重视幽门螺杆菌耐药株的研究
作者：胡伏莲
单位：北京大学第一临床医学院消化内科100034
关键词：
中华医学杂志001101 现已公认，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)与慢性胃炎、消化性溃疡病、MALT淋巴瘤和胃癌密切相关。所以，Hp感染的治疗一直是胃肠病研究中最热门的课题。随着抗生素在Hp根除治疗中的广泛应用，Hp耐药株的发生率不断上升，以致当前Hp根除难度愈来愈大，特别是对甲硝唑的耐药株在迅速增加。应用不久的克拉霉素亦开始耐药，导致Hp根治的失败。要重视Hp耐药株的研究，首先应该寻找导致Hp耐药株产生的原因和探讨其发生机制，并且要研究如何避免和克服Hp耐药株的产生，这是在Hp根治研究中亟待解决的问题。
一、Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药是Hp根治失败的主要原因
, 百拇医药
甲硝唑由于其在胃内的高稳定性和高活性而成为Hp根除治疗的主要药物之一。然而，随着甲硝唑的广泛应用，对甲硝唑耐药的Hp大量出现。Hp对甲硝唑的耐药是全球性的，各地报道有很大差异。Hp对甲硝唑耐药的发生率：美国24%～70%；韩国95%；哥伦比亚84%；孟加拉国95%；芬兰30%，希腊49%；国内部分地区为30%～60%。Hp对甲硝唑的耐药率呈迅速上升的趋势。Ling等[1]报道Hp耐药株发生率1991年是22%，1995年上升至73.2%。最近有资料表明，1995年甲硝唑耐药率为42%，而1999年上升到70%，最小抑菌浓度(MIC)>25 μg/ml(E-test)；在荷兰，Hp对甲硝唑的耐药率迅速上升，其耐药率由1993年的7%(18/245)上升到1996年的32%(161/509)[2]。对克拉霉素亦是如此，1995年为0/50，而1999年为20%(10/50)，MIC>3.12 μg/ml(E-test)，说明对克拉霉素的耐药率已经有上升的趋势。随着Hp耐药株的不断增加，对Hp根治的困难亦随之增加。Bell等[3]报道，三联疗法中，对甲硝唑敏感的Hp菌株，Hp根除率为90%，而耐药株仅30%。Hp耐药菌株的产生是导致治疗失败的主要原因。
, 百拇医药
二、抗生素诱导Hp球形变是Hp产生耐药性的重要原因
Hp耐药菌分为原发性耐药和继发性耐药。原发耐药主要与同类药物交叉耐药有关。在治疗失败时大约有1/2～1/3的Hp菌株可对其产生耐药性。余菲菲等[4]研究证实，采用甲硝唑的亚抑菌浓度可诱导Hp球形变。Hp球形变后尿素酶活性降低，粘附力减弱，但用聚合酶链反应(PCR)法检测其尿素酶基因A、尿素酶基因B及粘附素基因HpaA均阳性，说明抗生素诱变的球形Hp，尿素酶基因A、尿素酶基因B及粘附素基因HpaA并未发生缺失。这一研究可以解释为什么部分患者在经Hp根除治疗后，快速尿素酶试验阴性或13C-UBT试验阴性，在短时间内Hp重现，这不是再感染，而是抗生素治疗后，Hp球形变，尿素酶活性降低而造成尿素酶试验假阴性。在适当条件下，Hp返祖保持原有特性，又使尿素酶试验阳性。有研究资料表明，通过治疗前敏感、治疗后耐药的配对菌株DNA指纹图谱分析，证实耐药菌株是因敏感菌株在治疗过程中发生突变所致。Hoshiya等[5]对112例接受含克拉霉素的二联或三联疗法的Hp阳性患者，用E-test检测Hp对克拉霉素的敏感性，发现经过治疗后，耐药菌株三联疗法有35.7%，二联疗法中有90.9%是属于获得性的继发性耐药，Hp未根除者100%对克拉霉素耐药。这就说明Hp耐药菌株的产生与抗生素的应用密切相关。
, 百拇医药
三、Hp耐药的分子机制
从微生物角度分析，Hp耐药株的产生可以分为两个方面：(1)自发突变：即通过菌株自发突变而产生耐药性，但这种自发突变率很低，概率约10-7数量级，也就是说，每107个细菌中有一个细菌对此抗生素产生耐药性。但由于抗生素长期大量的应用，敏感细菌被逐渐杀死，耐药菌留下来进行繁殖扩大，从数量上耐药株从劣势变成了优势。(2)通过耐药遗传信息的传递而产生新的耐药株。控制耐药性的遗传信息存在于染色体DNA或质粒基因上，由于细菌的DNA重组，可使耐药基因进入敏感菌株，而使敏感株变成耐药株。
克拉霉素被认为是在Hp的根除治疗中最有效的抗生素，含克拉霉素的三联疗法比不含克拉霉素的三联疗法Hp的根除率可以提高10%～20%，然而最近报道克拉霉素的耐药率已有5%～10%。研究证明[6，7]，克拉霉素的耐药是由于Hp的23s rRNA基因V区的2144位置(占大部分)或2143位置(占小部分)的位点有A→G的突变；其突变点可分别被Bsal和Bbs1识别或酶切成两个片断，酶切产物可以通过1.5%琼脂凝胶电泳观察到。
, 百拇医药
关于Hp对甲硝唑的耐药机制目前还不十分明了，有人认为与Hp本身的代谢状态和酶系统的改变有关。最近的研究表明，通过对Hp NCTC11637菌株DNA序列分析,证实了Hp对甲硝唑的耐药是由于rdxA基因的突变，而不是其它基因(如KatA，fdx,fldA)的突变[8]。
四、如何避免耐药菌株的产生
Hp耐药菌株的产生给临床治疗带来困难。重视Hp耐药株的研究，目的在于阐明产生耐药性的机理，然后克服其耐药性，避免耐药株的产生。
