晚期和复发头颈癌立体定向放射治疗近期疗效观察
晚期和复发头颈癌立体定向放射治疗近期疗效观察
庞学利 陈先华 钟元培 谭崇富 肖红 王希
摘 要： 目的 探讨晚期和复发头颈癌立体定向放射治疗的近期疗效、并发症等。方法 1997年10月至1998年10月采用立体定向放射治疗(SRT)晚期和复发的头颈癌28例。其中NPC17例，鼻腔副鼻窦肿瘤4例，舌根癌3例、喉癌2例、颈段椎管内髓外肿瘤术后残留外侵1例，软腭癌1例。肿瘤体积较大，最大径2.5～7.0 cm，中位数4.5 cm，15例患者有严重的局部疼痛等症状，3例有鼻阻塞、出血。照射剂量4～8 Gy/次，隔日1次，总剂量20～40 Gy，中位剂量32 Gy，靶区边缘等剂量线为50%～80%。结果 13例NPC患者头部剧痛得到迅速缓解，2例舌根癌治疗结束后2周疼痛逐渐缓解，STR止痛有效率达100%。3例鼻腔副鼻窦肿瘤消退，鼻塞、鼻衄症状消失。1例NPC二程放疗后复发患者治疗后颅神经损害症状加重，舌根癌、喉癌等局部粘膜反应较重。1例NPC患者治疗后4月死于鼻咽出血，1例NPC患者3月后死于全身衰竭，1例鼻腔副鼻窦NHL患者4月后死于全身播散。结论 SRT对晚期和复发的头颈癌具有显著的姑息减症作用，特别适合于放疗后复发且无其它有效疗法的患者，但其并发症也值得重视。SRT也适合于靠近眼球、颈髓等需特别保护器官肿瘤的治疗。
, 百拇医药
关键词：头颈癌/放射治疗；立体定向放射治疗；姑息治疗
1997年10月至1998年10月采用立体定向放射治疗(Stereotactic radiotherapy,SRT)技术，治疗复发和局部晚期头颈癌28例，取得较好近期疗效，报告如下。
1 材料与方法
1.1 患者资料 患者28例，男性17例，女性11例，平均年龄52岁。鼻咽癌17例，其中初程放疗后复发6例，二程放疗后复发7例，初程放疗后局部残瘤4例。10例有较广泛颅底骨质破坏，其中4例肿瘤侵入颅内，均有严重头部疼痛。鼻腔肿瘤侵犯同侧上颌窦、筛窦3例，合并完全性鼻塞、鼻衄等症状；鼻腔肿瘤侵犯筛窦术后残留1例。喉癌放疗后局部复发1例；甲状腺癌术后、放疗后复发侵入喉腔1例；舌根癌放疗后复发3例，2例伴口咽部疼痛，其中1例为二程放疗后复发，颈4、5椎管内肿瘤术后复发外侵1例，软腭癌术后视疗后复发1例。组织病理学诊断髓外恶性神经鞘瘤1例，鼻腔副鼻窦非何杰金氏淋巴瘤(Non Hodgkin's lymphoma,NHL)1例，甲状腺髓样癌1例，余均为鳞状细胞癌。本组均为晚期病例，肿瘤侵犯广，瘤体最大径2.5～7.0 cm，中位值4.5 cm。
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1.2 治疗方法
1.2.1定位 采用分次治疗头环、面膜固定技术18例，其中3例为俯卧仰颏位；采用体部定位框架面膜固定技术7例。具体方法见文献[1]。CT连续扫描定位，层厚5mm。
1.2.2 照射方法与剂量 应用大恒STAR-1000型SRT系统进行治疗计划设计。对CT定位图像进行三维重建，通过BEV辅助照射弧和野的设置。主要采用非共面弧形聚集照射，有6例采用了弧形野与固定野结合照射技术。单靶点照射9例，多靶点照射13例。单次剂量4～8 Gy，中位剂量6 Gy，隔日1次，总剂量20～40 Gy，中位剂量32 Gy，肿瘤边缘剂量为处方剂量的50%～80%，其中20例(72%)为50%～60%。采用Varian2300 C/D型直线加速器6 MV-X线照射。
2 结果
2.1 症状改善情况
, 百拇医药
13例鼻咽癌头痛剧烈的患者10例显著缓解，其中3例治疗1次后疼痛即明显减轻，另3例头痛也有所缓解，止痛剂用量减少。2例舌根癌患者治疗过程中肿瘤明显消退，疼痛无缓解，治疗结束后2周疼痛逐渐减轻。3例患者治疗后鼻腔内肿瘤消退，鼻塞、鼻衄症状消失。1例鼻咽癌复发患者右上颈部肿胀僵硬，治疗后局部变软，肿胀减轻。
2.2 影像学改善情况
