颅内动脉瘤的治疗进展
作者：刘承基
单位：刘承基(南京军区南京总医院 210002)
关键词：
江苏医药001101
颅内动脉瘤破裂出血是神经内、外科医生常面对的一种急症。动脉瘤的体积一般都很小，好发于组成脑底动脉环的大动脉上，在破裂之前很少引起症状，一旦破裂其病死率和致残率均很高，如何正确处理对神经内、外科医生仍然是一个挑战。
根据国外的尸检统计，颅内动脉瘤的检出率有逐渐增高的趋势(0.2%～7.9%)，这可能与对动脉瘤认识的提高和检查技术的进步有关。蛛网膜下腔出血(SAH)的发生率为每年每10万人口15例左右，原因有多种，但最常见的原因(51%～80%)是动脉瘤破裂引起。由于一般医生对SAH的认识不足，常不做进一步检查，只进行对症治疗而任病人出院，使病人处于毫无保护的状态，以致动脉瘤再度破裂而死亡。因此，应该认识到SAH首先是外科问题，当头部CT或腰椎穿刺证实为SAH，应立即转送到神经外科，使病人以能得到确定性处理，以防止动脉瘤再度破裂，而再度破裂的病死率和致残率比初次出血更高。
, 百拇医药
颅内动脉瘤的确切诊断主要靠充分的脑血管造影。三维CT扫描能清楚显示动脉瘤与邻近结构的关系，且能旋转角度以模拟最佳的手术入路。三维DSA能显示动脉瘤与相邻动脉的立体形象，给予手术很大的方便。
颅内动脉瘤手术处理的方法很多，包括动脉瘤颈夹闭术、结扎术、瘤壁加固术、孤立术、动脉瘤缝术(aneurysmorrhaphy)和血管内栓塞术等。其目的是防止动脉瘤破裂，并保持载瘤动脉通畅。当前最常用的方法是动脉瘤颈夹闭术和血管内栓塞术。
目前，用显微手术夹闭瘤颈仍是治疗颅内动脉瘤的“黄金标准”。由于动脉瘤的多样性和复杂性，手术的难易相差很大，这需要手术医生有多方面的知识和显微血管外科的技能。手术过程中动脉瘤的破裂率为7%～51%，一般约为20%。动脉瘤破裂后出血汹涌，此时医生应沉着冷静，用各种方法妥善止血，然后采用适当的方法处理动脉瘤。切勿惊慌失措，盲目填塞，使血液灌入颅内，导致脑迅速膨胀嵌顿于骨窗中，阻塞了血液流出的途径，以致无法再进入止血，其后果严重。这是每个神经外科医生都必然会遇到的情况，也是必需历练的功夫。
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关于动脉瘤夹，自1938年Dandy首先用以夹闭动脉瘤以来，已有50余种设计形式问世，制作日益精良，式样齐备，可供夹闭各种形状、大小的动脉瘤选用。自磁共振成像应用以来，对动脉瘤夹提出一个严重的问题。即制造瘤夹的金属材料必需具有良好的磁共振相容性(MR compatibility)，否则瘤夹在强大的磁场中发生移位，撕破血管，导致严重后果，已有这样的病例报告。据研究，只有用电磁单位(emu)<1的金属制成的瘤夹才可以用于夹闭动脉瘤。经过检测，只有Heifetz Eigiloy瘤夹、Sugita瘤夹、Sundt-Kee slim瘤夹、Variangle MeFadden瘤夹、Yasargil FD，FE，FT系列瘤夹其emu<1，可以安全地进行磁共振检查，这些瘤夹均属进口，价格昂贵。国产瘤夹亦应经过严格测试方准进入市场。同时，放射科医生应该在确定病人颅内没有不合格的金属瘤夹之后，才可放心地进行磁共振检查。
动脉瘤的手术处理中有些问题仍存在争论，如手术时机、未破裂动脉瘤的处理以及应首选手术治疗还是血管内栓塞治疗等。
, http://www.100md.com
关于手术时机争论的焦点是应早期(出血后3天内)手术还是延期(出血8～10天后)手术。早期手术的优点是可以防止早期再出血和减轻脑血管痉挛。因再出血的病死率很高(40%～75%)，脑血管痉挛可引起延迟性缺血性神经功能障碍。动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛多发生于出血的3天之后，发生率为30%～70%，其中20%～30%可引起脑缺血症状，其启动因素是积血溶解后释出的氧合血红蛋白。早期手术夹闭动脉瘤后可以清除积血，手术后可以积极地进行抗脑缺血的治疗。延期手术的优点是出血后病情已稳定，脑肿胀已减轻，手术病死率低，但却失去了早期手术的优点。影响手术时机的因素还有很多，例如病人出血后的临床状态、年龄和全身状况、动脉瘤的部位和处理的难易、有无较大的颅内血肿、手术医生处理动脉瘤的经验和技术以及入院时间的早晚等。必须全面权衡才能确定对某一类或某一例病人的最佳手术时机。不过总的来说趋向于提早，特别是出血后病情“良好”者应早期手术。
