基因治疗临床试验的启示
作者：贾弘
单位：北京，北京大学基础医学院生物化学与分子生物学系100083
关键词：
中华医学杂志001103 10年前，第一例腺苷酸脱氨酶缺陷症的基因矫正作用为多种疾病的基因治疗带来了极大希望和鼓舞。然而，半年前的杰辛格反应和随后暴露的基因治疗临床试验不测事件给基因治疗蒙上了一层阴影。连续数月，学术界、公众社会及行政管理部门围绕基因治疗临床试验的不测事件展开了激烈争论或讨论。讨论的焦点涉及学术、伦理和立法管理等问题。基因治疗临床试验开展10年后，基因治疗的研究者正面临一场严峻的挑战，需要认真总结经验，勇敢地战胜挫折，迎接基因治疗的新曙光。
一、基因治疗临床试验的不测事件
首例基因治疗临床试验的患难事件由《自然》杂志于去年9月公布于众。美国18岁的高中毕业生Jesse Gelsinger(泽西*杰辛格)因患鸟氨酸氨甲酰基转移酶部分缺陷症在宾夕法尼亚大学接受基因治疗。携带矫正基因的重组腺病毒，以矫正OTC缺陷所导致的高血氨症基因治疗4 d后，杰辛格出现发烧、凝血而死亡[1]。这就是所谓的“杰辛格反应”。 杰辛格绝非是基因治疗试验中的唯一不幸者。《华盛顿邮报》于1999年11月3日披露了发生在波士顿Tufts大学和康乃尔医学中心等地6例基因治疗病人死亡事件[2]。其中1例曾经由康乃尔医学中心纽约医院的Ronald Crystal博士在1998年全美心脏学会举办的学术会议上公开报告过，他是一名61岁病人，在诱导血管新生基因治疗40 d后死亡[2]。今年年初，国立卫生研究院(NIH)主任Harold Varmus在给美国国会民主党领导人Henry Waxman的一封信中说，曾有691例采用腺病毒进行基因治疗临床试验发生了严重事件，事发后立即向NIH汇报的只有39例，其余652例(包括几例与基因治疗不直接相关的事件)并未立即汇报[3]。在今年2月初美国国会参议院小组委员会举行的会议上，又暴露了40例与非腺病毒载体相关的意外事件[2]。杰辛格反应和报纸、国会暴露的事件使基因治疗一时陷入窘境。
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二、基因治疗临床试验不测事件的争论
事件发生后，争论问题之一是病人的死亡原因。原来由NIH资助的基因治疗项目3/4已由工业界签约保险。由于经费和经济利益上的联系，基因治疗研究者及其赞助者都不愿承认死亡或副作用直接与基因治疗有关，声称不测事件应归因于疾病本身的发展；另一些学者和社会活动家却不这样认为。争论的第二个问题是基因治疗试验的管理问题。今年1月10日，美国国会民主党领导人Henry Waxman写信给NIH代理主任Ruth Kirschstein，对多达94%的基因治疗研究者未能及时向有关机构报告严重意外事件表示震惊，并建议将基因治疗管理权转交给更强力部门[3]。在今年2月初美国国会参议院小组委员会举行的听证会上，议员和专家对基因治疗管理不力提出严厉批评。宾夕法尼亚大学生物伦理中心主任Authur Caplan证实，尽管FDA在8年前就曾提出加强临床试验控制，但一直未得实施，直到去年才责令停止5个临床试验，但不包括基因治疗试验。在这次听证会上，共和党参议员William Frist批评说，以保护人类为宗旨的临床试验管理体制根本没有发挥作用。隶属NIH的重组DNA顾问委员会(RAC)前主席、乔治敦大学肯尼迪伦理研究所所长LeRoy Walters说，NIH 在1996年削弱RAC 权力的做法使研究者误认为再不需向RAC报告[4]。事件发生后，RAC加强基因治疗试验报告的管理引起一些研究者和公司的恐慌。因为公司最害怕伤害股市价格的事情泄露，所以一些领头研究者和制药公司要求对有关基因治疗死亡或副作用的报告保守秘密，并希望避开RAC的公开日常监察，但RAC却不愿这样做。RAC主席、MIT生物安全官员Claudia Mickelson认为，保守秘密对公司有利，但从长期考虑对基因治疗是最不利的[2]。此前，RAC曾一直允许对所有人信息保守秘密，舆论则认为涉及死亡和副作用的保密要求与公众信赖的、基因治疗精神背道而驰。既要优先考虑病人安全，维持透明度，又要保护这一领域的商业利益，NIH正处于两难的地位。