12例患者治疗1月后复查CT，其中肿块消失者4例，显著缩小者2例，均为肿块较小及1例NHL患者；病变无明显变化者5例，病变进展1例。
2.3 患者死亡情况 随访1～10月，有3例患者死亡。2例鼻咽癌患者其中1例SRT4月后鼻咽部出血死亡，另1例SRT3月后死于全身衰竭，1例鼻腔、副鼻窦NHL患者治疗后4月死于病变全身播散。
2.4 并发症 颅神经损害症状加重1例，该患者为NPC二程放疗后复发，SRT后疼痛显著缓解，但1月后面部麻木、复视等加重。1例NPC复发患者SRT4月后死于鼻咽出血，该患者靶区处剂量为：每2.5周作8次，共40Gy。肿瘤边缘剂量≥60%。2例舌根癌患者口腔局部粘膜出现溃疡。1例喉癌患者自觉咽干疼痛及异物感，粘痰增多。
, http://www.100md.com
3 讨论
1951年Leksell教授提出放射外科(Radiosurgery,RS)概念以来，RS在治疗颅内病变方面取得了较好而确切的疗效。由于立体定向照射具有定位精确、靶区剂量集中、对周围组织损伤小、高剂量照射能产生较强生物效应等优势，促进了该技术的发展和应用。如分次照射技术的发展，更符合恶性肿瘤放射生物学规律，治疗的适应症也由颅内病变扩展至颅底和躯干等部位[2]。
本组患者大多数为晚期和复发的患者，治疗的主要目的为姑息减症和控制肿瘤生长。结果显示SRT治疗对晚期头颈癌取得了良好的姑息减症效果。特别是NPC放疗后复发侵犯颅底甚至颅内，患者剧烈头痛，严重影响生存质量，而且无特殊有效治疗方法，是临床上最为棘手的问题之一。本组13例头痛剧烈的NPC复发患者，SRT治疗后均取得较为迅速和满意的止痛效果，生存质量显著改善。虽然有1例SRT治疗4月后死于鼻咽出血，另1例SRT治疗后颅神经损害症状加重，但与其取得的治疗效果比较，我们仍认为SRT是治疗NPC晚期复发的有效方法。Kocher[3]报道8例NPC放疗后复发患者RS治疗(9～24 Gy)后，中位生存期达9月，3例生存1.5～3.5年者肿瘤完全或部分消退，认为RS是NPC放疗后复发的有效姑息治疗方法。与RS比较，SRT在氧效应和正常组织修复方面更具优势，更适合NPC的治疗，其远期疗效有待进一步观察。SRT同样对鼻腔、副鼻窦和口咽等部位的肿瘤也能取得较好的疗效。
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以往SRT的适应症主要为颅内和颅底病变，从本治疗结果提示，作者认为以下情况也应成为SRT治疗的适应症：①肿瘤靠近对放射线高度危险的器官，如本组1例NHL患者肿瘤侵犯鼻腔、同侧上颌窦筛窦等同时须保护同侧眼球者；②鼻咽、颅底肿瘤，特别是放疗后复发晚期肿瘤的治疗，Kocher等[3]也持此观点；③口咽部肿瘤，如放疗后复发不适合手术或组织间放疗的舌根癌和喉癌，由于肿瘤浸润和纤维化，局部动度减小也适合进行SRT；④颈椎肿瘤SRT治疗有利于保护颈髓。
关于头颈癌SRT治疗的并发症，对于颅底的病变特别是放疗后复发者，应充分考虑引起或加重颅神经损害及局部坏死的危险。本组1例NPC二程放疗后复发患者颅神经损害加重，复查CT未显示病变进展，故可能是放射性坏死所致。Tokuuye等[4]报道19例脑和颅底肿瘤放疗后复发患者SRT(每2.3周作7次，共42 Gy)治疗，其中1例9月后出现渐进性放射性坏死。与之比较本组病例放射性坏死的发生明显提前，可能与累积放射损伤有关。口咽及咽喉部肿瘤急性期粘膜损伤重，水肿、溃疡甚至出血等，注意对症处理，保持口腔清洁，患者多能耐受治疗。恰当的剂量分割方式可能是减少严重并发症发生的关键，这一问题需要深入的放射生物学研究和临床经验积累。
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作者简介：庞学利(1964-)，男，山西省介休市人，硕士，副主任医师，副教授，主要从事肿瘤放射治疗方面的研究，发表论文20余篇。电话：(023)68754000-73077
庞学利(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