由于手术的提前，因此脑血管造影势必提早进行。以往认为早期造影易导致动脉瘤破裂，规定在出血3周后进行。因脑血管造影而导致动脉瘤破裂者很少见(1.4%～3.3%)，多发生于出血当天造影时(78%)，尤其是多发生于出血后6小时内造影时(89%)。权衡其利弊，不应因推迟造影而延迟手术，只是应尽量避免在出血后6小时内进行脑血管造影。
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由于影像学检查的进步，未破裂的动脉瘤的发现率也相应增高，对这种暂无症状但有潜在危险的动脉瘤，是采取随访观察还是应积极治疗存在着争论。对未破裂动脉瘤的处理应权衡“危险―效益比率(risk-benefit ratio)”,根据长期随访结果，其破裂率为1.4%～2.3%/年，而手术死亡率+致残率约为5%～8%。在诸多易发生破裂的危险因素中，瘤体大(>7mm)、多发性动脉瘤、高血压、年龄大、有症状等被认为预测意义，医生在做出处理决策时，应根据上述因素，揣度手术的难易和自身处理动脉瘤的能力来确定治疗方针，对难度较大者应首选血管内栓塞治疗。
颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗始于1973年，Serbinenko用可脱性球囊闭塞动脉瘤，20多年来发展迅速。1991年Guglielmi发明电解脱铂弹簧圈(GDC)栓塞动脉瘤被认为是一个革命性进展。以至于颅内动脉瘤究竟应首选显微手术还是血管内栓塞术引起了争论。1997年Vinuela综合8个中心用GDC治疗共403例颅内动脉瘤的结果，所有病人均在出血后15天内进行栓塞治疗。脑血管造影随访证明小型动脉瘤的完全闭塞率为70.8%，大型动脉瘤为35%，巨大型动脉瘤为50%。瘤颈部有小的残留未闭塞者在小型动脉瘤为21.4%，大型动脉瘤为57.1%，巨大型动脉瘤为50%。并发症包括动脉瘤穿破(2.7%)，载瘤动脉闭塞(3%)和脑栓塞(2.48%)。立即致残率为8.9%，由于技术问题直接导致死亡者为1.74%。
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血管内栓塞治疗的优点是可以处理任何部位的动脉瘤，而且只在血管内操作，不扰乱动脉瘤周围结构，使病人免受开颅手术之苦，特别适用于病情严重，全身状况不良，动脉瘤夹闭困难和手术危险性大的病人。例如基底动脉分叉部动脉瘤和其他后部循环动脉瘤。但这种方法的长期效果有待于继续观察。应该认为，动脉瘤的治疗方法不应是互相对立的，而是应该“优势互补”，例如夹闭动脉瘤的手术中，可以用球囊暂时阻断载瘤动脉以增加手术的安全性；当瘤颈夹闭不完全时可用弹簧圈填塞其残余部分。在出血的急性期还可以先用乙酸纤维素聚合胶(CAP)填塞瘤囊以防止早期再出血，待病情平稳和条件具备时再行手术夹闭动脉瘤。目前，血管内栓塞治疗还在不断发展中。
作者简介 刘承基，1951年毕业于原中央大学医学院，原南京军区南京总医院神经外科主任，现为该院专家室主任医师，中华神经外科学会常务委员，江苏省神经外科学会名誉主任委员，南京市神经外科学会主任委员，南京大学医学院教授，著有《脑血管病的外科治疗》、主编《脑血管外科学》、《神经外科手术图解》等专著。1991年享受政府特殊津贴。, http://www.100md.com
单位：刘承基(南京军区南京总医院 210002)