1.严格掌握Hp根除治疗的适应证：全球感染Hp的人数超过50%，而我国是个高感染率国家，并非所有感染Hp的人都需要作Hp的根除治疗，1999年4月全国Hp科研协作组海南会议对Hp根除治疗的适应证达成共识[9]，消化性溃疡病、早期胃癌术后及MALT淋巴瘤必须治疗；有胃癌家族史、重度异常的慢性胃炎以及计划使用或正在使用NSAID治疗者支持治疗，其余的Hp感染者则不支持治疗或有待进一步研究。
, http://www.100md.com
2.联合用药，避免单用一种抗生素根除Hp。任何一种抗生素的单独应用都容易产生耐药性。抗生素与铋制剂或质子泵抑制剂(PPI)联合应用不仅可以减少Hp的耐药株的产生，与PPI合用还能增加抗生素的抗菌活性以及抗生素在胃粘膜的药物浓度。最近国内有研究报道[10]，钙离子拮抗剂维拉帕米能降低Hp耐药株对甲硝唑的耐药性而提高甲硝唑对Hp的体外抗菌活性。体外研究结果表明，甲硝唑MIC从1 024 μg/ml降至512 μg/ml。其作用机制可能与维拉帕米抑制药物外排，增加药物在菌体内的积累有关。
3.有条件的情况下治疗前先作药物的MIC试验，避免使用对Hp耐药的抗生素。
4.治疗规范化，按照正规方案治疗。
5.努力研制和开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治变成现实。
参考文献
, http://www.100md.com
1，Ling TKW，Cheng AFB，Sung JJY, et al. An increase in Helicobacter pylori strains resistant to metronidazole:A five-year study.Helicobacter, 1996，1:57-61.
2，Vander Wouden EJ, Van Zwet AA, Vosmaer GD, et al. Rapid increase in the prevalence of metronidazole resistant helicobacter pylori in Nethrland. Emerg Infect Dis, 1997,3：385-389.
3，Bell GD, Powellk BA, Burridge SM, et al. Experience with “triple” anti-helicobacter pylori eradication therapy: side effects and the impotance of testing the pretreatment bacterial isolate for metronidazole resistance.Aliment pharmacol Ther, 1992,6:427-431.
, 百拇医药
4，余菲菲，苏东辉，朱苹，等.抗生素诱变的球形幽门螺杆菌定居毒力的研究.中华消化杂志，1999，19：159-161.
5，Hoshiya S, Watanabe K, Tokunaga K, et al. Relationship between eradi-cation therapy and clarithromycin resistant helicobacter pylori in Japan. J Gastroenterol, 2000,35:10-14.
6，Maeda S, Yoshida H, Ogura K, et al. Helicobacter pylori specific nested PCR assay for the detection of 23S rRNA mutation associated with clarithromycin resistance. Gut, 1998,43:317-321.
, http://www.100md.com
7，Matsuoka M, Yoshida Y, Hayakawa K, et al. Simultaneous colonisation of Helicobacter pylori with and without mutations in the 23s rRNA gene in patients with no history of clarithromycin exposure. Gut, 1999,45:503-507.
8，Debets OYJ, Pot RG, Van Westerloo DJ, et al. Insertion of mini-IS605 and deletion of adjacent sequences in the nitroreductase (rdxA) gene cause metronidazole resistance in helicobacter pylori NCTC11637, Antimicrob agents Chemother, 1999,43(H):2657-2662.
9，中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎共识意见.中华消化杂志，2000，20：199-201.
10，戴宁，朱永良，钱可大，等.维拉帕米对幽门螺杆菌甲硝唑耐药性的作用.中华消化杂志，1998，18：352-354.