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三、基因治疗临床试验的启示
杰辛格接受的腺病毒颗粒数为3.8×1013，这在目前基因治疗中所使用的病毒剂量是最大的[1]。杰辛格死后，宾夕法尼亚大学基因治疗研究所立即公开了这一事件，并对死亡事件展开调查，调查的重点是腺病毒。他们重新审查了当时的实验记录和毒理学资料，用限制性内切核酸酶处理病毒，并在灵长类动物进行试验；同时进行尸体解剖，检查包括肝在内的各个组织，寻找与释放的腺病毒载体有关的各种问题。尽管他们的检查尚未得出最后结论，但La Jolla Salk 研究所的遗传学教授Inder Verma和一些人认为，腺病毒即使被灭活仍可刺激机体发生免疫反应，破坏腺病毒感染的细胞，使外源基因不能持续表达；同时，体内所发生的与腺病毒有关的严重炎症反应，特别是肝脏炎症对OTC病人是致命的危险[1]。尽管白劳医学院基因治疗研究者采用完全删除了病毒基因组的腺病毒载体证明小鼠(肝脏)未发生明显炎症反应，但Merck药物公司因不愿承担风险责任而拒绝延长与他们的材料转让合同[5]。杰辛格反应及40例与非腺病毒载体相关的不测事件引起有关研究者的注意，也许会很快放弃无实质结构的腺病毒、逆转录病毒、禽类白血病病毒和lentivector的应用。
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基因治疗临床试验不测事件给研究者的科学启示是，首先，寻找可靠的安全载体仍是当前基因治疗研究的关键任务。其次，在安全载体基础上，适当的剂量和释放途径仍值得探索。第三，如何评价动物安全试验在临床试验中的意义。第四，加强研究基因释放后引起的免疫反应及其可能造成的全身病理性损害。第五，探索外源基因和载体DNA可能造成的近期、远期副作用或不良效应。事实上，宾夕法尼亚大学在动物试验中曾发生2例猴子死亡[4]；去年9月Schering-Plough制药公司在给重组DNA 工作办公室(ORDA)的报告中，有2例病人在进行结肠和卵巢肿瘤基因治疗时出现了副作用[2]。所有意外都不应当作偶然事件，而应慎重对待。
四、美国加强基因治疗临床试验管理
杰辛格死后，NIH立即向采用腺病毒载体进行基因治疗的实验者发出通告；要求他们向其汇报所有不测事件，但与此同时却避免对基因治疗可能的政策变化或临床试验控制发表任何评论。直到1999年12月初，RAC才发布加强基因治疗试验管理工作的规定。在现行规定中要求科学家在任何严重不幸事件发生后立即向它的职能机构ORDA报告。今年2月初，国会参议院小组委员会就杰辛格事件举行会议，会上披露了基因治疗及其他人类临床研究存在的问题，并讨论了俄亥俄州民主党议员Dennis Kucinich在杰辛格反应发生前草拟的一份关于加强基因治疗临床试验管理的立法建议。会议立法决定，不仅要求采用腺病毒载体作为释放工具的研究者在任何不测事件发生后必须向RAC公开所有反面效果，而且还必须向FDA报告严重的、意外患难事件。立法规定获得很多人的赞同。Kimeragen生物技术公司首席科学官Michael Blaese认为，更严厉的监察可预防未来问题的发生；FDA治疗研究和审查办公室主任Jay Siegel证实，该机构将在药物或治疗批准前进行现场调研，目前已对少数临床试点开展检查，以后将做得更多。
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五、战胜困难迎接基因治疗的新曙光
