十二指肠瘘的外科治疗体会
作者：公保才旦
单位：中华人民共和国卫生部医政司 北京 100044
关键词：十二指肠瘘；早期诊断；手术治疗
中国现代医学杂志001135 分类号 R574.51
十二指肠瘘是外科领域中较常见的严重病症之一，它主要由外伤和胃 肠道手术创伤所致，并发症严重、治疗难度大、死亡率高。本文总结我院1984年11月～1998年12月间收治的24例十二指肠瘘病人的诊治体会，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料
1984年11月～1998年12月间我院共收治十二指肠瘘病人24例，其中男18例，女6例，年龄17 ～6 2岁，平均25岁。外伤性十二指肠瘘10例(其中开放性刀刺伤者4例，腹部闭合性损伤者6例) 。手术创伤所致者14例(其中胃大部切除术后并发十二指肠残端瘘者12例，十二指肠溃疡穿 孔修补术后并发十二指肠瘘者2例)。病变发生于十二指肠第一段者2例，第二段者7例，第三 段者7例，第四段者1例，第一、二段同时发生者3例，第二、三段同时发生者4例。合并肝脏 、胰腺损伤者4例，胃和结肠受损者3例，脾脏和空肠损伤者各2例，合并肝外伤和肋骨骨折 者各1例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
视术中情况行瘘口修补、腹腔引流、十二指肠及远端空肠造瘘或十二指肠瘘口修补+胃肠 吻合术等。急诊单纯性引流2例，清除血肿、修补瘘口、腹腔引流者6例，十二指肠瘘减压、 空肠造瘘、破裂口引流5例，修补瘘口、十二指肠及远端空肠造瘘4例，十二 指肠瘘口修补+胃肠吻合3例，腹腔引流、十二指肠空肠造瘘、结肠外置2例，2例漏诊达96h 未来得及手术而死亡；全身应用敏感抗生素；联合应用生长抑素及类似物善得定和肠外营养 ；其他对症治疗。
2 结果
2例漏诊达96h未来得及手术而死亡，8例误诊、漏诊超过24h未达96h者中有4例虽经手术及抗 生素、营养支持治疗仍然死亡，死亡率25%。其中2例因腹腔严重感染急性肾衰死亡，1例因 失 血性休克死亡，1例因腹腔感染合并呼吸窘迫综合征死亡，1例术后腹腔感染、中毒性休克、 急性肾衰死亡，1例二次手术后腹腔感染、急性肾衰死亡。
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3 讨论
早期诊断和及时处理是治疗十二指肠瘘的关键，也是预防外伤和胃肠道术后发生瘘的主要手 段。Snydre[1]报告延误超过24h，死 亡率和肠瘘的发生率均达50%。本组中6例因误诊、漏诊超过24h而死亡，尤其是外伤性十二 指肠损伤术前诊断更为重要。笔者认为误诊和漏诊的主要原因：此病比较少见，且往往被其 它明显脏器的损伤所掩盖；由于十二指肠大部分位于后腹膜，十二指肠瘘的早期腹部症状和 体征较轻，易忽略；缺乏临床经验，只满意于1～2处明显脏器的损伤，而忽略了探查十二指 肠各段。
十二指肠瘘的手术治疗原则是[2]：手术越早越好，凡是超过24h以上的愈后较差 ，延误时间越长死亡率越高；必须根据瘘口的部位、程度以及合并多发脏器损伤的情况来决 定行何种手术，但必须是简单、安全的手术方法；外伤所致者术中发现十二指肠、升结肠肝 区腹膜后有血肿的，一定要行Kocher探查切口，此法可充分显露十二指肠右侧部。如果 同时发现小肠根部、屈氏韧带附近后腹膜有血肿，将此切口延长至右侧结肠、小肠系膜和肠 系膜上血管处，这样不但能充分暴露各段的损伤情况，同时也能明确胰腺损伤的情况；小的 、无合并其他脏器损伤的前壁穿孔，可行单纯十二指肠二层缝合，但必须指出，损伤超过12 h的缝合裂口是比较危险的，应采用十二指肠造瘘、空肠造瘘；如果十二指肠破损较大，合 并胰腺空肠破裂者，除修补十二指肠和十二指肠空肠造瘘外，还应行十二指肠憩室化手术， 使十二指肠旷置，行胃肠吻合加空肠侧侧吻合，将食物与消化液分流。目前还有人主张以幽 门排外术替代憩空化手术。Degiannis等[3]报告行幽门排外术后，Ⅱ级损伤无1例 发肠瘘，Ⅲ级损伤的肠瘘发生率自40%降至15%；对于严重的十二指肠降部和横部的破裂，或 二者交界处的巨大缺损或横断，利用带蒂空肠瓣修补十二指肠巨大破裂尤为适宜。另外对 于 严重降部和横部的损伤可以行十二指肠空肠Roua-Y端侧吻合术；对于胃大部切除胃空肠吻合 术 后发生的十二指肠残端瘘，其治疗原则是将残端处造瘘或充分引流；抗生素的应用，肠外和 肠内营养支持是治愈十二指肠瘘必不可少的条件。
