原发性纵隔肿瘤84例的外科治疗
作者：向明章 钟伯龙 程波 张国强 姚珂 刘欲团
单位：第三军医大学附属新桥医院胸心外科，重庆 400037
关键词：纵隔肿瘤；外科
第三军医大学学报001141 中图法分类号：R734.5 文献标识码：B
文章编号：1000-5404(2000)11-1093-01
Surgical treatment of 84 cases of primary mediastinal tumor
自1978年11月至1999年6月我院共收治纵隔肿瘤84例，均经手术及病理证实。现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组男46例，女38例，男女之比为1.21∶1。年龄8～66岁，平均34.2岁。肿瘤的部位和病理类型，见表1。
表1 84例纵隔肿瘤的部位和病理类型 病理类型
部位
%
前上
前下
中
后
胸腺瘤及囊肿
15
6
-
, http://www.100md.com
-
25.2
畸胎瘤
7
10
-
0
20.2
神经原性肿瘤
-
-
-
16
19.0
, http://www.100md.com
间叶肿瘤
3
4
-
-
8.3
支气管囊肿
-
-
6
-
7.1
原发癌
2
, http://www.100md.com
2
-
1
6.0
淋巴瘤
2
-
2
-
4.8
胸内甲状腺瘤
3
-
-
, 百拇医药
-
3.6
心包囊肿
-
3
-
-
3.6
巨大淋巴结增生
2
-
-
-
2.4
, 百拇医药
合计
34
25
8
17
有21例(25.0%)无自觉症状，于体检时偶然发现。其余63例病人均有不同程度的胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、气短 等，其中20例胸腺瘤中合并重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)者6例(30.0%)，神经原性肿瘤发生下肢瘫痪者1例(6.3%)，2例畸胎瘤与相邻肺组织和支气管粘连或相通后发生肺部感染，咳嗽、咳脓痰。2 结果
本组肿瘤全切除者76例，部分切除者5例，开胸探查3例。有2例畸胎类肿瘤侵犯肺、支气管而附加肺叶和肺段切除术，1例类癌侵犯心包、包绕上腔静脉，经上腔静脉插管后切除肿瘤。术后1例死于呼吸衰竭，病死率为1.2%。
, 百拇医药
3 讨论
发病情况：Strollo等[1]报告外科治疗的原发性纵隔肿瘤发病率依次为神经原性肿瘤、胸腺瘤、良性囊肿、淋巴瘤、畸胎瘤、肉芽肿病。本组以胸腺瘤为最多，其次为畸胎瘤和神经原性肿瘤，再次为囊肿。肿瘤部位与肿瘤类型、性质有密切关系。本组前纵隔以胸腺瘤最为多见，其次是畸胎类肿瘤，中纵隔以囊肿多见，而后纵隔绝大多数为神经原性肿瘤，与文献[1]基本一致。本组恶性肿瘤占21.4%，以浸润型胸腺瘤居多。
诊断：我们认为,本病除临床表现外:①胸部X线摄片是基本和首要诊断手段；②胸部CT检查既能了解肿瘤大小、边界、密度,又能分辨肿瘤与心脏、大血管等周围脏器的关系，尤其是增强扫描，还对血管瘤具有鉴别意义;③B超检查能清晰地分辨质性和囊性肿瘤及其内部结构与周围大血管的关系；④磁共振成象(MRI)可清楚地显示纵隔的囊性和实性肿瘤，提供冠状面图像，其特有的“流空效应” 尚可明显地区分血管病变;⑤经皮穿刺活检,因纵隔肿瘤的多样性和复杂的组织来源，有时难以病理确诊，且尚有发生和加重瘤内出血和/或误穿胸内大血管瘤而造成致命性意外的危险，故应慎重；⑥选择性地进行纤维支气管镜及食管镜检查,可了解肿瘤的外侵和压迫情况，有助于精心设计手术方案，做好术前准备[2]。
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切口选择：应以尽量靠近瘤体、暴露充分为切口选择原则。对病变位于前纵隔且偏于一侧者，可采用单侧前肋间切口，如发现肿瘤延伸至对侧时可横断胸骨，扩大切口。对凸向双侧的前纵隔肿瘤，可采用胸骨正中劈开切口。对中、后纵隔肿瘤或位于一侧胸腔的巨大纵隔肿瘤，应选用后外侧切口。若瘤体较大从颈部降入前、中纵隔或偏于一侧者，宜采用颈、胸分别或联合切口。我们曾采用半蛤壳状切口[3]向颈部略作延伸，对1例蒂部位于颈部的后纵隔巨大神经鞘瘤完整切除，取得良好效果。
