无心绞痛病史急性心肌梗塞患者的临床特点
作者：方胜先
单位：广东省深圳市龙岗中心医院 518116
关键词：急性心肌梗塞；心绞痛；临床特点
中国现代医学杂志001125 分类号 R541.4
为探讨无心绞痛病史急性心肌梗塞(AMI)患者的临床特点，回顾分析了 住院治疗AMI患者243例，将无心绞痛病史的AMI患者90例与有心绞痛病史AMI患者153例的临 床特点作一对比分析。
1 资料及方法1.1 一般资料
选自1993年1月～1998年4月住院资料完整的AMI病人共243例，其中男199例，女44例，年龄2 8～90岁，平均60.0岁，皆符合WHO的AMI诊断标准，皆有典型的心电图演变和心肌酶学演变 。根据病历记载，凡是发病前无心绞痛及其类似症状者为无心绞痛组(A组)，共90例，男75 例，女15例，年龄28～66岁，平均54.7岁；而发病前有心绞痛及其类似症状者为有心绞痛组 (B组)，共153例，男124例，女29例，年龄38～90岁，平均63.1岁。两组入院后采用常规治 疗方法，部分患者采用了静脉溶栓治疗。
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1.2 统计学分析
计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料数据用
±s表示，用t 检验，皆以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组临床特点比较结果见表1。
附表 两组临床资料比较 例(%) 组别
年龄(岁)
≥65岁
AMI发病
诱因明确
典型缺血
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性胸痛
[(〗
早期主要并发症
心律失常
心衰
休克[)
住院病死率
无心绞痛组(n=90)
54.6±7.6
13(14.44)
59(65.56)
82(91.11)
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42(46.67 )
37(41.11)
13(14.44)
14(15.56)
有心绞痛组(n=153)
63.1±8.12)
61(39.87)2)
60(39.22)2) [ 〗117(76.47)2)
51(33.33)1)
38(24.84)1)
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10(6.54)1)
11(7.19)1)
注：1)两组比较P<0.05
2)两组比较P<0.01
3 讨论
无心绞痛病史的AMI患者临床上较为常见[1]，本文占37.04%(90/243)，未出现心 梗前为何无心绞痛病史，原因可能有二：因AMI多是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠脉 内血栓，故推测至少是部分患者其冠脉病变早已存在，只是由于某种原因无绞痛症状。最近 有人认为AMI发病主要与冠脉内斑块稳定与否有关，而与狭窄程度关系不大(>75%的AMI患者 冠脉狭窄面积只有25%，55%的AMI患者冠脉狭窄面积<50%)，由于其狭窄面积较小，故在AMI 发生前症状少或无症状，但由于其斑块不稳定，易破裂致冠脉内血栓形成而突然发生AMI。 另少部分AMI患者冠脉造影大致正常[2]， 其AMI的形成可能是由于冠脉痉挛所致[3]。无心绞痛病史的AMI患者多见于年轻病 例[1]，与本文观察到的A组病人发病年龄较B组为小及老龄患者(≥65岁)较B组为 少相一致。A组起病急，诱因多较明确，多数患者呈典型缺血性胸痛症状，心律失常、心功 能不全和休克的发生率以及住院期间病死率也较B组为高，说明此类患者急性期预后较差。
, 百拇医药
无心绞痛病史的AMI患者与有心绞痛病史患者临床特点上存在差异的原因，其一可能是由于 心肌缺血预适应(ischemic preconditioning,IP)的保护机制，即反复短暂的心肌缺血的快 速适应反应，可减慢随后长时间心肌缺血所致的细胞坏死速度[4]。心梗前多次发 作心绞痛具有潜在的IP作用，可使缺血心肌处于预适应状态[5]。IP的生理效应有 限制心梗面积、保护顿抑心肌和抗心律失常的作用，可减慢细胞坏死速度，延长缺血所造成的致命性细胞损伤，稳定细胞膜，故减少了室性心律失常 的发生率和严重程度[6] ，改善心功能。有较为令人信服的研究表明：AMI前有心绞痛病史的病人严重心衰、休克的 发生率及住院病死率均较无心绞痛组为低，用CK测定的梗塞面积也较对照组为小，室壁运动 异常也较对照组轻[7，8]。由于无心绞痛病史的AMI患者无IP，故突然发生AMI时 心梗面积较大而后果严重，造成心律失常、心衰和休克的发生率也高，住院期间病死率也高 [8，9]。两组患者临床特点上存在差异的原因之二，可能是由于心梗前的心绞痛 可提醒患者及早就诊，防止诱因和药物治疗干预其病理发展过程，延缓病情发展，也具有一 定的保护意义[10]。
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参 考 文 献
1，Pierard LA,Dubois C,Smeets JP,et al.Prognostic significance of angina pectoris before first acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1988;61(13):984[ ZK)
2，Armett EN,Roerts WC.Acute myocardial infarction and angiographically n ormal coronary arteries,An unproven combination.Circulation,1976;53:395