, 百拇医药
生长抑素及其类似物善得定和肠外营养联合应用，可明显抑制肠道消化的分泌，使肠瘘流量 减少94%，肠瘘自愈率达85%。本组1例十二指肠损伤术后再次出现十二指肠瘘，并发应激性 溃疡大出血，用善得定治疗后，肠瘘流量在24h内由3?000ml锐减为0，出血迅速得到控制， 治愈出院。
文献报告[4]十二指肠损伤术后肠瘘发生率为1.4%～1.6%。为了避免发生十二 指肠瘘，必须做到：充分的十二指肠减压和空肠造瘘；早期诊断，及时手术及转流术；肠外 和肠内营养支持；抗生素和生长抑素的应用。
参 考 文 献
1，Snydre WH,Weigelt JA,Watkins WL,et al.The surgical mana gement of duo denal trauma:precepts based on a review of 274 cases.Arch Surg,1980;115:442
, 百拇医药
2，孙家骏.外伤性十二指肠破裂的诊断与治疗.青海医药杂志，1996：58：2
3，Degiannis E,Krawczykowsi D,Velmabhos GC,et al.Pyloricexclusion insev ere penetrating in juries of the duodenum.World Jsnrg,1993;17:751
4，Spiliotis J,Briand D,Goutebel MC,et al.Treatment of tistul as of the G astrointstinal tract with to tal paraenteral nutrition and octveotid inpatients with carcinoma.Sao,1993;176:575
(1999-12-20收稿), 百拇医药
单位：中华人民共和国卫生部医政司 北京 100044
关键词：十二指肠瘘；早期诊断；手术治疗
中国现代医学杂志001135 分类号 R574.51
十二指肠瘘是外科领域中较常见的严重病症之一，它主要由外伤和胃 肠道手术创伤所致，并发症严重、治疗难度大、死亡率高。本文总结我院1984年11月～1998年12月间收治的24例十二指肠瘘病人的诊治体会，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料
1984年11月～1998年12月间我院共收治十二指肠瘘病人24例，其中男18例，女6例，年龄17 ～6 2岁，平均25岁。外伤性十二指肠瘘10例(其中开放性刀刺伤者4例，腹部闭合性损伤者6例) 。手术创伤所致者14例(其中胃大部切除术后并发十二指肠残端瘘者12例，十二指肠溃疡穿 孔修补术后并发十二指肠瘘者2例)。病变发生于十二指肠第一段者2例，第二段者7例，第三 段者7例，第四段者1例，第一、二段同时发生者3例，第二、三段同时发生者4例。合并肝脏 、胰腺损伤者4例，胃和结肠受损者3例，脾脏和空肠损伤者各2例，合并肝外伤和肋骨骨折 者各1例。
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1.2 治疗方法
视术中情况行瘘口修补、腹腔引流、十二指肠及远端空肠造瘘或十二指肠瘘口修补+胃肠 吻合术等。急诊单纯性引流2例，清除血肿、修补瘘口、腹腔引流者6例，十二指肠瘘减压、 空肠造瘘、破裂口引流5例，修补瘘口、十二指肠及远端空肠造瘘4例，十二 指肠瘘口修补+胃肠吻合3例，腹腔引流、十二指肠空肠造瘘、结肠外置2例，2例漏诊达96h 未来得及手术而死亡；全身应用敏感抗生素；联合应用生长抑素及类似物善得定和肠外营养 ；其他对症治疗。
2 结果
2例漏诊达96h未来得及手术而死亡，8例误诊、漏诊超过24h未达96h者中有4例虽经手术及抗 生素、营养支持治疗仍然死亡，死亡率25%。其中2例因腹腔严重感染急性肾衰死亡，1例因 失 血性休克死亡，1例因腹腔感染合并呼吸窘迫综合征死亡，1例术后腹腔感染、中毒性休克、 急性肾衰死亡，1例二次手术后腹腔感染、急性肾衰死亡。