巨大纵隔肿瘤的治疗：本组15例长径达10 cm以上的巨大纵隔肿瘤中有6例均占据相当于一侧胸腔的1/2以上，其中4例致全肺受压萎陷。巨大纵隔肿瘤不仅因其临床表现复杂，如合并胸腔积液、肺部感染等致使诊断困难,还因其占据大部或全部胸腔并与周围粘连严重，甚至侵犯或包绕重要血管使其手术切除十分困难。因此，术前应了解瘤体与心脏、大血管等重要器官的关系，做好充分准备。术中宜仔细探明与邻近器官的关系后方可摘除。本组1例类癌侵及心包、包绕上腔静脉者，术中采用上腔静脉插管至右房，于肿瘤上、下缘阻断血管后，细心分离，完整切除肿瘤。2例巨大畸胎瘤侵犯肺、支气管者附加肺叶和肺段切除。1例截瘫病人为巨大神经鞘瘤，呈哑铃状经椎间孔侵入椎管内，完整切除肿瘤后，痊愈出院。对于囊性病变采用先行穿刺或切开囊腔尽可能吸出内容物后再分离切除囊壁。对包膜完整、表面血供不丰富的实质性肿瘤采取分块部分切除。对与大血管粘连不能分离时，宁可残留部分肿瘤组织，采用碘酒或石炭酸烧灼，此法既安全，又不影响疗效。本组3例探查手术，均为侵犯头臂血管和肺门，无法分离。
, 百拇医药
作者简介：向明章(1962-)，男，湖北省仙桃市人，硕士，副主任医师，副教授，主要从事肺缺血再灌注损伤方面的研究，发表论文18篇。
参考文献：
[1]Strollo D C,Rosado de Christenson M L.Jett J R.Primary mediastinal tumors.Part 1:Tumors of the anterior mediastinum[J].Chest,1997,112(2):511-522.
[2]陈龙奇，平育敏，张合林，等.巨大纵隔肿瘤的临床特点及外科治疗[J].中华肿瘤杂志，1996，18(6)：448-450.
[3]Bains M S,Ginsberg R J,Jons W G,et al.The clamshell incision:An improved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor[J].Ann Thorac Surg,1994,58(1):30-33.
收稿日期：1999-11-19
修回日期：2000-09-25, http://www.100md.com
单位：第三军医大学附属新桥医院胸心外科，重庆 400037
关键词：纵隔肿瘤；外科
第三军医大学学报001141 中图法分类号：R734.5 文献标识码：B
文章编号：1000-5404(2000)11-1093-01
Surgical treatment of 84 cases of primary mediastinal tumor
自1978年11月至1999年6月我院共收治纵隔肿瘤84例，均经手术及病理证实。现报告如下。
1 临床资料
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本组男46例，女38例，男女之比为1.21∶1。年龄8～66岁，平均34.2岁。肿瘤的部位和病理类型，见表1。
表1 84例纵隔肿瘤的部位和病理类型 病理类型
部位
%
前上
前下
中
后
胸腺瘤及囊肿
15
6
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-
25.2
畸胎瘤
7
10
-
0
20.2
神经原性肿瘤
-
-
-
16
19.0
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间叶肿瘤
3
4
-
-
8.3
支气管囊肿
-
-
6
-
7.1
原发癌
2
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1
6.0
淋巴瘤
2
-
2
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4.8
胸内甲状腺瘤
3
-
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, 百拇医药
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3.6
心包囊肿
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3
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3.6
巨大淋巴结增生
2
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2.4
, 百拇医药
合计
34
25
8
17
有21例(25.0%)无自觉症状，于体检时偶然发现。其余63例病人均有不同程度的胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、气短 等，其中20例胸腺瘤中合并重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)者6例(30.0%)，神经原性肿瘤发生下肢瘫痪者1例(6.3%)，2例畸胎瘤与相邻肺组织和支气管粘连或相通后发生肺部感染，咳嗽、咳脓痰。2 结果
