左半结肠癌梗阻与Ⅰ期切除吻合12例报告
作者：潘永海
单位：浙江省温州市第三人民医院外科 浙江 温州 325000
关键词：大肠肿瘤；恶性；肠梗阻；切除术；吻合术；瘘
中国医师杂志001107 【摘要】 为探讨左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合的可行性及其临床意义，对 12例术前准备、术中及术后处理进行回顾性分析总结，12例手术患 者均得到了根治性治疗，仅1例发生切口感染，无吻合口瘘发生。结果表明，对于那些 全身情况许可，肠管血运良好，肠管膨胀与炎症不明显者，Ⅰ期手术是可行的。注意 术前准备、术中及术后的处理，吻合口瘘是可以避免的。Ⅰ期切除吻合从病人的经济负担、住院时间、避免再次手术的痛苦，尤其对癌肿的预后来看都是最佳手术方案。
[中图分类号] R735.3+5；R574.2 [文献标识码] A [文章编号] 1008-13 72(2000)11-0656-02
, http://www.100md.com
The Malignant Obstruction of the Left Hemicolonic Cancer And its Resection and Anastomosis in I Stage
PAN Yon-mei.Department of Surgery,Weizhou Third People's Hospital,W eizhou,325000,China
【Abstract】 In this paper,the feasibility and clinical significance of left hemicolectomy co locolostomy in treating the obstruction of the left colonic cancer were discusse d.Preoperative preparation,intraoperative and postoperative treatments in 12 p a tients with the obstruction of the left colonic cancer who received left hemicol ectomy colocolostomy were studied retrospectively.Radical resection was performe d in all 12 patients.There was only 1 case of incision infection.No fistula of the anastomotic stoma was seen.From the results,left hemicolectomy colocolostomy was feasible in those with permitted situation,enough blood supply of colon wit hout obvious colonic swelling and inflammation.The fistula of the anastomotic sto ma was avoidable when the ways of preoperative preparation,intraoperative and posto perative treatments were emphasized.For reducing the economic burden of th e patients,duration of hospitalization,avoiding suffering operation twice,esp ecially improving the prognosis,it may be the best choice to resect the left col onic cancer in I stage.
, 百拇医药
Key Words Colorectal tumor,Malignancy；Intestinal obstruction;Resect ion;Anastomosis;Fistula
左半结肠癌梗阻急症手术，传统方法为分期进行。这种分期手术延长 住院时间，增加第二次手术痛苦，加大再次手术难度，且对癌肿不符合早期治疗原则，术后 并 发症多，死亡率并不低于Ⅰ期手术。80年代以来，由于外科技术的改进和有效抗生素的应用 ，越来越多的学者倾向于在急诊情况下行左半结肠Ⅰ期切除吻合。但这一术式仍存在不少争 论。我科近年来对左半结肠癌梗阻行Ⅰ期切除吻合12例，疗效满意。现将有关手术治疗问题 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例患者均来自我院住院病人，其中男性8例，女性4例。 年龄38～76岁，平均65岁。肿瘤部位为脾曲3例，降结肠2例，乙状结肠5例，乙状结肠直肠 交界处2例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 左半结肠切除5例，乙状结肠切除5例，直肠前切除(Dixon) 2例。
1.3 手术过程 探查腹腔，以确定癌肿部位。如肿瘤无远处转移，无腹膜 播散及浸润周围脏器，游离预计切除肠段及其系膜，在肿瘤远侧切断肠管，并将该肠管拉出 左腹壁，置放于洁净袋中，于肿瘤(梗阻部位)上缘切开肠管减压。从空肠向远端推挤肠内容 物至结肠，然后将近段结肠内粪便挤出，尽量减压干净。切除病变肠段，远端结肠内粪便从 肛门挤出。行端端吻合，大量生理盐水及0.5%甲硝唑1000ml先后冲洗腹腔，吻合口附近 放置引流管。术毕扩肛，肌肉注射新斯的明1mg。
2 结果
12例均得到了根治性治疗，仅1例发生切口感染，无吻合口瘘发生，均痊愈出院。
3 讨论
