急性重症胆管炎合并高血糖患者围手术期处理
作者：杜锐锋 张冰 林世杰
单位：云南省第二人民医院肝胆外科 昆明 650021
关键词：急性重症胆管炎；糖尿病；围手术期
中国现代医学杂志001115 目的：总结急性重症胆管炎合并高血糖患者围手术期处理的方法及教训 。方法：回顾总结了31例急性重症胆管炎合并高血糖患者围手术期的处理方法、并发症及治 疗效果。结果：28例痊愈，1例患者带管出院，2例死亡。结论：正确有效的围手术期处理是 本症治疗的关键。强调合理应用胰岛素、有效控制血糖、早期简单有效的手术、合理抗生素 及激素的应用是本症围手术期处理的核心；并通过后期综合治疗，提高其治愈率，降低并发 症及死亡率。
分类号 R575.7
我院1996年1月～2000年5月共对31例急性重症胆管炎合并高 血糖患者进行手术治疗，取得良好效果。现总结分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
我院1996年1月～2000年4月共对31例急性重症胆管炎合并高血糖患者进行手术治疗，男12例 ，女 19例，年龄38～76岁，平均59.6岁。血糖水平6.7～21.1mmol/L，平均10.4mmol/L，其中9 .0mmol/L以下9例，占29.0%，9.0～21.1mmol/L者22例，占71.0%。全组病例均经手术证实 。其 中：胆管结石26例，胆道蛔虫症3例，胆管癌2例。20例行胆囊切除+胆道探查T管引流术，6 例行胆囊造瘘+胆管探查T管引流术，5例行胆道探查T管引流(4例为胆囊切除术后再次手术、 1例为胆管癌)。
2 结果
28例痊愈，其中12例术后发现胆道残余结石后经联合内镜取石治愈 ，6例二期行胆囊切除+胆道取石治愈；1例二期行胰十二指肠切除术；2例死亡。共发生术后 并发症19例次，其中切口感染6例，肺部感染7例，胆漏2例，肾功能不全2例，肝功能衰竭 死亡1例，ARDS死亡1例。
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3 讨论3.1 术前准备
急性重症胆管炎发病急骤、进展迅速，需要早期手术治疗，并使患者处于高度应激状态。而 糖尿病在感染、应激时可诱发酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷，易并发感染或使感染不易控 制，因此对于急性重症胆管炎合并高血糖患者应考虑具体病情，分析手术的迫切性与糖尿病 酮症酸中毒等并发症的严重性，对比轻重缓急而采取措施。一般血糖低于9.0mmol/L且 无酮 症者，很少发生术中术后并发症(本组9例占29.0%)。而高于9.0mmol/L或伴有酮症者，需采 用胰岛素治疗并纠正酸中毒[1]，在补充液体、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的同 时使用小剂量胰岛素静脉点滴(0.9%生理盐水300ml+RI10～20IU)2～4IU/h滴入，根据血糖 结 果调整胰岛素用量，尽可能在24h内使血糖水平低于9.0mmol/L，但应注意胰岛素用量不 宜过 快过大，以免发生低血糖。在控制血糖时应密切注意患者的病情进展，及时手术。术前常规 使用广谱抗生素及抗厌氧菌药物。本组20例血糖获得良好控制，2例6h后血糖仍高于10.0mmo l/L，血压明显下降而立即手术，1例为12.4mmol/L，术后因ARDS死亡，1例为11.8mmol/L ，术后并发切口感染及肺部感染。
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3.2 术中处理
操作简单，骚扰最小，时间最短，能达到有效的胆道减压和通畅引流是急性重症胆管炎的手 术原则。本组6例因术中低血压、水肿粘连严重行胆囊造瘘+胆道探查T管引流术后经二期手 术治愈。1例因胆囊切除术后肝内外胆管多发结石再次手术，为分离粘连及取石，手术时间 长达4h，术后并发肝衰而死亡。胆管癌1例仅行胆道探查T管引流，4周后二期行胰十二指肠 切除术治愈。1例因癌肿浸润于癌肿上方置T管引流+胆囊切除，后带管出院。12例术后发现 胆道残石经T管窦道联合内镜取石治愈。因此术中应避免为根除病灶而不顾病情无限延长手 术时间，应根据术中探查结果及生命体征状况以挽救生命为前提决定手术方式，为二期手术 治疗创造条件。并且因其胆道残石发生率较高，对于T管的放置应遵循粗、短、直的原则， 以利于术后的进一步治疗。术毕应充分清洗创面及切口，腹腔放置软质乳胶管引流，减少易 感染因素。