迄今，基因治疗临床试验的争论主要集中于美国公众社会、政府及科学界，尚未见欧洲、日本等有基因治疗临床试验不测事件的报告。正当美国基因治疗临床试验遭受挫折时。今年5月法国医学研究机构INSERM公布了一则消息：两例患遗传性重症联合免疫缺陷婴儿经基因治疗10个月后完全矫正疾病表型，这不仅给受挫的基因治疗打了一针强心剂，而且证明基因治疗仍然是解决人类遗传缺陷症极有希望的途径。我国90年代初，上海复旦大学的遗传学家联合临床医学家成功地开展了对血友病的基因治疗。目前，由北京大学医学部主持的梗塞性血管病基因治疗研究——利用血管内皮生长因子的促新生血管作用建立的“分子搭桥术”已在动物试验取得明显疗效；与此同时，由上海市肿瘤研究所主持的脑肿瘤基因治疗已在几例临床试验中获得初步疗效，这些都是极令人鼓舞的。可以说，我国的基因治疗基础研究和临床试验不仅得到国家财政部门的支持，也得到了科学部门的批准和指导，基因治疗基础研究和临床试验正在严格管理下健康、稳步、审慎地进行。
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目前，虽然基因治疗遭遇挫折，但困难是暂时的，局部的。人类有发现问题、解决问题的能力。在加强管理的同时，科学家面临严峻挑战，一定会克服困难，战胜挫折，迎接基因治疗的新曙光。
参考文献
1，Lehrman S. Virus treatment questioned after gene therapy death. Nature, 1999,401: 517-518.
2，Wadman M. NIH panel limit secrecy on gene therapy. Nature, 1999,402:6.
3，Wadman M. NIH under fire over gene therapy trials. Nature, 2000,403:237.
4，Smaglik P. Congress gets tough with gene therapy. Nature, 2000, 403:583-584.
5，Smaglik P. Merck blocks ‘safer’ gene therapy trials. Nature, 2000,403:817.
(收稿日期：2000-05-11), 百拇医药
单位：北京，北京大学基础医学院生物化学与分子生物学系100083
关键词：
中华医学杂志001103 10年前，第一例腺苷酸脱氨酶缺陷症的基因矫正作用为多种疾病的基因治疗带来了极大希望和鼓舞。然而，半年前的杰辛格反应和随后暴露的基因治疗临床试验不测事件给基因治疗蒙上了一层阴影。连续数月，学术界、公众社会及行政管理部门围绕基因治疗临床试验的不测事件展开了激烈争论或讨论。讨论的焦点涉及学术、伦理和立法管理等问题。基因治疗临床试验开展10年后，基因治疗的研究者正面临一场严峻的挑战，需要认真总结经验，勇敢地战胜挫折，迎接基因治疗的新曙光。
一、基因治疗临床试验的不测事件
首例基因治疗临床试验的患难事件由《自然》杂志于去年9月公布于众。美国18岁的高中毕业生Jesse Gelsinger(泽西*杰辛格)因患鸟氨酸氨甲酰基转移酶部分缺陷症在宾夕法尼亚大学接受基因治疗。携带矫正基因的重组腺病毒，以矫正OTC缺陷所导致的高血氨症基因治疗4 d后，杰辛格出现发烧、凝血而死亡[1]。这就是所谓的“杰辛格反应”。 杰辛格绝非是基因治疗试验中的唯一不幸者。《华盛顿邮报》于1999年11月3日披露了发生在波士顿Tufts大学和康乃尔医学中心等地6例基因治疗病人死亡事件[2]。其中1例曾经由康乃尔医学中心纽约医院的Ronald Crystal博士在1998年全美心脏学会举办的学术会议上公开报告过，他是一名61岁病人，在诱导血管新生基因治疗40 d后死亡[2]。今年年初，国立卫生研究院(NIH)主任Harold Varmus在给美国国会民主党领导人Henry Waxman的一封信中说，曾有691例采用腺病毒进行基因治疗临床试验发生了严重事件，事发后立即向NIH汇报的只有39例，其余652例(包括几例与基因治疗不直接相关的事件)并未立即汇报[3]。在今年2月初美国国会参议院小组委员会举行的会议上，又暴露了40例与非腺病毒载体相关的意外事件[2]。杰辛格反应和报纸、国会暴露的事件使基因治疗一时陷入窘境。
