急性重型颅脑损伤CT表现与预后
作者：宋奎勤 张景荣 孙冲 刘传贵
单位：山东省淄博市桓台县医院神经外科，256400
关键词：
中国急救医学001034 救治急性重型颅脑损伤(GCS≤8分) 是基层医院神经外科工作的重点，占急性颅脑损伤的13%～21%[1]，由于CT的普及，使病人得到及时诊断，但病死率仍高达26%～50%[2]。鉴于此，作者总结了我院自1995年1月～1998年6月救治急性重型颅脑损伤病例119例，从中探讨CT表现与病人预后的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 男91例，女28例。最小年龄8岁，最大年龄72岁，平均52.3岁。致伤原因：车祸伤101例，坠落伤6例，打击伤2例。
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1.2 损伤类型 本组中闭合性损伤108例，开放伤11例。单纯硬膜外血肿18例(15.1%)，其中1例为双侧额颞顶对称性迟发性硬膜外血肿；单纯硬膜下血肿8例(6.7%)；硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤11例(9%)；硬膜下血肿伴脑挫裂伤43例(36.1%)，其中双侧病灶者15例(12.4%)；单纯脑挫裂伤22例(18.4%)，原发性脑干损伤9例(7.5%)，脑内血肿6例(5%)，脑室内血肿2例(1.6%)。
1.3 主要临床表现 (1)所有病人入院时均处于中昏迷或深昏迷状态，GCS 3～5分72例(60.5%)，6～8分47例(39.5%)。(2)瞳孔变化：单侧瞳孔散大41例，双侧瞳孔散大32例，脑疝者73例(61.3%)(3)肢体运动异常：原发性脑干伤或继发性脑干伤，或肢体运动无反应，肌张力增高及刺痛伸直者皆属，本组84例(70.6%)。(4)合并伤情况：颔面骨折5例，四肢骨折8例，骨盆骨折1例，肝脾破裂、肠破裂、膀胱破裂各1例，休克5例。
1.4 CT扫描上中线结构、脑室及脑池的改变 所有病例均有伤后24小时内行头颅CT扫描，其中6小时内扫描者95例(79.8%)，72小时复查CT扫描62例(52.1%)。(1)中线移位：作者将中线从前至后人为分成4等份，1、2分移位者12例，2、3分移位者24例，3、4分移位者5例，全部均见移位者49例，无明显移位者19例，移位≥2 cm者15例，1～2 cm者38例，<1 cm者47例。(2)脑室改变：一侧脑室受压变形缩小15例；一侧脑室受压明显、仅体部上部层面可见、三脑室消失48例；双侧脑室缩小、脑组织肿胀、脑沟消失12例。(3)脑池改变：本组病人特别观察了基底池的改变(包括鞍上池、四叠体池、环池)[3]，无改变者14例；基底池模糊不清、部分消失。四叠体池变形者66例；基底池全部闭塞者39例。
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2 治疗与结果
本组病人手术治疗91例(76.5%)，死亡17例，占18.7%，其中开颅血肿清除术并骨瓣复位13例，开颅血肿清除加去骨瓣减压术55例，单纯大骨瓣减压术17例，颞肌下减压15例(包括单侧减压、双侧减压及一侧去骨瓣，对侧减压)脑室外引流2例。保守治疗28例，其中脑干伤9例，死亡6例(66.6%)。广泛脑挫裂伤，或伴有大量硬膜下血肿，病人年龄大，合并伤重，脑疝晚期者保守治疗19例均于3天内死亡。本组按出院时GOS评定结果：死亡42例(35.5%)；植物生存9例(7.6%)；重残14例(12.8%)；中残7例(4.7%)；轻残16例(13.4%)；良好31例(26%)。
3 讨论
3.1 颅脑损伤病理类型与预后 不同类型的颅脑损伤预后不同，本组原发性脑干伤9例，保守治疗死亡6例(66.6%)，植物生存1例(11.1%)，良好2例(22.2%)；广泛脑挫裂伤或伴有大量硬膜下血肿共44例，死亡32例(72.7%)，植物生存6例(13.6%)，中残6例(13.6%)；硬膜外血肿18例，意识均恢复。后者与前两组经统计学处理，存在高度显著差异(P<0.01)。
