双针鞘内脑脊液置换法抢救重症蛛网膜下腔出血
作者：周丽宏 王嗣欣 高燕军 米艳娟 林大正
单位：周丽宏(河北省承德医学院附属医院急诊科067000)；王嗣欣 高燕军 米艳娟 林大正(神经内科)
关键词：
中国急救医学001036 我们打用双针鞘内脑脊液置换法抢救5例重症蛛网膜下腔出血患者，取得了显著疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男3例，女2例；年龄35～68岁，平均45岁，所有患者均经腰穿证实为血性脑脊液，且经CT证实为原发性蛛网膜下腔出血，3患者示纵裂池、前脑脑沟高密度影；1例以大脑外侧裂、基底池高密度影为主，1例示右外侧裂、纵裂及基底池高密度影。意识不清3例，嗜睡2例，属于Hess分级Ⅳ～Ⅴ级。
, http://www.100md.com 1.2 治疗方法
1.2.1 一般方法 所有患者均常规给予脱水降颅压、预防感染等治疗。每次置换前给予20%甘露醇脱水降颅压，尿潴留者给予导尿。
1.2.2 置换方法 分别按常规行腰穿及枕大池穿刺。腰穿取L3-4间隙，两针均穿刺成功后，测初压，然后拔出L3-4穿刺针的针芯，迅速衔接紧输液器过滤壶的远端，输液器与500 ml 0.9%盐水的吊瓶相接。拔出枕大池穿刺针的针芯，迅速与5 cm左右有调速旋钮的一段输液器胶管相接紧(使出入鞘内的每滴液量相等)。同时打开输液器的调速旋钮，以20～40滴/分的速度于L3-4针鞘内滴入盐水，同时于枕大池穿刺针以20～40滴/分的速度放含血的脑脊液，调节调速旋钮，使出入量保持平衡。同时可于L3-4针衔接一个三通管，并外连脑压力表，置换过程中监测脑压变化。每次置换脑脊液200～400 ml，连续3天共置换3次，每次置换后鞘内给予地塞米松5 mg。
, 百拇医药
2 结果
2.1 脑脊液外观变化 多数患者置换1次后脑脊液即变清，2～3次置换后镜下观察红细胞逐渐减少。
2.2 脑脊液压力变化 每次置换后脑脊液压力约降低20～40 mmH2O，5例患者3次置换后脑脊液压力均降至正常范围。
2.3 临床疗效 3例昏迷患者3次置换后2例意识转清，且无明显头痛。1例患者3次置换后意识好转，但因再出血而临床死亡。2例嗜睡患者均显著好转。4例存活患者均无血管痉挛、脑积水等并发症。
2.4 脑脊液离子成分变化 每次置换后均常规检查脑脊液，发现3次置换后脑脊液K+、Na+、Cl-离子及糖和氯化物均在正常范围。
3 讨论
, 百拇医药
本文采用的双针鞘内置换法避免了单纯引流的许多不足，具有以下优点：①脑脊液置换充分，可迅速清除含血的脑脊液，避免各种并发症的发生。②置换中不改变脑脊液容积，不造成脑脊液压力梯度的变化，因而避免了脑疝的发生。③临床症状改善明显。本文4例患者意识迅速转清，且不伴有明显头痛，无其它不良并发症的发生。
选择枕大池作为一个进针点在于脑室系统产生的脑脊液要通过枕大池分流到蛛网膜下腔内。因而在此进针可充分置换出含血的脑脊液，同时对脑室系统有一定的引流作用，避免脑积水的发生。我们过去的研究发现，对于轻症患者，两针均可于腰椎穿刺，较之枕大池穿刺安全可靠，同样会产生较好的临床效果。
短时鞘内应用大量盐水不会影响脑脊液成分比例，主要在于鞘内输入的盐水有部分参与置换；另外，脑脊液处于动态循环之中，每日约分泌500 ml，故而短时鞘内盐水输入不会产生脑脊液渗透压改变。本组观察结果发现，三次置换后脑脊液各种离子成分均在正常范围。
该方法简便易行，安全可靠，无创伤性，易为患者接受，同时便于推广，是治疗蛛网膜下腔出血较为理想的方法。
[收稿：1999-09-14], 百拇医药
单位：周丽宏(河北省承德医学院附属医院急诊科067000)；王嗣欣 高燕军 米艳娟 林大正(神经内科)
