断指(趾)再植术后缺血再灌注损伤的临床观察
作者：孙宏伟 叶斌 童天朗 解玉霞 潘福宽
单位：孙宏伟 叶斌 童天朗 解玉霞(蚌埠市第二人民医院骨科 233000)；潘福宽(怀远县卫生局)
关键词：指；趾；再植术；再灌注损伤
中华骨科杂志001106
【摘要】目的 探讨断指(趾)再植术后缺血再灌注损伤与血管痉挛和栓塞之间的关系，及其临床表现和防治方法。方法 对26例30指(趾)断指(趾)再植术后出现缺血再灌注损伤的病例进行临床分析和总结。结果 动、静脉吻合的先后及比例与缺血再灌注损伤的发生及病损的程序有关，缺血再灌注损伤主要表现为肿胀及皮肤花斑。早期手术探查吻合口多无痉挛及栓塞现象。在26例30指(趾)中，26指(趾)存活；1指部分坏死；3指失活。结论 断指(趾)再植术后缺血再灌注损伤是血管痉挛及栓塞的始动因素之一。其临床表现早期以肿胀为主，晚期以血管痉挛及栓塞为主。为预防缺血再灌注损伤的发生,应先吻合静脉后吻合动脉；维持动、静脉之间1∶2的比例，并在进行血管吻合前给予肝素钠，但慎用激素。
, http://www.100md.com
Clinical investigation of ischemia/reperfused injury after finger replantation
SUN Hongwei, YE Bin, TONG Tianlang, et al.
(Department of Orthopaedics, Second People's Hospital of Bengbu City, Bengbu 233000, China)
【 Abstract】 Objective To explore the relation between ischemia/reperfused injury and vascular spasm and embolism after finger replantation and the clinical manifestation as well as the method of prevention and management. Methods Twenty-six cases(thirty fingers ) of ischemia/reperfused injury were reviewed. Results Ischemia/reperfused injury was relative to the order and the proportion of the anastomosis of arteries and veins. The manifestations of ischemia/reperfused injury were swelling and piebald skin color. There were no manifestation of vasospasm and embolism in early surgical exploration. Of the 30 fingers, 26 fingers survived, 1 finger had partly necrosis; 3 fingers had necrosis. Conclusion Ischemia/reperfused injury is one of the initial factors of vasospasm and embolism after finger replantation. Clinical manifestations are swelling in the early stage and vasospasm together with the embolism in the late stage. It may effectively be prevented by vein anastomosis prior to that of the artery. The artery and vein is ke
, 百拇医药
pt in the proportion of 1∶ 2; and heparin was administrated prior to blood vessel anastomosis, however one must be careful in the use of steroids.
【Key words】 Fingers; Toes; Replantation; Reperfusion injury
Demopoulos[1]于1972年提出组织缺血再灌注后体内氧自由基形成和继发性的组织损伤理论。近年来，人们逐渐认识到断指(趾)再植术后亦存在着缺血再灌注损伤，而且可能是血栓形成或血管痉挛的始动因素之一。我院从1991年10月～1999年10月共收治断指(趾)再植患者240例，其中发生缺血再灌注损伤26例30指(趾)。
资料与方法
, http://www.100md.com
一、一般资料
本组26例30指(趾)，男18例，女8例；年龄7～46岁，平均20岁。拇指6指，示指9指，中指7指，环指3指，小指4指，趾1趾。损伤方式：旋转撕脱伤1例，电锯伤5例，挤挫伤2例，切割伤18例。离断时间最短6h，最长20h。
二、血管吻合方式
吻合动、静脉各1条17指(趾)；吻合2条动脉1条静脉5指；吻合2条动脉3条静脉8指。4例为先吻合动脉后吻合静脉；22例为先吻合静脉后吻合动脉。
