中西医结合治疗胆道残余结石体会
作者：葛贻泽 葛俊峰
单位：安徽省皖肥西县第三人民医院 231241
关键词：胆道残余结石；中西医结合；治疗
中国现代医学杂志001137 分类号 R575.7
胆道手术后残余结石，是胆道外科中常见的难题，又是胆道再次手术 增加死亡率的主要原因。目前，临床上防治胆道残余结石的方法很多，但如何取得更好的治 疗效果还是值得商榷的。我们采用中西结合治疗4例胆道残石患者收到了较满意的疗效，现 报告如下。
1 典型病例介绍
例1 女，46岁，农民。1996年7月21日因剑突下突然阵发绞痛伴畏寒、发热、黄疸 7d入院。查体：T40℃，P126次/min，R20次/min，BP 8/4kPa表情淡漠，脉细弱，身黄。右 上腹压痛，腹肌紧张，肝肋下约5cm，白细胞12.4×109/L，中性0.92，淋巴细胞0.0 8，黄疸指数35μmol/L。B超提示胆囊淤积，胆囊结石，胆总管扩张25mm×10mm。诊断为急 性梗阻性化脓性胆管炎，中毒性休克。
, 百拇医药
入院后经积极抢救，病情好转，生命体征平稳。住院12h进行急症手术。术中检查胆囊约87m m×42mm×35mm。胆总管直径约60mm，横径20mm，充血水肿。切除胆囊，胆总管切开取石2枚 ，约黄豆大小。探查括约肌除有水肿外，可通过9号探针。因病情关系仍有结石难以取出， 置“T”管引流结束手术。术后2周，患者低热37.5℃，上腹饱胀不适，纳差，巩膜黄染(++) ，白细胞11.3×109/L，中性0.78，淋巴细胞0.22，黄疸指数20umol/L，转氨酶120u ，肾功能正常，电解质正常，血糖正常。经“T”管造影证实肝内外胆管仍有数枚结石。消 除胆管炎症后，给予中药清胆养阴汤，茵陈蒿30g，虎杖30g，枳壳15g，广木香15g，山栀15 g，芒硝15g冲，石斛15g，北沙参15g，麦冬15g，大黄10g(后下)，生黄芪30g，金钱草30g， 煎汤水500ml分早晚2次，7d为一个疗程，但未见结石从粪便排出，又开第二疗程，行通里攻 下，加芒硝20g，加海金砂15g，郁金15g ，第10天从粪便中排出7枚，断续从粪便中排结石32枚，最大8mm×6mm×5mm，症状好转， 再次“T”造影未见结石影，1月后痊愈出院。随访1年，无症状发作。
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例2 女，41岁，农民。1996年9月2日因上腹绞痛伴畏寒，发热，全身黄染7d，加 重4d入院。1988年，患者曾在外院行胆囊切除，胆总管探查术。查体：T38.6℃，P120次/mi n，R 21次/min，BP10/4kPa右上腹肌紧张，压痛，反跳痛，肝肋下约4.5cm。辅检B超提 示左 右肝管结石，胆总管扩张2.5cm，盆腔内有液暗区。腹腔穿刺有淡黄色液体，白细胞19. 0× 109/L，中性细胞0.90，淋巴细胞0.10，肝功：TB 50umol/L，DB 23umol/L，AK P 18 u，ALP 158u,r-GT 200u,TP80g/L,AIb 58g/L,HBsAg(-),肾功：BUN 13mmol/L,CY250umol/L, CO2-CP 35mmol/L。电解质：K+3.5mmol/L,Na+132mmol/L,Cl-90mmol/L,AMS 60 0u,Glu 100mmol/L尿常规正常。入院后，镇静解痉，抗炎，抗休克及补液处理，病情稳定， 48h后手术。术中见胆总管增粗约4cm，切开胆总管取出25mm×20mm×15mm大小结石2枚，手 术后2周 一般情况尚可，饮食欠佳，餐后饱胀不适，便秘，有便意，但不能自解。黄疸不能消失，复 查肝功：TB 18umol/L,DB 5umol/L,Y-GT 68umol/L，余正常，肾功正常，电解质正常，血糖 、血常规正常。故作“T”管造影，胆总管内有约15mm×8mm×7mm大小2枚结石，故采用2%复 方胆酸钠溶液[2]，经“T”管150ml 15h滴注，1次/d，连续7d，并给清胆养阴汤 加减，去菌陈蒿，黄芪，加海金15g。郁金10g，利胆排石，7d后继续从粪便中排出2枚结石 ，约10mm×8mm×6mm大小。住院30d后再作“T”管造影未见结石影，40d痊愈出院。随访2年 无复发。