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3.2 中线结构移位与预后 本组病例中线结构2、3分移位者2例，死亡6例(25%)，1～4分均见移位者4例，死亡13例(26.5%)。1、2分移位者12例，3、4分移位者5例均无死亡。前两组与后两组间存在高度显著性差异(P<0.01)。本组中线移位程度≥1.5厘米者26例，死亡17例(65.4%)，<1.5厘米者74例，死亡16例(21.6%)，无明显移位者19例，死亡9例(47.4%)，包括脑干伤死亡6例，弥漫性脑肿胀死亡3例，前2组间经统计学处理存在高度显著性差异(P<0.01)。临床表现危重，而中线结构无明显移位，多由于原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤，急性脑肿胀所致。中线从侧脑室三角脉络丛钙化平面为界，分上下两部分，下部移位程度大，易发生小脑幕切迹疝，病情重于上部移位。
3.3 第三脑室及侧脑室形态与预后 本组一侧脑室受压变形缩小15例，死亡1例(6.6%)；一侧脑室受压明显，仅体部上部层面可见，三脑室消失36例，死亡14例(38.9%)；双侧脑室缩小，脑组织肿胀12例，死亡5例(41.7%)。第一组与后两组经统计学处理存在显著性差异(P<0.05)。
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3.4 基底池改变与预后 本组病人CT检查示基底池全部闭塞者39例，死亡33例(84.6%)，植物生存6例，无1例意识恢复；基底池模糊不清部分消失，四叠体池变形66例，死亡9例(13.6%)，植物生存3例；基底池无明显改变者14例，无1例死亡。前两组间在统计学上存有高度显著性差异(P<0.01)，后两组间亦有显著性差异(P<0.05)。
只要认真分析CT，结合临床表现，制定恰当的治疗措施，是尽最大程度改善病人预后、降低死亡率的关键。
[参考文献]
[1]陶家骅.预测严重脑外伤转归的诸因素.国外医学神经学神经外科学分册，1986，13：293.
[2]Jennett B,Teasdale G.Prognosis after severe head injury.In:Jennett B,Teasdale G.Management of head injuries.Philadephia:Davis Co,1981.3170-320.
[3]Colquhoun IR,Burrows EH.The prognositic significance of the third ventricle and basal cistems in severe closed head injury.Clin Radiol,1989,40:13.
[收稿：1999-08-10], 百拇医药
单位：山东省淄博市桓台县医院神经外科，256400
关键词：
中国急救医学001034 救治急性重型颅脑损伤(GCS≤8分) 是基层医院神经外科工作的重点，占急性颅脑损伤的13%～21%[1]，由于CT的普及，使病人得到及时诊断，但病死率仍高达26%～50%[2]。鉴于此，作者总结了我院自1995年1月～1998年6月救治急性重型颅脑损伤病例119例，从中探讨CT表现与病人预后的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料 男91例，女28例。最小年龄8岁，最大年龄72岁，平均52.3岁。致伤原因：车祸伤101例，坠落伤6例，打击伤2例。
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1.2 损伤类型 本组中闭合性损伤108例，开放伤11例。单纯硬膜外血肿18例(15.1%)，其中1例为双侧额颞顶对称性迟发性硬膜外血肿；单纯硬膜下血肿8例(6.7%)；硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤11例(9%)；硬膜下血肿伴脑挫裂伤43例(36.1%)，其中双侧病灶者15例(12.4%)；单纯脑挫裂伤22例(18.4%)，原发性脑干损伤9例(7.5%)，脑内血肿6例(5%)，脑室内血肿2例(1.6%)。
1.3 主要临床表现 (1)所有病人入院时均处于中昏迷或深昏迷状态，GCS 3～5分72例(60.5%)，6～8分47例(39.5%)。(2)瞳孔变化：单侧瞳孔散大41例，双侧瞳孔散大32例，脑疝者73例(61.3%)(3)肢体运动异常：原发性脑干伤或继发性脑干伤，或肢体运动无反应，肌张力增高及刺痛伸直者皆属，本组84例(70.6%)。(4)合并伤情况：颔面骨折5例，四肢骨折8例，骨盆骨折1例，肝脾破裂、肠破裂、膀胱破裂各1例，休克5例。