3，Yamamoto H,Tomike H,Shimokawa H.Development of collateral function wit h repetitive coronary occlusion in a canine model reduces myocardial reactive hy peramia in the absence of significant coronary stenosis.Cir Res,1984;55:623
, http://www.100md.com
4，Murry CE,Jeings RB,Reinmer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium.Circulation,1986;74(5):1124
5，Ovizi M,Kloner RA,Hale SL.Coronary cycllc flow variations “preconditi onings" ischemic myocardium.Circulation,1992;85:779
6，Hager JM,Hale SL,Kloner RA.Effect of preconditioning ischemia in reper fusion arrhythnias after coronary artery occlusion and reperfusion in the rat.Ci rculation Res,1991;68:61
, 百拇医药
7，Nakagawa Y,Ito H,Kitakaze M,et al.Effect of angina pectoris on myocard ial protection in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction:r etrospective clinical evidence of “preconditioning".J Am Coll Cardiol,1995;25(5 ):1076
8，Ottani F,Gulvani M,Ferrini D,et al.Prodromal angina limits infarct siz e.A role for ischemic precontioning.Circulation,1995;91(2):291
9，Kobayashi Y,Miyazaki SItoh A,et al.Previous angina reduces in-hospital death in patients with acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1998;81(2):117[ ZK)
10，范甲卯，樊小莉，刘卓敏.无心绞痛病史急性心肌梗塞患者的临床特点.临床心 血管病杂志，1998；14(2)：117
(1999-09-05收稿), 百拇医药
单位：广东省深圳市龙岗中心医院 518116
关键词：急性心肌梗塞；心绞痛；临床特点
中国现代医学杂志001125 分类号 R541.4
为探讨无心绞痛病史急性心肌梗塞(AMI)患者的临床特点，回顾分析了 住院治疗AMI患者243例，将无心绞痛病史的AMI患者90例与有心绞痛病史AMI患者153例的临 床特点作一对比分析。
1 资料及方法1.1 一般资料
选自1993年1月～1998年4月住院资料完整的AMI病人共243例，其中男199例，女44例，年龄2 8～90岁，平均60.0岁，皆符合WHO的AMI诊断标准，皆有典型的心电图演变和心肌酶学演变 。根据病历记载，凡是发病前无心绞痛及其类似症状者为无心绞痛组(A组)，共90例，男75 例，女15例，年龄28～66岁，平均54.7岁；而发病前有心绞痛及其类似症状者为有心绞痛组 (B组)，共153例，男124例，女29例，年龄38～90岁，平均63.1岁。两组入院后采用常规治 疗方法，部分患者采用了静脉溶栓治疗。
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1.2 统计学分析
计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料数据用
±s表示，用t 检验，皆以P<0.05为差异有显著性。2 结果
两组临床特点比较结果见表1。
附表 两组临床资料比较 例(%) 组别
年龄(岁)
≥65岁
AMI发病
诱因明确
典型缺血
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性胸痛
[(〗
早期主要并发症
心律失常
心衰
休克[)
住院病死率
无心绞痛组(n=90)
54.6±7.6
13(14.44)
59(65.56)
82(91.11)
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42(46.67 )
37(41.11)
13(14.44)
14(15.56)
有心绞痛组(n=153)
63.1±8.12)
61(39.87)2)
60(39.22)2) [ 〗117(76.47)2)
51(33.33)1)
38(24.84)1)
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10(6.54)1)
11(7.19)1)
注：1)两组比较P<0.05
2)两组比较P<0.01
3 讨论