(收稿日期：2000-06-22), 百拇医药
单位：北京大学第一临床医学院消化内科100034
关键词：
中华医学杂志001101 现已公认，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)与慢性胃炎、消化性溃疡病、MALT淋巴瘤和胃癌密切相关。所以，Hp感染的治疗一直是胃肠病研究中最热门的课题。随着抗生素在Hp根除治疗中的广泛应用，Hp耐药株的发生率不断上升，以致当前Hp根除难度愈来愈大，特别是对甲硝唑的耐药株在迅速增加。应用不久的克拉霉素亦开始耐药，导致Hp根治的失败。要重视Hp耐药株的研究，首先应该寻找导致Hp耐药株产生的原因和探讨其发生机制，并且要研究如何避免和克服Hp耐药株的产生，这是在Hp根治研究中亟待解决的问题。
一、Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药是Hp根治失败的主要原因
, 百拇医药
甲硝唑由于其在胃内的高稳定性和高活性而成为Hp根除治疗的主要药物之一。然而，随着甲硝唑的广泛应用，对甲硝唑耐药的Hp大量出现。Hp对甲硝唑的耐药是全球性的，各地报道有很大差异。Hp对甲硝唑耐药的发生率：美国24%～70%；韩国95%；哥伦比亚84%；孟加拉国95%；芬兰30%，希腊49%；国内部分地区为30%～60%。Hp对甲硝唑的耐药率呈迅速上升的趋势。Ling等[1]报道Hp耐药株发生率1991年是22%，1995年上升至73.2%。最近有资料表明，1995年甲硝唑耐药率为42%，而1999年上升到70%，最小抑菌浓度(MIC)>25 μg/ml(E-test)；在荷兰，Hp对甲硝唑的耐药率迅速上升，其耐药率由1993年的7%(18/245)上升到1996年的32%(161/509)[2]。对克拉霉素亦是如此，1995年为0/50，而1999年为20%(10/50)，MIC>3.12 μg/ml(E-test)，说明对克拉霉素的耐药率已经有上升的趋势。随着Hp耐药株的不断增加，对Hp根治的困难亦随之增加。Bell等[3]报道，三联疗法中，对甲硝唑敏感的Hp菌株，Hp根除率为90%，而耐药株仅30%。Hp耐药菌株的产生是导致治疗失败的主要原因。
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二、抗生素诱导Hp球形变是Hp产生耐药性的重要原因
Hp耐药菌分为原发性耐药和继发性耐药。原发耐药主要与同类药物交叉耐药有关。在治疗失败时大约有1/2～1/3的Hp菌株可对其产生耐药性。余菲菲等[4]研究证实，采用甲硝唑的亚抑菌浓度可诱导Hp球形变。Hp球形变后尿素酶活性降低，粘附力减弱，但用聚合酶链反应(PCR)法检测其尿素酶基因A、尿素酶基因B及粘附素基因HpaA均阳性，说明抗生素诱变的球形Hp，尿素酶基因A、尿素酶基因B及粘附素基因HpaA并未发生缺失。这一研究可以解释为什么部分患者在经Hp根除治疗后，快速尿素酶试验阴性或13C-UBT试验阴性，在短时间内Hp重现，这不是再感染，而是抗生素治疗后，Hp球形变，尿素酶活性降低而造成尿素酶试验假阴性。在适当条件下，Hp返祖保持原有特性，又使尿素酶试验阳性。有研究资料表明，通过治疗前敏感、治疗后耐药的配对菌株DNA指纹图谱分析，证实耐药菌株是因敏感菌株在治疗过程中发生突变所致。Hoshiya等[5]对112例接受含克拉霉素的二联或三联疗法的Hp阳性患者，用E-test检测Hp对克拉霉素的敏感性，发现经过治疗后，耐药菌株三联疗法有35.7%，二联疗法中有90.9%是属于获得性的继发性耐药，Hp未根除者100%对克拉霉素耐药。这就说明Hp耐药菌株的产生与抗生素的应用密切相关。
, 百拇医药
三、Hp耐药的分子机制
从微生物角度分析，Hp耐药株的产生可以分为两个方面：(1)自发突变：即通过菌株自发突变而产生耐药性，但这种自发突变率很低，概率约10-7数量级，也就是说，每107个细菌中有一个细菌对此抗生素产生耐药性。但由于抗生素长期大量的应用，敏感细菌被逐渐杀死，耐药菌留下来进行繁殖扩大，从数量上耐药株从劣势变成了优势。(2)通过耐药遗传信息的传递而产生新的耐药株。控制耐药性的遗传信息存在于染色体DNA或质粒基因上，由于细菌的DNA重组，可使耐药基因进入敏感菌株，而使敏感株变成耐药株。
克拉霉素被认为是在Hp的根除治疗中最有效的抗生素，含克拉霉素的三联疗法比不含克拉霉素的三联疗法Hp的根除率可以提高10%～20%，然而最近报道克拉霉素的耐药率已有5%～10%。研究证明[6，7]，克拉霉素的耐药是由于Hp的23s rRNA基因V区的2144位置(占大部分)或2143位置(占小部分)的位点有A→G的突变；其突变点可分别被Bsal和Bbs1识别或酶切成两个片断，酶切产物可以通过1.5%琼脂凝胶电泳观察到。
, 百拇医药
关于Hp对甲硝唑的耐药机制目前还不十分明了，有人认为与Hp本身的代谢状态和酶系统的改变有关。最近的研究表明，通过对Hp NCTC11637菌株DNA序列分析,证实了Hp对甲硝唑的耐药是由于rdxA基因的突变，而不是其它基因(如KatA，fdx,fldA)的突变[8]。
四、如何避免耐药菌株的产生
Hp耐药菌株的产生给临床治疗带来困难。重视Hp耐药株的研究，目的在于阐明产生耐药性的机理，然后克服其耐药性，避免耐药株的产生。