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二、基因治疗临床试验不测事件的争论
事件发生后，争论问题之一是病人的死亡原因。原来由NIH资助的基因治疗项目3/4已由工业界签约保险。由于经费和经济利益上的联系，基因治疗研究者及其赞助者都不愿承认死亡或副作用直接与基因治疗有关，声称不测事件应归因于疾病本身的发展；另一些学者和社会活动家却不这样认为。争论的第二个问题是基因治疗试验的管理问题。今年1月10日，美国国会民主党领导人Henry Waxman写信给NIH代理主任Ruth Kirschstein，对多达94%的基因治疗研究者未能及时向有关机构报告严重意外事件表示震惊，并建议将基因治疗管理权转交给更强力部门[3]。在今年2月初美国国会参议院小组委员会举行的听证会上，议员和专家对基因治疗管理不力提出严厉批评。宾夕法尼亚大学生物伦理中心主任Authur Caplan证实，尽管FDA在8年前就曾提出加强临床试验控制，但一直未得实施，直到去年才责令停止5个临床试验，但不包括基因治疗试验。在这次听证会上，共和党参议员William Frist批评说，以保护人类为宗旨的临床试验管理体制根本没有发挥作用。隶属NIH的重组DNA顾问委员会(RAC)前主席、乔治敦大学肯尼迪伦理研究所所长LeRoy Walters说，NIH 在1996年削弱RAC 权力的做法使研究者误认为再不需向RAC报告[4]。事件发生后，RAC加强基因治疗试验报告的管理引起一些研究者和公司的恐慌。因为公司最害怕伤害股市价格的事情泄露，所以一些领头研究者和制药公司要求对有关基因治疗死亡或副作用的报告保守秘密，并希望避开RAC的公开日常监察，但RAC却不愿这样做。RAC主席、MIT生物安全官员Claudia Mickelson认为，保守秘密对公司有利，但从长期考虑对基因治疗是最不利的[2]。此前，RAC曾一直允许对所有人信息保守秘密，舆论则认为涉及死亡和副作用的保密要求与公众信赖的、基因治疗精神背道而驰。既要优先考虑病人安全，维持透明度，又要保护这一领域的商业利益，NIH正处于两难的地位。
, http://www.100md.com
三、基因治疗临床试验的启示
杰辛格接受的腺病毒颗粒数为3.8×1013，这在目前基因治疗中所使用的病毒剂量是最大的[1]。杰辛格死后，宾夕法尼亚大学基因治疗研究所立即公开了这一事件，并对死亡事件展开调查，调查的重点是腺病毒。他们重新审查了当时的实验记录和毒理学资料，用限制性内切核酸酶处理病毒，并在灵长类动物进行试验；同时进行尸体解剖，检查包括肝在内的各个组织，寻找与释放的腺病毒载体有关的各种问题。尽管他们的检查尚未得出最后结论，但La Jolla Salk 研究所的遗传学教授Inder Verma和一些人认为，腺病毒即使被灭活仍可刺激机体发生免疫反应，破坏腺病毒感染的细胞，使外源基因不能持续表达；同时，体内所发生的与腺病毒有关的严重炎症反应，特别是肝脏炎症对OTC病人是致命的危险[1]。尽管白劳医学院基因治疗研究者采用完全删除了病毒基因组的腺病毒载体证明小鼠(肝脏)未发生明显炎症反应，但Merck药物公司因不愿承担风险责任而拒绝延长与他们的材料转让合同[5]。杰辛格反应及40例与非腺病毒载体相关的不测事件引起有关研究者的注意，也许会很快放弃无实质结构的腺病毒、逆转录病毒、禽类白血病病毒和lentivector的应用。
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基因治疗临床试验不测事件给研究者的科学启示是，首先，寻找可靠的安全载体仍是当前基因治疗研究的关键任务。其次，在安全载体基础上，适当的剂量和释放途径仍值得探索。第三，如何评价动物安全试验在临床试验中的意义。第四，加强研究基因释放后引起的免疫反应及其可能造成的全身病理性损害。第五，探索外源基因和载体DNA可能造成的近期、远期副作用或不良效应。事实上，宾夕法尼亚大学在动物试验中曾发生2例猴子死亡[4]；去年9月Schering-Plough制药公司在给重组DNA 工作办公室(ORDA)的报告中，有2例病人在进行结肠和卵巢肿瘤基因治疗时出现了副作用[2]。所有意外都不应当作偶然事件，而应慎重对待。