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中国急救医学001036 我们打用双针鞘内脑脊液置换法抢救5例重症蛛网膜下腔出血患者，取得了显著疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男3例，女2例；年龄35～68岁，平均45岁，所有患者均经腰穿证实为血性脑脊液，且经CT证实为原发性蛛网膜下腔出血，3患者示纵裂池、前脑脑沟高密度影；1例以大脑外侧裂、基底池高密度影为主，1例示右外侧裂、纵裂及基底池高密度影。意识不清3例，嗜睡2例，属于Hess分级Ⅳ～Ⅴ级。
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1.2.1 一般方法 所有患者均常规给予脱水降颅压、预防感染等治疗。每次置换前给予20%甘露醇脱水降颅压，尿潴留者给予导尿。
1.2.2 置换方法 分别按常规行腰穿及枕大池穿刺。腰穿取L3-4间隙，两针均穿刺成功后，测初压，然后拔出L3-4穿刺针的针芯，迅速衔接紧输液器过滤壶的远端，输液器与500 ml 0.9%盐水的吊瓶相接。拔出枕大池穿刺针的针芯，迅速与5 cm左右有调速旋钮的一段输液器胶管相接紧(使出入鞘内的每滴液量相等)。同时打开输液器的调速旋钮，以20～40滴/分的速度于L3-4针鞘内滴入盐水，同时于枕大池穿刺针以20～40滴/分的速度放含血的脑脊液，调节调速旋钮，使出入量保持平衡。同时可于L3-4针衔接一个三通管，并外连脑压力表，置换过程中监测脑压变化。每次置换脑脊液200～400 ml，连续3天共置换3次，每次置换后鞘内给予地塞米松5 mg。
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2 结果
2.1 脑脊液外观变化 多数患者置换1次后脑脊液即变清，2～3次置换后镜下观察红细胞逐渐减少。
2.2 脑脊液压力变化 每次置换后脑脊液压力约降低20～40 mmH2O，5例患者3次置换后脑脊液压力均降至正常范围。
2.3 临床疗效 3例昏迷患者3次置换后2例意识转清，且无明显头痛。1例患者3次置换后意识好转，但因再出血而临床死亡。2例嗜睡患者均显著好转。4例存活患者均无血管痉挛、脑积水等并发症。
2.4 脑脊液离子成分变化 每次置换后均常规检查脑脊液，发现3次置换后脑脊液K+、Na+、Cl-离子及糖和氯化物均在正常范围。
3 讨论
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本文采用的双针鞘内置换法避免了单纯引流的许多不足，具有以下优点：①脑脊液置换充分，可迅速清除含血的脑脊液，避免各种并发症的发生。②置换中不改变脑脊液容积，不造成脑脊液压力梯度的变化，因而避免了脑疝的发生。③临床症状改善明显。本文4例患者意识迅速转清，且不伴有明显头痛，无其它不良并发症的发生。
选择枕大池作为一个进针点在于脑室系统产生的脑脊液要通过枕大池分流到蛛网膜下腔内。因而在此进针可充分置换出含血的脑脊液，同时对脑室系统有一定的引流作用，避免脑积水的发生。我们过去的研究发现，对于轻症患者，两针均可于腰椎穿刺，较之枕大池穿刺安全可靠，同样会产生较好的临床效果。
短时鞘内应用大量盐水不会影响脑脊液成分比例，主要在于鞘内输入的盐水有部分参与置换；另外，脑脊液处于动态循环之中，每日约分泌500 ml，故而短时鞘内盐水输入不会产生脑脊液渗透压改变。本组观察结果发现，三次置换后脑脊液各种离子成分均在正常范围。
该方法简便易行，安全可靠，无创伤性，易为患者接受，同时便于推广，是治疗蛛网膜下腔出血较为理想的方法。
[收稿：1999-09-14], 百拇医药