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2 讨论
本文4例，急诊手术1例，择期手术1例，保守治疗2例，均用中西医结合治疗痊愈出院。目前 ，手术治疗仍是胆道疾病有效而常用的方法。但也存在不少问题，其中最严重的是手术后胆 道残余结石，发生率一般在10%左右，但近年来国内统计有增长的趋势，并影响胆石症治疗 效果，残余结石处理上比较困难，再次手术不仅操作技术复杂，而且增加并发症及死亡率。 有些肝内胆管广泛性结石，即使再手术亦难以取出。
通过上述几例典型病例的治疗，可以看出恰当选择治疗适应症，有机地相互配合应用“总攻 ”[1]溶石，套石，液压射流振荡[1]以及手术等方法治疗残余结石，则 可取得较为满意的效果。就几种方法而言，“总攻”疗法取得良好效果的重要关键是适应症 和创造有利于排石通路的良好条件。如例2，虽然病情重，但体质好，术后体质恢复快，结 石小，经溶石较好，根据中医辩证，湿热蕴于肝胆，肝络失和，胆石疏泄，故 肋痛，湿热中阻，升降失调，胆汁不循常道而外溢，出现目黄，身黄，小便黄赤。我们用茵 陈，黄柏清热利湿除黄，用金钱草，海金砂，郁金利胆排石，通里攻下，加芒硝、大黄此方 收之良好效果。例3，根据肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡 养肝 络，故肝肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。首先用养阴柔肝，生地，杞子滋养肝肾，沙参， 麦冬，当归养阴柔肝，川楝子疏肝理气止痛，调理气血后改为“总攻”亦收到治疗目的。
由此可见，胆道残余结石治疗方法很多，关键是选择各种方法的适应证，以及根据病人的治 疗效应，有机地将各种方法相互配合应用。不断摸索规律，总结经验，在实践过程中，必将 进一步提高对胆道残余结石的治疗效果。
参 考 文 献
1，李建业.中西结合治疗急性梗阻性化脓性胆管炎.中西医结合研究急腹症专辑( 内部资料)，1982：113
(2000-01-18收稿), http://www.100md.com
单位：安徽省皖肥西县第三人民医院 231241
关键词：胆道残余结石；中西医结合；治疗
中国现代医学杂志001137 分类号 R575.7
胆道手术后残余结石，是胆道外科中常见的难题，又是胆道再次手术 增加死亡率的主要原因。目前，临床上防治胆道残余结石的方法很多，但如何取得更好的治 疗效果还是值得商榷的。我们采用中西结合治疗4例胆道残石患者收到了较满意的疗效，现 报告如下。
1 典型病例介绍
例1 女，46岁，农民。1996年7月21日因剑突下突然阵发绞痛伴畏寒、发热、黄疸 7d入院。查体：T40℃，P126次/min，R20次/min，BP 8/4kPa表情淡漠，脉细弱，身黄。右 上腹压痛，腹肌紧张，肝肋下约5cm，白细胞12.4×109/L，中性0.92，淋巴细胞0.0 8，黄疸指数35μmol/L。B超提示胆囊淤积，胆囊结石，胆总管扩张25mm×10mm。诊断为急 性梗阻性化脓性胆管炎，中毒性休克。
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入院后经积极抢救，病情好转，生命体征平稳。住院12h进行急症手术。术中检查胆囊约87m m×42mm×35mm。胆总管直径约60mm，横径20mm，充血水肿。切除胆囊，胆总管切开取石2枚 ，约黄豆大小。探查括约肌除有水肿外，可通过9号探针。因病情关系仍有结石难以取出， 置“T”管引流结束手术。术后2周，患者低热37.5℃，上腹饱胀不适，纳差，巩膜黄染(++) ，白细胞11.3×109/L，中性0.78，淋巴细胞0.22，黄疸指数20umol/L，转氨酶120u ，肾功能正常，电解质正常，血糖正常。经“T”管造影证实肝内外胆管仍有数枚结石。消 除胆管炎症后，给予中药清胆养阴汤，茵陈蒿30g，虎杖30g，枳壳15g，广木香15g，山栀15 g，芒硝15g冲，石斛15g，北沙参15g，麦冬15g，大黄10g(后下)，生黄芪30g，金钱草30g， 煎汤水500ml分早晚2次，7d为一个疗程，但未见结石从粪便排出，又开第二疗程，行通里攻 下，加芒硝20g，加海金砂15g，郁金15g ，第10天从粪便中排出7枚，断续从粪便中排结石32枚，最大8mm×6mm×5mm，症状好转， 再次“T”造影未见结石影，1月后痊愈出院。随访1年，无症状发作。