本组肿瘤全切除者76例，部分切除者5例，开胸探查3例。有2例畸胎类肿瘤侵犯肺、支气管而附加肺叶和肺段切除术，1例类癌侵犯心包、包绕上腔静脉，经上腔静脉插管后切除肿瘤。术后1例死于呼吸衰竭，病死率为1.2%。
, 百拇医药
3 讨论
发病情况：Strollo等[1]报告外科治疗的原发性纵隔肿瘤发病率依次为神经原性肿瘤、胸腺瘤、良性囊肿、淋巴瘤、畸胎瘤、肉芽肿病。本组以胸腺瘤为最多，其次为畸胎瘤和神经原性肿瘤，再次为囊肿。肿瘤部位与肿瘤类型、性质有密切关系。本组前纵隔以胸腺瘤最为多见，其次是畸胎类肿瘤，中纵隔以囊肿多见，而后纵隔绝大多数为神经原性肿瘤，与文献[1]基本一致。本组恶性肿瘤占21.4%，以浸润型胸腺瘤居多。
诊断：我们认为,本病除临床表现外:①胸部X线摄片是基本和首要诊断手段；②胸部CT检查既能了解肿瘤大小、边界、密度,又能分辨肿瘤与心脏、大血管等周围脏器的关系，尤其是增强扫描，还对血管瘤具有鉴别意义;③B超检查能清晰地分辨质性和囊性肿瘤及其内部结构与周围大血管的关系；④磁共振成象(MRI)可清楚地显示纵隔的囊性和实性肿瘤，提供冠状面图像，其特有的“流空效应” 尚可明显地区分血管病变;⑤经皮穿刺活检,因纵隔肿瘤的多样性和复杂的组织来源，有时难以病理确诊，且尚有发生和加重瘤内出血和/或误穿胸内大血管瘤而造成致命性意外的危险，故应慎重；⑥选择性地进行纤维支气管镜及食管镜检查,可了解肿瘤的外侵和压迫情况，有助于精心设计手术方案，做好术前准备[2]。
, http://www.100md.com
切口选择：应以尽量靠近瘤体、暴露充分为切口选择原则。对病变位于前纵隔且偏于一侧者，可采用单侧前肋间切口，如发现肿瘤延伸至对侧时可横断胸骨，扩大切口。对凸向双侧的前纵隔肿瘤，可采用胸骨正中劈开切口。对中、后纵隔肿瘤或位于一侧胸腔的巨大纵隔肿瘤，应选用后外侧切口。若瘤体较大从颈部降入前、中纵隔或偏于一侧者，宜采用颈、胸分别或联合切口。我们曾采用半蛤壳状切口[3]向颈部略作延伸，对1例蒂部位于颈部的后纵隔巨大神经鞘瘤完整切除，取得良好效果。
巨大纵隔肿瘤的治疗：本组15例长径达10 cm以上的巨大纵隔肿瘤中有6例均占据相当于一侧胸腔的1/2以上，其中4例致全肺受压萎陷。巨大纵隔肿瘤不仅因其临床表现复杂，如合并胸腔积液、肺部感染等致使诊断困难,还因其占据大部或全部胸腔并与周围粘连严重，甚至侵犯或包绕重要血管使其手术切除十分困难。因此，术前应了解瘤体与心脏、大血管等重要器官的关系，做好充分准备。术中宜仔细探明与邻近器官的关系后方可摘除。本组1例类癌侵及心包、包绕上腔静脉者，术中采用上腔静脉插管至右房，于肿瘤上、下缘阻断血管后，细心分离，完整切除肿瘤。2例巨大畸胎瘤侵犯肺、支气管者附加肺叶和肺段切除。1例截瘫病人为巨大神经鞘瘤，呈哑铃状经椎间孔侵入椎管内，完整切除肿瘤后，痊愈出院。对于囊性病变采用先行穿刺或切开囊腔尽可能吸出内容物后再分离切除囊壁。对包膜完整、表面血供不丰富的实质性肿瘤采取分块部分切除。对与大血管粘连不能分离时，宁可残留部分肿瘤组织，采用碘酒或石炭酸烧灼，此法既安全，又不影响疗效。本组3例探查手术，均为侵犯头臂血管和肺门，无法分离。
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作者简介：向明章(1962-)，男，湖北省仙桃市人，硕士，副主任医师，副教授，主要从事肺缺血再灌注损伤方面的研究，发表论文18篇。
参考文献：
[1]Strollo D C,Rosado de Christenson M L.Jett J R.Primary mediastinal tumors.Part 1:Tumors of the anterior mediastinum[J].Chest,1997,112(2):511-522.
[2]陈龙奇，平育敏，张合林，等.巨大纵隔肿瘤的临床特点及外科治疗[J].中华肿瘤杂志，1996，18(6)：448-450.
[3]Bains M S,Ginsberg R J,Jons W G,et al.The clamshell incision:An improved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor[J].Ann Thorac Surg,1994,58(1):30-33.
收稿日期：1999-11-19
修回日期：2000-09-25, http://www.100md.com
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