结果
断指(趾)再植后，临床出现缺血再灌注损伤表现的时间最早为术后12h，最迟为术后3d。其典型的临床表现是组织肿胀，皮肤花斑，说明组织既有回流不良，又有供血不足，故临床无法确定为动脉危象还是静脉危象。本组26例均于血管吻合前常规使用肝素钠+利多卡因溶液冲洗断指(趾)血管。16例由于再灌注前30min应用质量浓度为5%的葡萄糖注射液250ml+肝素钠1/2支快速静脉滴注，术后缺血再灌注损伤表现较轻，持续6～12h后缓解。再灌注前未行肝素钠静脉滴注的10例14指表现较重，其中2例再植术后24h内再行手术探查，术中未见血管痉挛及栓塞，另8例行小切口放血。所有病例均给予肝素钠、罂粟碱、妥拉苏林扩血管解除痉挛及低分子右旋糖酐+复方丹参静脉滴注治疗，并每天使用氦-氖激光照射。26指(趾)存活；1指部分坏死；3指失活。
, 百拇医药
讨论
自1963年世界首例断肢再植成功以来，我国断肢(指)再植成活率已达90%以上。术后血管痉挛及栓塞是再植手术失败的主要因素，已为人们所普遍认识[2]。根据本组的临床观察：断指(趾)再植术后血管痉挛及栓塞只是一种现象，其本质是缺血再灌注损伤。
一、缺血再灌注损伤是血管痉挛及栓塞的始动因素
指(趾)虽然缺少丰富的肌肉组织，但离断后的血管、肌腱、神经等组织在血运恢复后，特别是先吻合指(趾)动脉后吻合指(趾)静脉；或吻合2条指(趾)动脉1条指(趾)静脉情况下，仍可产生大量的超氧阴离子。由于再灌注后产生的大量氧自由基不能及时被静脉回流带走，瘀滞在断指(趾)内，可对毛细血管内皮细胞膜、基膜、线粒体及白细胞膜造成损伤，最终导致：(1)微血管内皮细胞肿胀，在血管内阻断微循环；(2)微血管内皮细胞的损害和基膜、基质的降解，破坏了微血管屏障的完整性，使血管的渗透性增大，导致组织肿胀；(3)白细胞尤其是粒细胞的肿胀、聚集和与毛细血管内皮粘着，形成微循环栓塞。上述三个方面原因造成了微循环功效降低，并逐步累及主要供血动脉及回流静脉，造成血管痉挛及血管栓塞。
, http://www.100md.com
二、缺血再灌注损伤的临床表现
由于缺血再灌注损伤主要的病理变化是血管内皮细胞肿胀导致管腔变细；组织细胞肿胀挤压微小血管使白细胞聚集、粘着，形成栓子。因此主要临床表现为再植指(趾)肿胀、皮肤花斑。若行扩血管或小切口放血可使其临床表现有所改善。在断指(趾)再植术后早期手术探查动、静脉吻合口多表现为正常，但血流缓慢，偶有血管痉挛表现；晚期探查则可见到血管栓塞。本组2例于手术后早期探查，血管吻合口均正常，提示我们只要术中高质量的吻合血管，术后一般不需手术探查血管吻合口。故术后应将重点放在缓解或终止缺血再灌注损伤的发生上。因为，手术探查的目的是解决血管吻合口痉挛及栓塞。在排除血管吻合口质量不良的情况下，缺血再灌注损伤就是引起血管痉挛及栓塞的主要始动因素。
三、断指(趾)再植术后缺血再灌注损伤的防治
近年来人们对组织缺血再灌注损伤的认识及防治的研究较多[3,4]。根据我们对临床26例30指(趾)缺血再灌注损伤的临床观察及治疗体会如下。
, http://www.100md.com
(一)再植指(趾)吻合血管前用肝素钠+利多卡因溶液冲洗断指(趾)血管，有预防缺血再灌注损伤发生的作用。我们认为：组织缺血时可产生超氧阴离子,缺血时间越长，超氧阴离子生成越多。当局部血液再灌注后，供氧恢复，在氧分子参与下产生大量氧自由基。吻合血管前冲洗除可溶解已存在的血栓，疏通微循环外，还可以带走大量的超氧阴离子，减少或减轻缺血再灌注损伤的发生。
(二)通血前快速静脉滴注肝素钠可防止或减轻术后缺血再灌注损伤的发生。本组表现轻微的16例均为再灌注前使用肝素钠的病例。陈有刚等[4]研究表明，再植指(趾)再灌注前联合应用激素和肝素钠可起到清除氧自由基，减少缺血再灌注损伤，改善微循环功效的作用。对这一结论我们持肯定态度。但我们认为在单独应用肝素钠有效的情况下，联合应用激素还应慎重。因断指(趾)的创面多为程度不等的污染创口，未使用有效的抗生素就应用激素有可能引起感染及感染扩散。
(三)先吻合静脉后吻合动脉，可及时带走再灌注后产生的氧自由基，减少氧自由基滞留对局部即断指(趾)组织的损伤。
, 百拇医药
(四)断指(趾)再植的动、静脉吻合比例以1∶2为最佳。从本组来看，吻合1条动脉2条静脉的患者没有发生缺血再灌注损伤，而吻合2条动脉的患者较易发生。这说明动脉血灌流可在短时间内促进氧自由基的大量生成，同时由于静脉回流量小，又不能及时带走氧自由基，故易加重断指(趾)组织的缺血再灌注损伤。
(五)对已出现缺血再灌损伤者用低分子右旋糖酐+复方丹参静脉滴注、氦-氖激光照射及小切口放血等综合治疗，可取得较好的效果。
按以上方法，本组30指(趾)有26指(趾)治疗获得成功。刘世清等[3]研究表明丹参有抗脂质过氧化作用，可降低肌磷酸激酶(CPK)活性，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，有效地防治肢体缺血再灌注损伤。刘毅等[5]报告使用川芎嗪较低分子右旋糖酐及复方丹参效果更佳。
氦-氖激光照射具有促进断指(趾)血循环，改善微循环，增强酶的活性，促进上皮细胞生长和血管再生的作用[6]。本组26例30指(趾)均给予氦-氖激光照射，但其对于缺血再灌注损伤的治疗机制，有待进一步研究证实。
, 百拇医药
参考文献