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江苏医药001101
颅内动脉瘤破裂出血是神经内、外科医生常面对的一种急症。动脉瘤的体积一般都很小，好发于组成脑底动脉环的大动脉上，在破裂之前很少引起症状，一旦破裂其病死率和致残率均很高，如何正确处理对神经内、外科医生仍然是一个挑战。
根据国外的尸检统计，颅内动脉瘤的检出率有逐渐增高的趋势(0.2%～7.9%)，这可能与对动脉瘤认识的提高和检查技术的进步有关。蛛网膜下腔出血(SAH)的发生率为每年每10万人口15例左右，原因有多种，但最常见的原因(51%～80%)是动脉瘤破裂引起。由于一般医生对SAH的认识不足，常不做进一步检查，只进行对症治疗而任病人出院，使病人处于毫无保护的状态，以致动脉瘤再度破裂而死亡。因此，应该认识到SAH首先是外科问题，当头部CT或腰椎穿刺证实为SAH，应立即转送到神经外科，使病人以能得到确定性处理，以防止动脉瘤再度破裂，而再度破裂的病死率和致残率比初次出血更高。
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颅内动脉瘤的确切诊断主要靠充分的脑血管造影。三维CT扫描能清楚显示动脉瘤与邻近结构的关系，且能旋转角度以模拟最佳的手术入路。三维DSA能显示动脉瘤与相邻动脉的立体形象，给予手术很大的方便。
颅内动脉瘤手术处理的方法很多，包括动脉瘤颈夹闭术、结扎术、瘤壁加固术、孤立术、动脉瘤缝术(aneurysmorrhaphy)和血管内栓塞术等。其目的是防止动脉瘤破裂，并保持载瘤动脉通畅。当前最常用的方法是动脉瘤颈夹闭术和血管内栓塞术。
目前，用显微手术夹闭瘤颈仍是治疗颅内动脉瘤的“黄金标准”。由于动脉瘤的多样性和复杂性，手术的难易相差很大，这需要手术医生有多方面的知识和显微血管外科的技能。手术过程中动脉瘤的破裂率为7%～51%，一般约为20%。动脉瘤破裂后出血汹涌，此时医生应沉着冷静，用各种方法妥善止血，然后采用适当的方法处理动脉瘤。切勿惊慌失措，盲目填塞，使血液灌入颅内，导致脑迅速膨胀嵌顿于骨窗中，阻塞了血液流出的途径，以致无法再进入止血，其后果严重。这是每个神经外科医生都必然会遇到的情况，也是必需历练的功夫。
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关于动脉瘤夹，自1938年Dandy首先用以夹闭动脉瘤以来，已有50余种设计形式问世，制作日益精良，式样齐备，可供夹闭各种形状、大小的动脉瘤选用。自磁共振成像应用以来，对动脉瘤夹提出一个严重的问题。即制造瘤夹的金属材料必需具有良好的磁共振相容性(MR compatibility)，否则瘤夹在强大的磁场中发生移位，撕破血管，导致严重后果，已有这样的病例报告。据研究，只有用电磁单位(emu)<1的金属制成的瘤夹才可以用于夹闭动脉瘤。经过检测，只有Heifetz Eigiloy瘤夹、Sugita瘤夹、Sundt-Kee slim瘤夹、Variangle MeFadden瘤夹、Yasargil FD，FE，FT系列瘤夹其emu<1，可以安全地进行磁共振检查，这些瘤夹均属进口，价格昂贵。国产瘤夹亦应经过严格测试方准进入市场。同时，放射科医生应该在确定病人颅内没有不合格的金属瘤夹之后，才可放心地进行磁共振检查。
动脉瘤的手术处理中有些问题仍存在争论，如手术时机、未破裂动脉瘤的处理以及应首选手术治疗还是血管内栓塞治疗等。
, http://www.100md.com