术中不用含糖溶液，以林格氏液、生理盐水及海脉素等为主要液体，使用血糖仪每半小时测 定血糖1次。 对于血糖水平低于9.0mmol/L者术中可不使用胰岛素；对于经降糖处理后血糖仍高于9.0mm ol/L者，术中应继续使用小剂量胰岛素，将血糖控制在11mmol/L以下。
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3.3 术后处理
糖尿病患者多伴有氮代谢负平衡，并且术后病人的能量要求明显增加，因此营养支持更为迫 切。能量的供给必须使用葡萄糖，而大量葡萄糖的输注容易诱发糖尿病酮酸中毒。术后早期 患者意识状态、麻醉或伴随药物导致无法与他人交流使患者发觉低血 糖症的能力下降，因而术后血糖的控制同样重要。术后前3天每1～2h监测血糖1次，以后每4 ～6h监测1次直到术后1周。并注意尿糖水平。在静脉输注葡萄糖时加用胰岛素，葡萄糖与胰 岛素比例为2～4∶1U，根据血糖及尿糖水平，调整胰岛素用量，将血糖水平控制在9.0mmol/ L，尿糖+以下，并应注意血糖过低，不利于患者康复。衰弱者给予全血、血浆及白蛋白等。 同时注意维生素及电解质的补充。
糖尿病患者存在易感染的倾向，可能是高血糖有利于链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌生长繁殖 [2]；并且糖尿病合并感染患者免疫功能低下[3]。术后应继续给予广谱 抗生素及抗厌氧菌药物，并尽可能根据胆汁培养结果联合用药。
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地塞米松能促进糖原的异生，并对抗胰岛素作用，从而抑制葡萄糖利用与肝糖原输出增加， 致血糖增高；但地塞米松同时具有强大的抗炎、抗休克与毒血症作用[4]。对于严 重感染的急性重症胆管炎患者，在使用足量广谱抗生素的同时，短程大剂量地塞米松的应用 ，已获得良好的疗效[5]。本组19例使用地塞米松30mg，1次/d，连用3d获得了良 好的疗效。
腹腔引流管多在术后48～72h后拔除，留置过久易并发逆行感染。但应注意引流液的性状及 引流量。本组1例术后第2天，引流管液中含有胆汁，经保持10d无引流液才予以拔除。拔除T 管或经T管窦道检查除应符合一般常规指征外，还需考虑糖尿病患者愈合能力差，特别是老 年人，应适当延长时间。本组12例胆道残石患者8～10周后顺利完成经T管窦道胆道镜取石； 1例术后4周拔除T管后即出现腹痛，重新置入细尿管引流，并加强抗感染治疗后治愈。
鼓励患者术后早期进食，减少静脉补液和用药，尽快将胰岛素由静脉滴注改为皮下注射或口 服降糖药，以控制血糖。并通过心理护理，使患者心情轻松愉快，树立战胜疾病的信心 ，有利于调节内分泌功能，稳定血糖，促进康复。
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总之，应重视急性重症胆管炎合并高血糖疾病的特点，强调合理应用胰岛素、控制血糖、 早 期简单有效的手术、合理有效抗生素的使用及使用抗生素的同时合理使用激素，可使患者安 全度过围手术期，并通过后期综合治疗，提高其治愈率，降低并发症和死亡率。对于糖尿病 并存胆道疾病的患者，在血糖控制满意时尽早手术治疗。
参 考 文 献
1，何三光主编.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1995：156～158
2，Rodier M,Pozza G,Callois Y,et al.Peripheral blood T-cell ubsets tudied by antibodies in type diabetes:Effect of blood glucose control.Diabetologia,198 4;27:136～138
3，承解静，姚生华，费瑞银，等.糖尿病合并感染患者免疫功能改变的临床观察.中 华内分泌代谢杂志，2000；16(3)：191
4，上海医科大学主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1995：2375～2 378
5，岳茂兴，李学彪，张圭显.63例急性重症胆管炎的救治体会.肝胆外科杂志，1997 ；5(3)：168