陈先华(第三军医大学卫生处；重庆 400038)
钟元培(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
谭崇富(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
肖红(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
王希(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
参考文献
, 百拇医药
[1] 庞学利，谭崇富，肖 红，等.头颈部癌立体定向放射治疗体位固定和摆位方法探讨[J].第三军医大学学报，1999，21(11)：856-857.
[2] Cmelak A J, Cox R S, Adler J R, et al. Radiosurgery for skull base malignacies and nasopharyngeal carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997,37(5):973-978.
[3] Kocher M, Voges J, Staar S, et al. Liner accelerator radiosurgery for recurrent malignant tumors of the skull base[J]. Am J Clin Oncol,1998,21(1):18-22.
[4] Tokuuye K, Akine Y, Sumi M, et al. Reirradiation of brain and skull base tumors with fractionated stereotactic radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,40(50)：1 151-1 157., 百拇医药
庞学利 陈先华 钟元培 谭崇富 肖红 王希
摘 要： 目的 探讨晚期和复发头颈癌立体定向放射治疗的近期疗效、并发症等。方法 1997年10月至1998年10月采用立体定向放射治疗(SRT)晚期和复发的头颈癌28例。其中NPC17例，鼻腔副鼻窦肿瘤4例，舌根癌3例、喉癌2例、颈段椎管内髓外肿瘤术后残留外侵1例，软腭癌1例。肿瘤体积较大，最大径2.5～7.0 cm，中位数4.5 cm，15例患者有严重的局部疼痛等症状，3例有鼻阻塞、出血。照射剂量4～8 Gy/次，隔日1次，总剂量20～40 Gy，中位剂量32 Gy，靶区边缘等剂量线为50%～80%。结果 13例NPC患者头部剧痛得到迅速缓解，2例舌根癌治疗结束后2周疼痛逐渐缓解，STR止痛有效率达100%。3例鼻腔副鼻窦肿瘤消退，鼻塞、鼻衄症状消失。1例NPC二程放疗后复发患者治疗后颅神经损害症状加重，舌根癌、喉癌等局部粘膜反应较重。1例NPC患者治疗后4月死于鼻咽出血，1例NPC患者3月后死于全身衰竭，1例鼻腔副鼻窦NHL患者4月后死于全身播散。结论 SRT对晚期和复发的头颈癌具有显著的姑息减症作用，特别适合于放疗后复发且无其它有效疗法的患者，但其并发症也值得重视。SRT也适合于靠近眼球、颈髓等需特别保护器官肿瘤的治疗。
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关键词：头颈癌/放射治疗；立体定向放射治疗；姑息治疗
1997年10月至1998年10月采用立体定向放射治疗(Stereotactic radiotherapy,SRT)技术，治疗复发和局部晚期头颈癌28例，取得较好近期疗效，报告如下。
1 材料与方法