1.4 CT扫描上中线结构、脑室及脑池的改变 所有病例均有伤后24小时内行头颅CT扫描，其中6小时内扫描者95例(79.8%)，72小时复查CT扫描62例(52.1%)。(1)中线移位：作者将中线从前至后人为分成4等份，1、2分移位者12例，2、3分移位者24例，3、4分移位者5例，全部均见移位者49例，无明显移位者19例，移位≥2 cm者15例，1～2 cm者38例，<1 cm者47例。(2)脑室改变：一侧脑室受压变形缩小15例；一侧脑室受压明显、仅体部上部层面可见、三脑室消失48例；双侧脑室缩小、脑组织肿胀、脑沟消失12例。(3)脑池改变：本组病人特别观察了基底池的改变(包括鞍上池、四叠体池、环池)[3]，无改变者14例；基底池模糊不清、部分消失。四叠体池变形者66例；基底池全部闭塞者39例。
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2 治疗与结果
本组病人手术治疗91例(76.5%)，死亡17例，占18.7%，其中开颅血肿清除术并骨瓣复位13例，开颅血肿清除加去骨瓣减压术55例，单纯大骨瓣减压术17例，颞肌下减压15例(包括单侧减压、双侧减压及一侧去骨瓣，对侧减压)脑室外引流2例。保守治疗28例，其中脑干伤9例，死亡6例(66.6%)。广泛脑挫裂伤，或伴有大量硬膜下血肿，病人年龄大，合并伤重，脑疝晚期者保守治疗19例均于3天内死亡。本组按出院时GOS评定结果：死亡42例(35.5%)；植物生存9例(7.6%)；重残14例(12.8%)；中残7例(4.7%)；轻残16例(13.4%)；良好31例(26%)。
3 讨论
3.1 颅脑损伤病理类型与预后 不同类型的颅脑损伤预后不同，本组原发性脑干伤9例，保守治疗死亡6例(66.6%)，植物生存1例(11.1%)，良好2例(22.2%)；广泛脑挫裂伤或伴有大量硬膜下血肿共44例，死亡32例(72.7%)，植物生存6例(13.6%)，中残6例(13.6%)；硬膜外血肿18例，意识均恢复。后者与前两组经统计学处理，存在高度显著差异(P<0.01)。
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3.2 中线结构移位与预后 本组病例中线结构2、3分移位者2例，死亡6例(25%)，1～4分均见移位者4例，死亡13例(26.5%)。1、2分移位者12例，3、4分移位者5例均无死亡。前两组与后两组间存在高度显著性差异(P<0.01)。本组中线移位程度≥1.5厘米者26例，死亡17例(65.4%)，<1.5厘米者74例，死亡16例(21.6%)，无明显移位者19例，死亡9例(47.4%)，包括脑干伤死亡6例，弥漫性脑肿胀死亡3例，前2组间经统计学处理存在高度显著性差异(P<0.01)。临床表现危重，而中线结构无明显移位，多由于原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤，急性脑肿胀所致。中线从侧脑室三角脉络丛钙化平面为界，分上下两部分，下部移位程度大，易发生小脑幕切迹疝，病情重于上部移位。
3.3 第三脑室及侧脑室形态与预后 本组一侧脑室受压变形缩小15例，死亡1例(6.6%)；一侧脑室受压明显，仅体部上部层面可见，三脑室消失36例，死亡14例(38.9%)；双侧脑室缩小，脑组织肿胀12例，死亡5例(41.7%)。第一组与后两组经统计学处理存在显著性差异(P<0.05)。
, 百拇医药
3.4 基底池改变与预后 本组病人CT检查示基底池全部闭塞者39例，死亡33例(84.6%)，植物生存6例，无1例意识恢复；基底池模糊不清部分消失，四叠体池变形66例，死亡9例(13.6%)，植物生存3例；基底池无明显改变者14例，无1例死亡。前两组间在统计学上存有高度显著性差异(P<0.01)，后两组间亦有显著性差异(P<0.05)。
只要认真分析CT，结合临床表现，制定恰当的治疗措施，是尽最大程度改善病人预后、降低死亡率的关键。
[参考文献]
[1]陶家骅.预测严重脑外伤转归的诸因素.国外医学神经学神经外科学分册，1986，13：293.
[2]Jennett B,Teasdale G.Prognosis after severe head injury.In:Jennett B,Teasdale G.Management of head injuries.Philadephia:Davis Co,1981.3170-320.
[3]Colquhoun IR,Burrows EH.The prognositic significance of the third ventricle and basal cistems in severe closed head injury.Clin Radiol,1989,40:13.
[收稿：1999-08-10], 百拇医药