, 百拇医药
例2 女，41岁，农民。1996年9月2日因上腹绞痛伴畏寒，发热，全身黄染7d，加 重4d入院。1988年，患者曾在外院行胆囊切除，胆总管探查术。查体：T38.6℃，P120次/mi n，R 21次/min，BP10/4kPa右上腹肌紧张，压痛，反跳痛，肝肋下约4.5cm。辅检B超提 示左 右肝管结石，胆总管扩张2.5cm，盆腔内有液暗区。腹腔穿刺有淡黄色液体，白细胞19. 0× 109/L，中性细胞0.90，淋巴细胞0.10，肝功：TB 50umol/L，DB 23umol/L，AK P 18 u，ALP 158u,r-GT 200u,TP80g/L,AIb 58g/L,HBsAg(-),肾功：BUN 13mmol/L,CY250umol/L, CO2-CP 35mmol/L。电解质：K+3.5mmol/L,Na+132mmol/L,Cl-90mmol/L,AMS 60 0u,Glu 100mmol/L尿常规正常。入院后，镇静解痉，抗炎，抗休克及补液处理，病情稳定， 48h后手术。术中见胆总管增粗约4cm，切开胆总管取出25mm×20mm×15mm大小结石2枚，手 术后2周 一般情况尚可，饮食欠佳，餐后饱胀不适，便秘，有便意，但不能自解。黄疸不能消失，复 查肝功：TB 18umol/L,DB 5umol/L,Y-GT 68umol/L，余正常，肾功正常，电解质正常，血糖 、血常规正常。故作“T”管造影，胆总管内有约15mm×8mm×7mm大小2枚结石，故采用2%复 方胆酸钠溶液[2]，经“T”管150ml 15h滴注，1次/d，连续7d，并给清胆养阴汤 加减，去菌陈蒿，黄芪，加海金15g。郁金10g，利胆排石，7d后继续从粪便中排出2枚结石 ，约10mm×8mm×6mm大小。住院30d后再作“T”管造影未见结石影，40d痊愈出院。随访2年 无复发。
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2 讨论
本文4例，急诊手术1例，择期手术1例，保守治疗2例，均用中西医结合治疗痊愈出院。目前 ，手术治疗仍是胆道疾病有效而常用的方法。但也存在不少问题，其中最严重的是手术后胆 道残余结石，发生率一般在10%左右，但近年来国内统计有增长的趋势，并影响胆石症治疗 效果，残余结石处理上比较困难，再次手术不仅操作技术复杂，而且增加并发症及死亡率。 有些肝内胆管广泛性结石，即使再手术亦难以取出。
通过上述几例典型病例的治疗，可以看出恰当选择治疗适应症，有机地相互配合应用“总攻 ”[1]溶石，套石，液压射流振荡[1]以及手术等方法治疗残余结石，则 可取得较为满意的效果。就几种方法而言，“总攻”疗法取得良好效果的重要关键是适应症 和创造有利于排石通路的良好条件。如例2，虽然病情重，但体质好，术后体质恢复快，结 石小，经溶石较好，根据中医辩证，湿热蕴于肝胆，肝络失和，胆石疏泄，故 肋痛，湿热中阻，升降失调，胆汁不循常道而外溢，出现目黄，身黄，小便黄赤。我们用茵 陈，黄柏清热利湿除黄，用金钱草，海金砂，郁金利胆排石，通里攻下，加芒硝、大黄此方 收之良好效果。例3，根据肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡 养肝 络，故肝肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。首先用养阴柔肝，生地，杞子滋养肝肾，沙参， 麦冬，当归养阴柔肝，川楝子疏肝理气止痛，调理气血后改为“总攻”亦收到治疗目的。
由此可见，胆道残余结石治疗方法很多，关键是选择各种方法的适应证，以及根据病人的治 疗效应，有机地将各种方法相互配合应用。不断摸索规律，总结经验，在实践过程中，必将 进一步提高对胆道残余结石的治疗效果。
参 考 文 献
1，李建业.中西结合治疗急性梗阻性化脓性胆管炎.中西医结合研究急腹症专辑( 内部资料)，1982：113
(2000-01-18收稿), http://www.100md.com