1.1 患者资料 患者28例，男性17例，女性11例，平均年龄52岁。鼻咽癌17例，其中初程放疗后复发6例，二程放疗后复发7例，初程放疗后局部残瘤4例。10例有较广泛颅底骨质破坏，其中4例肿瘤侵入颅内，均有严重头部疼痛。鼻腔肿瘤侵犯同侧上颌窦、筛窦3例，合并完全性鼻塞、鼻衄等症状；鼻腔肿瘤侵犯筛窦术后残留1例。喉癌放疗后局部复发1例；甲状腺癌术后、放疗后复发侵入喉腔1例；舌根癌放疗后复发3例，2例伴口咽部疼痛，其中1例为二程放疗后复发，颈4、5椎管内肿瘤术后复发外侵1例，软腭癌术后视疗后复发1例。组织病理学诊断髓外恶性神经鞘瘤1例，鼻腔副鼻窦非何杰金氏淋巴瘤(Non Hodgkin's lymphoma,NHL)1例，甲状腺髓样癌1例，余均为鳞状细胞癌。本组均为晚期病例，肿瘤侵犯广，瘤体最大径2.5～7.0 cm，中位值4.5 cm。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1定位 采用分次治疗头环、面膜固定技术18例，其中3例为俯卧仰颏位；采用体部定位框架面膜固定技术7例。具体方法见文献[1]。CT连续扫描定位，层厚5mm。
1.2.2 照射方法与剂量 应用大恒STAR-1000型SRT系统进行治疗计划设计。对CT定位图像进行三维重建，通过BEV辅助照射弧和野的设置。主要采用非共面弧形聚集照射，有6例采用了弧形野与固定野结合照射技术。单靶点照射9例，多靶点照射13例。单次剂量4～8 Gy，中位剂量6 Gy，隔日1次，总剂量20～40 Gy，中位剂量32 Gy，肿瘤边缘剂量为处方剂量的50%～80%，其中20例(72%)为50%～60%。采用Varian2300 C/D型直线加速器6 MV-X线照射。
2 结果
2.1 症状改善情况
, 百拇医药
13例鼻咽癌头痛剧烈的患者10例显著缓解，其中3例治疗1次后疼痛即明显减轻，另3例头痛也有所缓解，止痛剂用量减少。2例舌根癌患者治疗过程中肿瘤明显消退，疼痛无缓解，治疗结束后2周疼痛逐渐减轻。3例患者治疗后鼻腔内肿瘤消退，鼻塞、鼻衄症状消失。1例鼻咽癌复发患者右上颈部肿胀僵硬，治疗后局部变软，肿胀减轻。
2.2 影像学改善情况
12例患者治疗1月后复查CT，其中肿块消失者4例，显著缩小者2例，均为肿块较小及1例NHL患者；病变无明显变化者5例，病变进展1例。
2.3 患者死亡情况 随访1～10月，有3例患者死亡。2例鼻咽癌患者其中1例SRT4月后鼻咽部出血死亡，另1例SRT3月后死于全身衰竭，1例鼻腔、副鼻窦NHL患者治疗后4月死于病变全身播散。
2.4 并发症 颅神经损害症状加重1例，该患者为NPC二程放疗后复发，SRT后疼痛显著缓解，但1月后面部麻木、复视等加重。1例NPC复发患者SRT4月后死于鼻咽出血，该患者靶区处剂量为：每2.5周作8次，共40Gy。肿瘤边缘剂量≥60%。2例舌根癌患者口腔局部粘膜出现溃疡。1例喉癌患者自觉咽干疼痛及异物感，粘痰增多。
, http://www.100md.com
3 讨论
1951年Leksell教授提出放射外科(Radiosurgery,RS)概念以来，RS在治疗颅内病变方面取得了较好而确切的疗效。由于立体定向照射具有定位精确、靶区剂量集中、对周围组织损伤小、高剂量照射能产生较强生物效应等优势，促进了该技术的发展和应用。如分次照射技术的发展，更符合恶性肿瘤放射生物学规律，治疗的适应症也由颅内病变扩展至颅底和躯干等部位[2]。
本组患者大多数为晚期和复发的患者，治疗的主要目的为姑息减症和控制肿瘤生长。结果显示SRT治疗对晚期头颈癌取得了良好的姑息减症效果。特别是NPC放疗后复发侵犯颅底甚至颅内，患者剧烈头痛，严重影响生存质量，而且无特殊有效治疗方法，是临床上最为棘手的问题之一。本组13例头痛剧烈的NPC复发患者，SRT治疗后均取得较为迅速和满意的止痛效果，生存质量显著改善。虽然有1例SRT治疗4月后死于鼻咽出血，另1例SRT治疗后颅神经损害症状加重，但与其取得的治疗效果比较，我们仍认为SRT是治疗NPC晚期复发的有效方法。Kocher[3]报道8例NPC放疗后复发患者RS治疗(9～24 Gy)后，中位生存期达9月，3例生存1.5～3.5年者肿瘤完全或部分消退，认为RS是NPC放疗后复发的有效姑息治疗方法。与RS比较，SRT在氧效应和正常组织修复方面更具优势，更适合NPC的治疗，其远期疗效有待进一步观察。SRT同样对鼻腔、副鼻窦和口咽等部位的肿瘤也能取得较好的疗效。