1，Demopoulos H. Molecular aspects of membrane structure in cerebral edema. In: Reulen H, Schumann K. Steroids and brain edema. 1st ed. New York： Springer-Verlag, 1972. 29- 39.
2，顾玉东.血管痉挛与栓塞的诊治研究.中华手外科杂志,1998,14：4-5.
3，刘世清，顾家珍，陶海鹰，等.丹参对肢体缺血再灌注脂质过氧化反应影响的临床观察.中华骨科杂志,1997,17:63-65.
4，陈有刚，董吟林，江曙，等.激素和肝素联合用药对延时断指再植的影响.中华显微外科杂志,1994,17:40-42.
5，刘毅，孟凡秀，王允彦，等.川芎嗪在显微外科的临床应用研究.济宁医学院学报,1998,21:36-37.
6，郭巨灵，主编.临床骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1990.140-143.
(收稿日期：2000-02-11), 百拇医药
单位：孙宏伟 叶斌 童天朗 解玉霞(蚌埠市第二人民医院骨科 233000)；潘福宽(怀远县卫生局)
关键词：指；趾；再植术；再灌注损伤
中华骨科杂志001106
【摘要】目的 探讨断指(趾)再植术后缺血再灌注损伤与血管痉挛和栓塞之间的关系，及其临床表现和防治方法。方法 对26例30指(趾)断指(趾)再植术后出现缺血再灌注损伤的病例进行临床分析和总结。结果 动、静脉吻合的先后及比例与缺血再灌注损伤的发生及病损的程序有关，缺血再灌注损伤主要表现为肿胀及皮肤花斑。早期手术探查吻合口多无痉挛及栓塞现象。在26例30指(趾)中，26指(趾)存活；1指部分坏死；3指失活。结论 断指(趾)再植术后缺血再灌注损伤是血管痉挛及栓塞的始动因素之一。其临床表现早期以肿胀为主，晚期以血管痉挛及栓塞为主。为预防缺血再灌注损伤的发生,应先吻合静脉后吻合动脉；维持动、静脉之间1∶2的比例，并在进行血管吻合前给予肝素钠，但慎用激素。
, http://www.100md.com
Clinical investigation of ischemia/reperfused injury after finger replantation
SUN Hongwei, YE Bin, TONG Tianlang, et al.
(Department of Orthopaedics, Second People's Hospital of Bengbu City, Bengbu 233000, China)
【 Abstract】 Objective To explore the relation between ischemia/reperfused injury and vascular spasm and embolism after finger replantation and the clinical manifestation as well as the method of prevention and management. Methods Twenty-six cases(thirty fingers ) of ischemia/reperfused injury were reviewed. Results Ischemia/reperfused injury was relative to the order and the proportion of the anastomosis of arteries and veins. The manifestations of ischemia/reperfused injury were swelling and piebald skin color. There were no manifestation of vasospasm and embolism in early surgical exploration. Of the 30 fingers, 26 fingers survived, 1 finger had partly necrosis; 3 fingers had necrosis. Conclusion Ischemia/reperfused injury is one of the initial factors of vasospasm and embolism after finger replantation. Clinical manifestations are swelling in the early stage and vasospasm together with the embolism in the late stage. It may effectively be prevented by vein anastomosis prior to that of the artery. The artery and vein is ke
, 百拇医药
pt in the proportion of 1∶ 2; and heparin was administrated prior to blood vessel anastomosis, however one must be careful in the use of steroids.