(2000-08-03收稿), 百拇医药
单位：云南省第二人民医院肝胆外科 昆明 650021
关键词：急性重症胆管炎；糖尿病；围手术期
中国现代医学杂志001115 目的：总结急性重症胆管炎合并高血糖患者围手术期处理的方法及教训 。方法：回顾总结了31例急性重症胆管炎合并高血糖患者围手术期的处理方法、并发症及治 疗效果。结果：28例痊愈，1例患者带管出院，2例死亡。结论：正确有效的围手术期处理是 本症治疗的关键。强调合理应用胰岛素、有效控制血糖、早期简单有效的手术、合理抗生素 及激素的应用是本症围手术期处理的核心；并通过后期综合治疗，提高其治愈率，降低并发 症及死亡率。
分类号 R575.7
我院1996年1月～2000年5月共对31例急性重症胆管炎合并高 血糖患者进行手术治疗，取得良好效果。现总结分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
我院1996年1月～2000年4月共对31例急性重症胆管炎合并高血糖患者进行手术治疗，男12例 ，女 19例，年龄38～76岁，平均59.6岁。血糖水平6.7～21.1mmol/L，平均10.4mmol/L，其中9 .0mmol/L以下9例，占29.0%，9.0～21.1mmol/L者22例，占71.0%。全组病例均经手术证实 。其 中：胆管结石26例，胆道蛔虫症3例，胆管癌2例。20例行胆囊切除+胆道探查T管引流术，6 例行胆囊造瘘+胆管探查T管引流术，5例行胆道探查T管引流(4例为胆囊切除术后再次手术、 1例为胆管癌)。
2 结果
28例痊愈，其中12例术后发现胆道残余结石后经联合内镜取石治愈 ，6例二期行胆囊切除+胆道取石治愈；1例二期行胰十二指肠切除术；2例死亡。共发生术后 并发症19例次，其中切口感染6例，肺部感染7例，胆漏2例，肾功能不全2例，肝功能衰竭 死亡1例，ARDS死亡1例。
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3 讨论3.1 术前准备
急性重症胆管炎发病急骤、进展迅速，需要早期手术治疗，并使患者处于高度应激状态。而 糖尿病在感染、应激时可诱发酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷，易并发感染或使感染不易控 制，因此对于急性重症胆管炎合并高血糖患者应考虑具体病情，分析手术的迫切性与糖尿病 酮症酸中毒等并发症的严重性，对比轻重缓急而采取措施。一般血糖低于9.0mmol/L且 无酮 症者，很少发生术中术后并发症(本组9例占29.0%)。而高于9.0mmol/L或伴有酮症者，需采 用胰岛素治疗并纠正酸中毒[1]，在补充液体、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的同 时使用小剂量胰岛素静脉点滴(0.9%生理盐水300ml+RI10～20IU)2～4IU/h滴入，根据血糖 结 果调整胰岛素用量，尽可能在24h内使血糖水平低于9.0mmol/L，但应注意胰岛素用量不 宜过 快过大，以免发生低血糖。在控制血糖时应密切注意患者的病情进展，及时手术。术前常规 使用广谱抗生素及抗厌氧菌药物。本组20例血糖获得良好控制，2例6h后血糖仍高于10.0mmo l/L，血压明显下降而立即手术，1例为12.4mmol/L，术后因ARDS死亡，1例为11.8mmol/L ，术后并发切口感染及肺部感染。
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3.2 术中处理
操作简单，骚扰最小，时间最短，能达到有效的胆道减压和通畅引流是急性重症胆管炎的手 术原则。本组6例因术中低血压、水肿粘连严重行胆囊造瘘+胆道探查T管引流术后经二期手 术治愈。1例因胆囊切除术后肝内外胆管多发结石再次手术，为分离粘连及取石，手术时间 长达4h，术后并发肝衰而死亡。胆管癌1例仅行胆道探查T管引流，4周后二期行胰十二指肠 切除术治愈。1例因癌肿浸润于癌肿上方置T管引流+胆囊切除，后带管出院。12例术后发现 胆道残石经T管窦道联合内镜取石治愈。因此术中应避免为根除病灶而不顾病情无限延长手 术时间，应根据术中探查结果及生命体征状况以挽救生命为前提决定手术方式，为二期手术 治疗创造条件。并且因其胆道残石发生率较高，对于T管的放置应遵循粗、短、直的原则， 以利于术后的进一步治疗。术毕应充分清洗创面及切口，腹腔放置软质乳胶管引流，减少易 感染因素。