四、美国加强基因治疗临床试验管理
杰辛格死后，NIH立即向采用腺病毒载体进行基因治疗的实验者发出通告；要求他们向其汇报所有不测事件，但与此同时却避免对基因治疗可能的政策变化或临床试验控制发表任何评论。直到1999年12月初，RAC才发布加强基因治疗试验管理工作的规定。在现行规定中要求科学家在任何严重不幸事件发生后立即向它的职能机构ORDA报告。今年2月初，国会参议院小组委员会就杰辛格事件举行会议，会上披露了基因治疗及其他人类临床研究存在的问题，并讨论了俄亥俄州民主党议员Dennis Kucinich在杰辛格反应发生前草拟的一份关于加强基因治疗临床试验管理的立法建议。会议立法决定，不仅要求采用腺病毒载体作为释放工具的研究者在任何不测事件发生后必须向RAC公开所有反面效果，而且还必须向FDA报告严重的、意外患难事件。立法规定获得很多人的赞同。Kimeragen生物技术公司首席科学官Michael Blaese认为，更严厉的监察可预防未来问题的发生；FDA治疗研究和审查办公室主任Jay Siegel证实，该机构将在药物或治疗批准前进行现场调研，目前已对少数临床试点开展检查，以后将做得更多。
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五、战胜困难迎接基因治疗的新曙光
迄今，基因治疗临床试验的争论主要集中于美国公众社会、政府及科学界，尚未见欧洲、日本等有基因治疗临床试验不测事件的报告。正当美国基因治疗临床试验遭受挫折时。今年5月法国医学研究机构INSERM公布了一则消息：两例患遗传性重症联合免疫缺陷婴儿经基因治疗10个月后完全矫正疾病表型，这不仅给受挫的基因治疗打了一针强心剂，而且证明基因治疗仍然是解决人类遗传缺陷症极有希望的途径。我国90年代初，上海复旦大学的遗传学家联合临床医学家成功地开展了对血友病的基因治疗。目前，由北京大学医学部主持的梗塞性血管病基因治疗研究——利用血管内皮生长因子的促新生血管作用建立的“分子搭桥术”已在动物试验取得明显疗效；与此同时，由上海市肿瘤研究所主持的脑肿瘤基因治疗已在几例临床试验中获得初步疗效，这些都是极令人鼓舞的。可以说，我国的基因治疗基础研究和临床试验不仅得到国家财政部门的支持，也得到了科学部门的批准和指导，基因治疗基础研究和临床试验正在严格管理下健康、稳步、审慎地进行。
, 百拇医药
目前，虽然基因治疗遭遇挫折，但困难是暂时的，局部的。人类有发现问题、解决问题的能力。在加强管理的同时，科学家面临严峻挑战，一定会克服困难，战胜挫折，迎接基因治疗的新曙光。
参考文献
1，Lehrman S. Virus treatment questioned after gene therapy death. Nature, 1999,401: 517-518.
2，Wadman M. NIH panel limit secrecy on gene therapy. Nature, 1999,402:6.
3，Wadman M. NIH under fire over gene therapy trials. Nature, 2000,403:237.
4，Smaglik P. Congress gets tough with gene therapy. Nature, 2000, 403:583-584.
5，Smaglik P. Merck blocks ‘safer’ gene therapy trials. Nature, 2000,403:817.
(收稿日期：2000-05-11), 百拇医药