【Key words】 Fingers; Toes; Replantation; Reperfusion injury
Demopoulos[1]于1972年提出组织缺血再灌注后体内氧自由基形成和继发性的组织损伤理论。近年来，人们逐渐认识到断指(趾)再植术后亦存在着缺血再灌注损伤，而且可能是血栓形成或血管痉挛的始动因素之一。我院从1991年10月～1999年10月共收治断指(趾)再植患者240例，其中发生缺血再灌注损伤26例30指(趾)。
资料与方法
, http://www.100md.com
一、一般资料
本组26例30指(趾)，男18例，女8例；年龄7～46岁，平均20岁。拇指6指，示指9指，中指7指，环指3指，小指4指，趾1趾。损伤方式：旋转撕脱伤1例，电锯伤5例，挤挫伤2例，切割伤18例。离断时间最短6h，最长20h。
二、血管吻合方式
吻合动、静脉各1条17指(趾)；吻合2条动脉1条静脉5指；吻合2条动脉3条静脉8指。4例为先吻合动脉后吻合静脉；22例为先吻合静脉后吻合动脉。
结果
断指(趾)再植后，临床出现缺血再灌注损伤表现的时间最早为术后12h，最迟为术后3d。其典型的临床表现是组织肿胀，皮肤花斑，说明组织既有回流不良，又有供血不足，故临床无法确定为动脉危象还是静脉危象。本组26例均于血管吻合前常规使用肝素钠+利多卡因溶液冲洗断指(趾)血管。16例由于再灌注前30min应用质量浓度为5%的葡萄糖注射液250ml+肝素钠1/2支快速静脉滴注，术后缺血再灌注损伤表现较轻，持续6～12h后缓解。再灌注前未行肝素钠静脉滴注的10例14指表现较重，其中2例再植术后24h内再行手术探查，术中未见血管痉挛及栓塞，另8例行小切口放血。所有病例均给予肝素钠、罂粟碱、妥拉苏林扩血管解除痉挛及低分子右旋糖酐+复方丹参静脉滴注治疗，并每天使用氦-氖激光照射。26指(趾)存活；1指部分坏死；3指失活。
, 百拇医药
讨论
自1963年世界首例断肢再植成功以来，我国断肢(指)再植成活率已达90%以上。术后血管痉挛及栓塞是再植手术失败的主要因素，已为人们所普遍认识[2]。根据本组的临床观察：断指(趾)再植术后血管痉挛及栓塞只是一种现象，其本质是缺血再灌注损伤。
一、缺血再灌注损伤是血管痉挛及栓塞的始动因素
指(趾)虽然缺少丰富的肌肉组织，但离断后的血管、肌腱、神经等组织在血运恢复后，特别是先吻合指(趾)动脉后吻合指(趾)静脉；或吻合2条指(趾)动脉1条指(趾)静脉情况下，仍可产生大量的超氧阴离子。由于再灌注后产生的大量氧自由基不能及时被静脉回流带走，瘀滞在断指(趾)内，可对毛细血管内皮细胞膜、基膜、线粒体及白细胞膜造成损伤，最终导致：(1)微血管内皮细胞肿胀，在血管内阻断微循环；(2)微血管内皮细胞的损害和基膜、基质的降解，破坏了微血管屏障的完整性，使血管的渗透性增大，导致组织肿胀；(3)白细胞尤其是粒细胞的肿胀、聚集和与毛细血管内皮粘着，形成微循环栓塞。上述三个方面原因造成了微循环功效降低，并逐步累及主要供血动脉及回流静脉，造成血管痉挛及血管栓塞。
, http://www.100md.com
二、缺血再灌注损伤的临床表现
由于缺血再灌注损伤主要的病理变化是血管内皮细胞肿胀导致管腔变细；组织细胞肿胀挤压微小血管使白细胞聚集、粘着，形成栓子。因此主要临床表现为再植指(趾)肿胀、皮肤花斑。若行扩血管或小切口放血可使其临床表现有所改善。在断指(趾)再植术后早期手术探查动、静脉吻合口多表现为正常，但血流缓慢，偶有血管痉挛表现；晚期探查则可见到血管栓塞。本组2例于手术后早期探查，血管吻合口均正常，提示我们只要术中高质量的吻合血管，术后一般不需手术探查血管吻合口。故术后应将重点放在缓解或终止缺血再灌注损伤的发生上。因为，手术探查的目的是解决血管吻合口痉挛及栓塞。在排除血管吻合口质量不良的情况下，缺血再灌注损伤就是引起血管痉挛及栓塞的主要始动因素。