术中不用含糖溶液，以林格氏液、生理盐水及海脉素等为主要液体，使用血糖仪每半小时测 定血糖1次。 对于血糖水平低于9.0mmol/L者术中可不使用胰岛素；对于经降糖处理后血糖仍高于9.0mm ol/L者，术中应继续使用小剂量胰岛素，将血糖控制在11mmol/L以下。
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3.3 术后处理
糖尿病患者多伴有氮代谢负平衡，并且术后病人的能量要求明显增加，因此营养支持更为迫 切。能量的供给必须使用葡萄糖，而大量葡萄糖的输注容易诱发糖尿病酮酸中毒。术后早期 患者意识状态、麻醉或伴随药物导致无法与他人交流使患者发觉低血 糖症的能力下降，因而术后血糖的控制同样重要。术后前3天每1～2h监测血糖1次，以后每4 ～6h监测1次直到术后1周。并注意尿糖水平。在静脉输注葡萄糖时加用胰岛素，葡萄糖与胰 岛素比例为2～4∶1U，根据血糖及尿糖水平，调整胰岛素用量，将血糖水平控制在9.0mmol/ L，尿糖+以下，并应注意血糖过低，不利于患者康复。衰弱者给予全血、血浆及白蛋白等。 同时注意维生素及电解质的补充。
糖尿病患者存在易感染的倾向，可能是高血糖有利于链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌生长繁殖 [2]；并且糖尿病合并感染患者免疫功能低下[3]。术后应继续给予广谱 抗生素及抗厌氧菌药物，并尽可能根据胆汁培养结果联合用药。
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地塞米松能促进糖原的异生，并对抗胰岛素作用，从而抑制葡萄糖利用与肝糖原输出增加， 致血糖增高；但地塞米松同时具有强大的抗炎、抗休克与毒血症作用[4]。对于严 重感染的急性重症胆管炎患者，在使用足量广谱抗生素的同时，短程大剂量地塞米松的应用 ，已获得良好的疗效[5]。本组19例使用地塞米松30mg，1次/d，连用3d获得了良 好的疗效。
腹腔引流管多在术后48～72h后拔除，留置过久易并发逆行感染。但应注意引流液的性状及 引流量。本组1例术后第2天，引流管液中含有胆汁，经保持10d无引流液才予以拔除。拔除T 管或经T管窦道检查除应符合一般常规指征外，还需考虑糖尿病患者愈合能力差，特别是老 年人，应适当延长时间。本组12例胆道残石患者8～10周后顺利完成经T管窦道胆道镜取石； 1例术后4周拔除T管后即出现腹痛，重新置入细尿管引流，并加强抗感染治疗后治愈。
鼓励患者术后早期进食，减少静脉补液和用药，尽快将胰岛素由静脉滴注改为皮下注射或口 服降糖药，以控制血糖。并通过心理护理，使患者心情轻松愉快，树立战胜疾病的信心 ，有利于调节内分泌功能，稳定血糖，促进康复。
, http://www.100md.com
总之，应重视急性重症胆管炎合并高血糖疾病的特点，强调合理应用胰岛素、控制血糖、 早 期简单有效的手术、合理有效抗生素的使用及使用抗生素的同时合理使用激素，可使患者安 全度过围手术期，并通过后期综合治疗，提高其治愈率，降低并发症和死亡率。对于糖尿病 并存胆道疾病的患者，在血糖控制满意时尽早手术治疗。
参 考 文 献
1，何三光主编.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1995：156～158
2，Rodier M,Pozza G,Callois Y,et al.Peripheral blood T-cell ubsets tudied by antibodies in type diabetes:Effect of blood glucose control.Diabetologia,198 4;27:136～138
3，承解静，姚生华，费瑞银，等.糖尿病合并感染患者免疫功能改变的临床观察.中 华内分泌代谢杂志，2000；16(3)：191
4，上海医科大学主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1995：2375～2 378
5，岳茂兴，李学彪，张圭显.63例急性重症胆管炎的救治体会.肝胆外科杂志，1997 ；5(3)：168
(2000-08-03收稿), 百拇医药