标准依据文献[1]，入院确诊后常规治疗(静脉注射氨茶碱，呋塞米，地塞米松，口服硝苯吡啶等)，同时用北京分析仪器厂生产的BG-951型一氧化氮(NO)治疗仪面罩吸入0.001%NO 30 min，然后吸入纯氧(8～10 L/min)30 min，连续交替3次，最后用鼻管吸氧。
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1.2 方法 HAPE患者治疗前采肘部静脉血，临床治愈后(治疗时间1.9±0.3 d)晨间空腹采血，置于含有1/10体积0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝管中，3 000 rpm/min离心10 min，分离血浆检测。DD用酶联双抗夹心法测定，仪器百美固产Model 550型酶标仪。Fn用免疫浊度法检测，仪器为意大利产ENII 630半自动生化分析仪。试剂盒由福建太阳生物技术公司提供。
1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差(
±s)表示，用t检验。2 结果
HAPE患者治疗前较治愈后DD增高显著(P<0.05)，Fn降低非常显著(P<0.001)，见附表。
附表 HAPE患者治疗前后DD及Fn的变化(
±s), 百拇医药
n
DD(mg/L)
Fn(mg/L)
治疗前
8
1.01±0.33※
129.4±16.83※※
治愈后
8
0.62±0.20
167.3±16.05
与治愈后比较.※P<0.05，※※P<0.001
, 百拇医药
3 讨论
DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的稳定而特异的降解产物[2]，其含量升高表示血管内血栓形成与继发纤溶出现，是机体处于高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一[3]。HAPE时存在肺组织尤其是毛细血管内皮损伤，肺动脉栓塞。Malik等[4]证实纤维蛋白降解产物(FDP)及纤维蛋白均是致肺泡毛细血管损伤的原因。Saldeen[5]认为肺内聚集的FDP碎片可直接作用于血管内皮细胞。FDP的变化受许多其它因素影响，而DD只表示纤维蛋白的降解，能准确地反映FDP水平[6]。我们测定的HAPE患者治疗前血浆DD水平显著高于治疗后，说明肺内存在毛细血管内皮损伤，HAPE患者机体存在高凝状态和血栓形成。HAPE时DD增高可能是由于①机体对抗已形成的纤维蛋白凝固。肺动脉栓塞过程中，纤维蛋白原被凝血酶转化成纤维蛋白，又经活化的Ⅷ因子作用，交联形成不溶的凝块，纤维蛋白溶解酶可使交联纤维蛋白溶解，产生FDP。②HAPE时，由于急性缺氧，心肌细胞破坏，其成分进入血液循环，进一步刺激血凝过程，使纤溶功能反应性增强，血中DD升高。
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纤维结合蛋白(Fn)主要来源于血管内皮细胞，具有防御和吞噬效应[7]，且有多种生物学功能，它是血液中一种主要的非特异性的调理素，能促进巨噬作用和影响微血管的通透性，并参与血小板粘附功能。在血管内皮损伤、胶原暴露时，Fn可以调整纤维蛋白与胶原之间的关系，加速清除纤维蛋白及其降解产物，维护凝血—纤溶的动态平衡，具有抗血栓作用[8]。Fn减少是机体网状内皮防御功能明显降低的重要指标。本研究结果表明，HAPE患者治疗前Fn降低非常显著，提示Fn与HAPE疾病的发生发展有关。由于HAPE肺部感染，Fn与病原体结合，消耗增加；机体缺氧，内皮细胞受损，Fn合成减少，以及血中弹性蛋白酶等增加导致Fn分解增多等原因[9]。血浆Fn水平降低是病情严重、预后不良的重要标志。而Fn降低又使单核—巨噬细胞功能进一步减退，加重脏器功能的衰竭。因此有人主张对血浆Fn水平显著降低的患者，输注富含Fn的冷沉淀物或Fn纯制剂，可以控制病情，改善预后，值得进一步探讨观察[10]。
, 百拇医药
HAPE的发生是由综合因素共同作用所致，其确切机制尚需进一步阐明，临床上应注意正确评价HAPE时凝血及纤溶系统的失衡。探讨DD、Fn在HAPE中的变化，对于进一步认识纤溶系统在HAPE疾病的发生发展及治疗中的作用具有重要价值。因此，对DD、Fn等凝血纤溶标志物与HAPE关系的进一步深入研究，将为探索HAPE患者的凝血纤溶机制、病情判断等方面提供一条新途径。
[参考文献]
[1]高原医学杂志编委会.我国高原病命名与临床分型意见.高原医学杂志，1995，5(3)：1-2.
[2]Sato W,Takahashi H,Shibate A.Fibrinogen/fibrin degrabation products and D-dimer in clinical practice interpretation of discrepant results.Am J Hematol,1995,48(3):168-174.
, 百拇医药
[3]Lip GY,Lowe GD.Fibrin D-dimer:a useful clinical marker of thrombogenesis?Clin Sci,1995,89:205-214.
[4]Malik AB,Johnson A,Tahamont MV,et al.Role of blood components in mediating lung vascular injury after pulmonary vascular thrombosid.Chest,1983(5 suppl):21-24.
[5]Saldeen T.Fibrin-derived peptides and pulmonary injury.Ann NY Acad Sci,1982,384:319-331.
[6]Simank HG,Simnon M,Bode CH,et al.Clinical usefulness of D-dimer evaluation during fibrinolytic treatment of venous thrombosis or myocardial infarction.Thromb Res,1989,56:541-546.
, 百拇医药
[7]Chijiiwa K,Nakano K,Kamelka N,et al.Proliferating cell unclear antigen,plasma fibronectin,and liver regeneration rate ofter seventy percent hepatectomy in normal and cirrhotic rats.Surgery,1994,116:544.
[8]Johnson M,Helegeson C.Fibronectin biosynthesis and cell-surface expression by cardiac non-cardiac endothelial cells.Am J Pathol,1993,142:1401-1405.
[9]Thomas M,Jaffe E.Plasma fibronectin:its synthesis by vascular endothelial cell and role in cardiopulmonary as related to reticuloendothelial function.Am J Med,1995,83:317-321.
[10]王振义.血栓与止血.基础理论与临床.等2版.上海：上海科学技术出版社，1995.398-400.
[收稿：1999-11-22], http://www.100md.com