1.严格掌握Hp根除治疗的适应证：全球感染Hp的人数超过50%，而我国是个高感染率国家，并非所有感染Hp的人都需要作Hp的根除治疗，1999年4月全国Hp科研协作组海南会议对Hp根除治疗的适应证达成共识[9]，消化性溃疡病、早期胃癌术后及MALT淋巴瘤必须治疗；有胃癌家族史、重度异常的慢性胃炎以及计划使用或正在使用NSAID治疗者支持治疗，其余的Hp感染者则不支持治疗或有待进一步研究。
, http://www.100md.com
2.联合用药，避免单用一种抗生素根除Hp。任何一种抗生素的单独应用都容易产生耐药性。抗生素与铋制剂或质子泵抑制剂(PPI)联合应用不仅可以减少Hp的耐药株的产生，与PPI合用还能增加抗生素的抗菌活性以及抗生素在胃粘膜的药物浓度。最近国内有研究报道[10]，钙离子拮抗剂维拉帕米能降低Hp耐药株对甲硝唑的耐药性而提高甲硝唑对Hp的体外抗菌活性。体外研究结果表明，甲硝唑MIC从1 024 μg/ml降至512 μg/ml。其作用机制可能与维拉帕米抑制药物外排，增加药物在菌体内的积累有关。
3.有条件的情况下治疗前先作药物的MIC试验，避免使用对Hp耐药的抗生素。
4.治疗规范化，按照正规方案治疗。
5.努力研制和开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治变成现实。
参考文献
, http://www.100md.com
1，Ling TKW，Cheng AFB，Sung JJY, et al. An increase in Helicobacter pylori strains resistant to metronidazole:A five-year study.Helicobacter, 1996，1:57-61.
2，Vander Wouden EJ, Van Zwet AA, Vosmaer GD, et al. Rapid increase in the prevalence of metronidazole resistant helicobacter pylori in Nethrland. Emerg Infect Dis, 1997,3：385-389.
3，Bell GD, Powellk BA, Burridge SM, et al. Experience with “triple” anti-helicobacter pylori eradication therapy: side effects and the impotance of testing the pretreatment bacterial isolate for metronidazole resistance.Aliment pharmacol Ther, 1992,6:427-431.
, 百拇医药
4，余菲菲，苏东辉，朱苹，等.抗生素诱变的球形幽门螺杆菌定居毒力的研究.中华消化杂志，1999，19：159-161.
5，Hoshiya S, Watanabe K, Tokunaga K, et al. Relationship between eradi-cation therapy and clarithromycin resistant helicobacter pylori in Japan. J Gastroenterol, 2000,35:10-14.
6，Maeda S, Yoshida H, Ogura K, et al. Helicobacter pylori specific nested PCR assay for the detection of 23S rRNA mutation associated with clarithromycin resistance. Gut, 1998,43:317-321.
, http://www.100md.com
7，Matsuoka M, Yoshida Y, Hayakawa K, et al. Simultaneous colonisation of Helicobacter pylori with and without mutations in the 23s rRNA gene in patients with no history of clarithromycin exposure. Gut, 1999,45:503-507.
8，Debets OYJ, Pot RG, Van Westerloo DJ, et al. Insertion of mini-IS605 and deletion of adjacent sequences in the nitroreductase (rdxA) gene cause metronidazole resistance in helicobacter pylori NCTC11637, Antimicrob agents Chemother, 1999,43(H):2657-2662.
9，中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎共识意见.中华消化杂志，2000，20：199-201.
10，戴宁，朱永良，钱可大，等.维拉帕米对幽门螺杆菌甲硝唑耐药性的作用.中华消化杂志，1998，18：352-354.
(收稿日期：2000-06-22), 百拇医药