三、断指(趾)再植术后缺血再灌注损伤的防治
近年来人们对组织缺血再灌注损伤的认识及防治的研究较多[3,4]。根据我们对临床26例30指(趾)缺血再灌注损伤的临床观察及治疗体会如下。
, http://www.100md.com
(一)再植指(趾)吻合血管前用肝素钠+利多卡因溶液冲洗断指(趾)血管，有预防缺血再灌注损伤发生的作用。我们认为：组织缺血时可产生超氧阴离子,缺血时间越长，超氧阴离子生成越多。当局部血液再灌注后，供氧恢复，在氧分子参与下产生大量氧自由基。吻合血管前冲洗除可溶解已存在的血栓，疏通微循环外，还可以带走大量的超氧阴离子，减少或减轻缺血再灌注损伤的发生。
(二)通血前快速静脉滴注肝素钠可防止或减轻术后缺血再灌注损伤的发生。本组表现轻微的16例均为再灌注前使用肝素钠的病例。陈有刚等[4]研究表明，再植指(趾)再灌注前联合应用激素和肝素钠可起到清除氧自由基，减少缺血再灌注损伤，改善微循环功效的作用。对这一结论我们持肯定态度。但我们认为在单独应用肝素钠有效的情况下，联合应用激素还应慎重。因断指(趾)的创面多为程度不等的污染创口，未使用有效的抗生素就应用激素有可能引起感染及感染扩散。
(三)先吻合静脉后吻合动脉，可及时带走再灌注后产生的氧自由基，减少氧自由基滞留对局部即断指(趾)组织的损伤。
, 百拇医药
(四)断指(趾)再植的动、静脉吻合比例以1∶2为最佳。从本组来看，吻合1条动脉2条静脉的患者没有发生缺血再灌注损伤，而吻合2条动脉的患者较易发生。这说明动脉血灌流可在短时间内促进氧自由基的大量生成，同时由于静脉回流量小，又不能及时带走氧自由基，故易加重断指(趾)组织的缺血再灌注损伤。
(五)对已出现缺血再灌损伤者用低分子右旋糖酐+复方丹参静脉滴注、氦-氖激光照射及小切口放血等综合治疗，可取得较好的效果。
按以上方法，本组30指(趾)有26指(趾)治疗获得成功。刘世清等[3]研究表明丹参有抗脂质过氧化作用，可降低肌磷酸激酶(CPK)活性，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，有效地防治肢体缺血再灌注损伤。刘毅等[5]报告使用川芎嗪较低分子右旋糖酐及复方丹参效果更佳。
氦-氖激光照射具有促进断指(趾)血循环，改善微循环，增强酶的活性，促进上皮细胞生长和血管再生的作用[6]。本组26例30指(趾)均给予氦-氖激光照射，但其对于缺血再灌注损伤的治疗机制，有待进一步研究证实。
, 百拇医药
参考文献
1，Demopoulos H. Molecular aspects of membrane structure in cerebral edema. In: Reulen H, Schumann K. Steroids and brain edema. 1st ed. New York： Springer-Verlag, 1972. 29- 39.
2，顾玉东.血管痉挛与栓塞的诊治研究.中华手外科杂志,1998,14：4-5.
3，刘世清，顾家珍，陶海鹰，等.丹参对肢体缺血再灌注脂质过氧化反应影响的临床观察.中华骨科杂志,1997,17:63-65.
4，陈有刚，董吟林，江曙，等.激素和肝素联合用药对延时断指再植的影响.中华显微外科杂志,1994,17:40-42.
5，刘毅，孟凡秀，王允彦，等.川芎嗪在显微外科的临床应用研究.济宁医学院学报,1998,21:36-37.
6，郭巨灵，主编.临床骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1990.140-143.
(收稿日期：2000-02-11), 百拇医药