无心绞痛病史的AMI患者临床上较为常见[1]，本文占37.04%(90/243)，未出现心 梗前为何无心绞痛病史，原因可能有二：因AMI多是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠脉 内血栓，故推测至少是部分患者其冠脉病变早已存在，只是由于某种原因无绞痛症状。最近 有人认为AMI发病主要与冠脉内斑块稳定与否有关，而与狭窄程度关系不大(>75%的AMI患者 冠脉狭窄面积只有25%，55%的AMI患者冠脉狭窄面积<50%)，由于其狭窄面积较小，故在AMI 发生前症状少或无症状，但由于其斑块不稳定，易破裂致冠脉内血栓形成而突然发生AMI。 另少部分AMI患者冠脉造影大致正常[2]， 其AMI的形成可能是由于冠脉痉挛所致[3]。无心绞痛病史的AMI患者多见于年轻病 例[1]，与本文观察到的A组病人发病年龄较B组为小及老龄患者(≥65岁)较B组为 少相一致。A组起病急，诱因多较明确，多数患者呈典型缺血性胸痛症状，心律失常、心功 能不全和休克的发生率以及住院期间病死率也较B组为高，说明此类患者急性期预后较差。
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无心绞痛病史的AMI患者与有心绞痛病史患者临床特点上存在差异的原因，其一可能是由于 心肌缺血预适应(ischemic preconditioning,IP)的保护机制，即反复短暂的心肌缺血的快 速适应反应，可减慢随后长时间心肌缺血所致的细胞坏死速度[4]。心梗前多次发 作心绞痛具有潜在的IP作用，可使缺血心肌处于预适应状态[5]。IP的生理效应有 限制心梗面积、保护顿抑心肌和抗心律失常的作用，可减慢细胞坏死速度，延长缺血所造成的致命性细胞损伤，稳定细胞膜，故减少了室性心律失常 的发生率和严重程度[6] ，改善心功能。有较为令人信服的研究表明：AMI前有心绞痛病史的病人严重心衰、休克的 发生率及住院病死率均较无心绞痛组为低，用CK测定的梗塞面积也较对照组为小，室壁运动 异常也较对照组轻[7，8]。由于无心绞痛病史的AMI患者无IP，故突然发生AMI时 心梗面积较大而后果严重，造成心律失常、心衰和休克的发生率也高，住院期间病死率也高 [8，9]。两组患者临床特点上存在差异的原因之二，可能是由于心梗前的心绞痛 可提醒患者及早就诊，防止诱因和药物治疗干预其病理发展过程，延缓病情发展，也具有一 定的保护意义[10]。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Pierard LA,Dubois C,Smeets JP,et al.Prognostic significance of angina pectoris before first acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1988;61(13):984[ ZK)
2，Armett EN,Roerts WC.Acute myocardial infarction and angiographically n ormal coronary arteries,An unproven combination.Circulation,1976;53:395
3，Yamamoto H,Tomike H,Shimokawa H.Development of collateral function wit h repetitive coronary occlusion in a canine model reduces myocardial reactive hy peramia in the absence of significant coronary stenosis.Cir Res,1984;55:623
, http://www.100md.com
4，Murry CE,Jeings RB,Reinmer KA.Preconditioning with ischemia:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium.Circulation,1986;74(5):1124
5，Ovizi M,Kloner RA,Hale SL.Coronary cycllc flow variations “preconditi onings" ischemic myocardium.Circulation,1992;85:779
6，Hager JM,Hale SL,Kloner RA.Effect of preconditioning ischemia in reper fusion arrhythnias after coronary artery occlusion and reperfusion in the rat.Ci rculation Res,1991;68:61
, 百拇医药
7，Nakagawa Y,Ito H,Kitakaze M,et al.Effect of angina pectoris on myocard ial protection in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction:r etrospective clinical evidence of “preconditioning".J Am Coll Cardiol,1995;25(5 ):1076
8，Ottani F,Gulvani M,Ferrini D,et al.Prodromal angina limits infarct siz e.A role for ischemic precontioning.Circulation,1995;91(2):291
9，Kobayashi Y,Miyazaki SItoh A,et al.Previous angina reduces in-hospital death in patients with acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1998;81(2):117[ ZK)
10，范甲卯，樊小莉，刘卓敏.无心绞痛病史急性心肌梗塞患者的临床特点.临床心 血管病杂志，1998；14(2)：117
(1999-09-05收稿), 百拇医药