关于手术时机争论的焦点是应早期(出血后3天内)手术还是延期(出血8～10天后)手术。早期手术的优点是可以防止早期再出血和减轻脑血管痉挛。因再出血的病死率很高(40%～75%)，脑血管痉挛可引起延迟性缺血性神经功能障碍。动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛多发生于出血的3天之后，发生率为30%～70%，其中20%～30%可引起脑缺血症状，其启动因素是积血溶解后释出的氧合血红蛋白。早期手术夹闭动脉瘤后可以清除积血，手术后可以积极地进行抗脑缺血的治疗。延期手术的优点是出血后病情已稳定，脑肿胀已减轻，手术病死率低，但却失去了早期手术的优点。影响手术时机的因素还有很多，例如病人出血后的临床状态、年龄和全身状况、动脉瘤的部位和处理的难易、有无较大的颅内血肿、手术医生处理动脉瘤的经验和技术以及入院时间的早晚等。必须全面权衡才能确定对某一类或某一例病人的最佳手术时机。不过总的来说趋向于提早，特别是出血后病情“良好”者应早期手术。
由于手术的提前，因此脑血管造影势必提早进行。以往认为早期造影易导致动脉瘤破裂，规定在出血3周后进行。因脑血管造影而导致动脉瘤破裂者很少见(1.4%～3.3%)，多发生于出血当天造影时(78%)，尤其是多发生于出血后6小时内造影时(89%)。权衡其利弊，不应因推迟造影而延迟手术，只是应尽量避免在出血后6小时内进行脑血管造影。
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由于影像学检查的进步，未破裂的动脉瘤的发现率也相应增高，对这种暂无症状但有潜在危险的动脉瘤，是采取随访观察还是应积极治疗存在着争论。对未破裂动脉瘤的处理应权衡“危险―效益比率(risk-benefit ratio)”,根据长期随访结果，其破裂率为1.4%～2.3%/年，而手术死亡率+致残率约为5%～8%。在诸多易发生破裂的危险因素中，瘤体大(>7mm)、多发性动脉瘤、高血压、年龄大、有症状等被认为预测意义，医生在做出处理决策时，应根据上述因素，揣度手术的难易和自身处理动脉瘤的能力来确定治疗方针，对难度较大者应首选血管内栓塞治疗。
颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗始于1973年，Serbinenko用可脱性球囊闭塞动脉瘤，20多年来发展迅速。1991年Guglielmi发明电解脱铂弹簧圈(GDC)栓塞动脉瘤被认为是一个革命性进展。以至于颅内动脉瘤究竟应首选显微手术还是血管内栓塞术引起了争论。1997年Vinuela综合8个中心用GDC治疗共403例颅内动脉瘤的结果，所有病人均在出血后15天内进行栓塞治疗。脑血管造影随访证明小型动脉瘤的完全闭塞率为70.8%，大型动脉瘤为35%，巨大型动脉瘤为50%。瘤颈部有小的残留未闭塞者在小型动脉瘤为21.4%，大型动脉瘤为57.1%，巨大型动脉瘤为50%。并发症包括动脉瘤穿破(2.7%)，载瘤动脉闭塞(3%)和脑栓塞(2.48%)。立即致残率为8.9%，由于技术问题直接导致死亡者为1.74%。
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血管内栓塞治疗的优点是可以处理任何部位的动脉瘤，而且只在血管内操作，不扰乱动脉瘤周围结构，使病人免受开颅手术之苦，特别适用于病情严重，全身状况不良，动脉瘤夹闭困难和手术危险性大的病人。例如基底动脉分叉部动脉瘤和其他后部循环动脉瘤。但这种方法的长期效果有待于继续观察。应该认为，动脉瘤的治疗方法不应是互相对立的，而是应该“优势互补”，例如夹闭动脉瘤的手术中，可以用球囊暂时阻断载瘤动脉以增加手术的安全性；当瘤颈夹闭不完全时可用弹簧圈填塞其残余部分。在出血的急性期还可以先用乙酸纤维素聚合胶(CAP)填塞瘤囊以防止早期再出血，待病情平稳和条件具备时再行手术夹闭动脉瘤。目前，血管内栓塞治疗还在不断发展中。
作者简介 刘承基，1951年毕业于原中央大学医学院，原南京军区南京总医院神经外科主任，现为该院专家室主任医师，中华神经外科学会常务委员，江苏省神经外科学会名誉主任委员，南京市神经外科学会主任委员，南京大学医学院教授，著有《脑血管病的外科治疗》、主编《脑血管外科学》、《神经外科手术图解》等专著。1991年享受政府特殊津贴。, http://www.100md.com