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3 讨论
早期诊断和及时处理是治疗十二指肠瘘的关键，也是预防外伤和胃肠道术后发生瘘的主要手 段。Snydre[1]报告延误超过24h，死 亡率和肠瘘的发生率均达50%。本组中6例因误诊、漏诊超过24h而死亡，尤其是外伤性十二 指肠损伤术前诊断更为重要。笔者认为误诊和漏诊的主要原因：此病比较少见，且往往被其 它明显脏器的损伤所掩盖；由于十二指肠大部分位于后腹膜，十二指肠瘘的早期腹部症状和 体征较轻，易忽略；缺乏临床经验，只满意于1～2处明显脏器的损伤，而忽略了探查十二指 肠各段。
十二指肠瘘的手术治疗原则是[2]：手术越早越好，凡是超过24h以上的愈后较差 ，延误时间越长死亡率越高；必须根据瘘口的部位、程度以及合并多发脏器损伤的情况来决 定行何种手术，但必须是简单、安全的手术方法；外伤所致者术中发现十二指肠、升结肠肝 区腹膜后有血肿的，一定要行Kocher探查切口，此法可充分显露十二指肠右侧部。如果 同时发现小肠根部、屈氏韧带附近后腹膜有血肿，将此切口延长至右侧结肠、小肠系膜和肠 系膜上血管处，这样不但能充分暴露各段的损伤情况，同时也能明确胰腺损伤的情况；小的 、无合并其他脏器损伤的前壁穿孔，可行单纯十二指肠二层缝合，但必须指出，损伤超过12 h的缝合裂口是比较危险的，应采用十二指肠造瘘、空肠造瘘；如果十二指肠破损较大，合 并胰腺空肠破裂者，除修补十二指肠和十二指肠空肠造瘘外，还应行十二指肠憩室化手术， 使十二指肠旷置，行胃肠吻合加空肠侧侧吻合，将食物与消化液分流。目前还有人主张以幽 门排外术替代憩空化手术。Degiannis等[3]报告行幽门排外术后，Ⅱ级损伤无1例 发肠瘘，Ⅲ级损伤的肠瘘发生率自40%降至15%；对于严重的十二指肠降部和横部的破裂，或 二者交界处的巨大缺损或横断，利用带蒂空肠瓣修补十二指肠巨大破裂尤为适宜。另外对 于 严重降部和横部的损伤可以行十二指肠空肠Roua-Y端侧吻合术；对于胃大部切除胃空肠吻合 术 后发生的十二指肠残端瘘，其治疗原则是将残端处造瘘或充分引流；抗生素的应用，肠外和 肠内营养支持是治愈十二指肠瘘必不可少的条件。
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生长抑素及其类似物善得定和肠外营养联合应用，可明显抑制肠道消化的分泌，使肠瘘流量 减少94%，肠瘘自愈率达85%。本组1例十二指肠损伤术后再次出现十二指肠瘘，并发应激性 溃疡大出血，用善得定治疗后，肠瘘流量在24h内由3?000ml锐减为0，出血迅速得到控制， 治愈出院。
文献报告[4]十二指肠损伤术后肠瘘发生率为1.4%～1.6%。为了避免发生十二 指肠瘘，必须做到：充分的十二指肠减压和空肠造瘘；早期诊断，及时手术及转流术；肠外 和肠内营养支持；抗生素和生长抑素的应用。
参 考 文 献
1，Snydre WH,Weigelt JA,Watkins WL,et al.The surgical mana gement of duo denal trauma:precepts based on a review of 274 cases.Arch Surg,1980;115:442
, 百拇医药
2，孙家骏.外伤性十二指肠破裂的诊断与治疗.青海医药杂志，1996：58：2
3，Degiannis E,Krawczykowsi D,Velmabhos GC,et al.Pyloricexclusion insev ere penetrating in juries of the duodenum.World Jsnrg,1993;17:751
4，Spiliotis J,Briand D,Goutebel MC,et al.Treatment of tistul as of the G astrointstinal tract with to tal paraenteral nutrition and octveotid inpatients with carcinoma.Sao,1993;176:575
(1999-12-20收稿), 百拇医药