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以往SRT的适应症主要为颅内和颅底病变，从本治疗结果提示，作者认为以下情况也应成为SRT治疗的适应症：①肿瘤靠近对放射线高度危险的器官，如本组1例NHL患者肿瘤侵犯鼻腔、同侧上颌窦筛窦等同时须保护同侧眼球者；②鼻咽、颅底肿瘤，特别是放疗后复发晚期肿瘤的治疗，Kocher等[3]也持此观点；③口咽部肿瘤，如放疗后复发不适合手术或组织间放疗的舌根癌和喉癌，由于肿瘤浸润和纤维化，局部动度减小也适合进行SRT；④颈椎肿瘤SRT治疗有利于保护颈髓。
关于头颈癌SRT治疗的并发症，对于颅底的病变特别是放疗后复发者，应充分考虑引起或加重颅神经损害及局部坏死的危险。本组1例NPC二程放疗后复发患者颅神经损害加重，复查CT未显示病变进展，故可能是放射性坏死所致。Tokuuye等[4]报道19例脑和颅底肿瘤放疗后复发患者SRT(每2.3周作7次，共42 Gy)治疗，其中1例9月后出现渐进性放射性坏死。与之比较本组病例放射性坏死的发生明显提前，可能与累积放射损伤有关。口咽及咽喉部肿瘤急性期粘膜损伤重，水肿、溃疡甚至出血等，注意对症处理，保持口腔清洁，患者多能耐受治疗。恰当的剂量分割方式可能是减少严重并发症发生的关键，这一问题需要深入的放射生物学研究和临床经验积累。
, 百拇医药
作者简介：庞学利(1964-)，男，山西省介休市人，硕士，副主任医师，副教授，主要从事肿瘤放射治疗方面的研究，发表论文20余篇。电话：(023)68754000-73077
庞学利(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
陈先华(第三军医大学卫生处；重庆 400038)
钟元培(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
谭崇富(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
肖红(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
王希(第三军医大学附属西南医院肿瘤科)
参考文献
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[1] 庞学利，谭崇富，肖 红，等.头颈部癌立体定向放射治疗体位固定和摆位方法探讨[J].第三军医大学学报，1999，21(11)：856-857.
[2] Cmelak A J, Cox R S, Adler J R, et al. Radiosurgery for skull base malignacies and nasopharyngeal carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997,37(5):973-978.
[3] Kocher M, Voges J, Staar S, et al. Liner accelerator radiosurgery for recurrent malignant tumors of the skull base[J]. Am J Clin Oncol,1998,21(1):18-22.
[4] Tokuuye K, Akine Y, Sumi M, et al. Reirradiation of brain and skull base tumors with fractionated stereotactic radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,40(50)：1 151-1 157., 百拇医药