对右半结肠癌致肠梗阻，行Ⅰ期切除吻合，基本上已取得一致意见 。而对左半结肠癌致梗阻的术式选择，至今仍有争论，多数学者主张分期手术[1] 。主要原因是左半结肠癌所致肠梗阻行Ⅰ期切除吻合易发生瘘。事实上左半结肠癌分期手术 也存在吻合口瘘的危险性，分期手术的重要措施包括结肠造瘘，而造瘘本身就具有不少并发 症。关闭造瘘可伴有49.1%的并发症和4.2%的死亡率，造瘘因使肠内容物转流，从而减少 吻合口的胶原蛋白合成，不利于吻合口愈合[2]。Ⅰ期切除吻合从病人的经济 负担，住院时间，减轻再次手术的痛苦，尤其对癌肿的预后都是最佳手术方案。80年代以来 ，由于外科技术的改进和有效抗生素的应用，越来越多的学者倾向于在急诊情况下行左半结 肠Ⅰ期切除吻合，并不加结肠造瘘，取得了令人鼓舞的临床结果[2]。本组12例， 疗效满意，无1例吻合口瘘。我们认为对那些全身情况许可，肠管血循环良好，肠管膨胀 与炎症不明显者，Ⅰ期手术是可行的，问题的关键是如何防止吻合口瘘。
, 百拇医药
3.1 术前准备 结肠癌梗阻多见于老年病人。由于长期慢性消耗，体力衰 弱，全身情况较差，加上年龄较大常伴有多种并发症，手术病死率高。因此，术前积极改善 全身情况，纠正水和电解质紊乱，合理应用抗生素等，从而提高对手术的耐受性。由于回盲 瓣的存在，结肠癌引起的急性梗阻是属于闭袢型肠梗阻，必须尽早手术治疗。术前准备时间 不宜太长，以免因肠管膨胀影响肠壁血供，甚至穿孔，以致病情加重，丧失手术时机。
3.2 术中处理
3.2.1 肠道的处理：左半结肠癌梗阻急诊手术时，术前肠道准备受到限制，因此 要求术中尽力将肠腔内的粪便全部排空，以减少肠道内细菌，降低其活力。本组12例术中不 行结肠灌洗，仅行结肠腔减压，效果明显，减压后的肠管基本处于瘪陷状态。本法较结肠灌 洗简便易行，并可缩短手术时间，对老年或病重患者更为有利。
3.2.2 吻合口的处理：虽然影响吻合口愈合的因素是多方面的，但术中对吻合口的正确 处理尤为重要。⑴吻合口血供要丰富。游离结肠系膜时要保留边缘动脉，切除肠管时应在动 脉搏动明显处切断再吻合。肠切除端用血管钳夹过的组织应剪掉，肠管的切断面应与肠管的 长轴成45°角，以确保对系膜缘肠壁的血供。在封闭切除结肠之系膜裂孔时，要注意不要损 伤系膜缘血管。⑵吻合口须无张力。确保吻合口肠壁和系膜无张力，吻合口上下端肠袢要适 当的松解和游离，使上下端对合后无张力，以免影响吻合口血循环。⑶吻合口缝合要严密。 多选择端端吻合，如近远肠管端口径相差太大则行端侧吻合。我们常规用4号丝线先作全 层内翻间断缝合，在肠腔内打结，外加Ⅰ号丝线浆肌层间断缝合。吻合时内翻不宜过多，针 距、边距各0.4cm，打结松紧适宜，第二层缝针不要穿过粘膜层。
, 百拇医药
3.3 术后处理 因本病属慢性消耗性疾病，患者均存在不同程度的贫血、 低蛋白血症等。所以术后除应用有效的抗生素外，多次输血及白蛋白，以纠正贫血、低蛋白 血症，对促进吻合口愈合起重要作用。术后腹胀，对吻合口愈合不利。手术完成后，我们常 规行手指扩肛，并肌肉注射新斯的明1mg，每隔8h再重复1次，直至从肛门排出大量粪便及 液气体，使腹部平坦为止。一般需要24～48h。手术后梗阻已解除，早期使用新斯的明 ，促使肠蠕动增加，将部分尚残留在肠腔内的液、气体及大便尽早通过吻合口排出。因为双 层丝线缝合的吻合口早期能承受较大的张力。早期使用新斯的明以达到减轻腹胀，防止肠胀 气的作用。结肠吻合口漏的危险期长，一般多在术后7d或以后，甚至半个月后仍可能发生， 这和 其它胃肠道吻合口漏是不同的[3]。术后除继续胃肠减压外，禁食时间应在1周左右 。腹腔引流管的拔除应在8～10d后，此时拔除即使发生漏，局部已形成粘连，感染也已局 限。一旦出现瘘，应积极治疗，通畅引流，加强抗感染，全胃肠外营养等，力争肠瘘尽早闭 合。
参考文献
1.郁宝铭.结肠癌所致大肠梗阻.普外临床 1988；3：269
2.马祖华，兰强.Ⅰ期手术方案治疗左半结肠外科急诊的现状.普外临床 1995；4：207
3.邓兰树.结肠癌致肠梗阻31例外科治疗分析.中国实用外科杂志 1994 ；4：229
[收稿日期：2000-01-25], 百拇医药
单位：浙江省温州市第三人民医院外科 浙江 温州 325000
关键词：大肠肿瘤；恶性；肠梗阻；切除术；吻合术；瘘
中国医师杂志001107 【摘要】 为探讨左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合的可行性及其临床意义，对 12例术前准备、术中及术后处理进行回顾性分析总结，12例手术患 者均得到了根治性治疗，仅1例发生切口感染，无吻合口瘘发生。结果表明，对于那些 全身情况许可，肠管血运良好，肠管膨胀与炎症不明显者，Ⅰ期手术是可行的。注意 术前准备、术中及术后的处理，吻合口瘘是可以避免的。Ⅰ期切除吻合从病人的经济负担、住院时间、避免再次手术的痛苦，尤其对癌肿的预后来看都是最佳手术方案。
[中图分类号] R735.3+5；R574.2 [文献标识码] A [文章编号] 1008-13 72(2000)11-0656-02
, http://www.100md.com
The Malignant Obstruction of the Left Hemicolonic Cancer And its Resection and Anastomosis in I Stage
PAN Yon-mei.Department of Surgery,Weizhou Third People's Hospital,W eizhou,325000,China
【Abstract】 In this paper,the feasibility and clinical significance of left hemicolectomy co locolostomy in treating the obstruction of the left colonic cancer were discusse d.Preoperative preparation,intraoperative and postoperative treatments in 12 p a tients with the obstruction of the left colonic cancer who received left hemicol ectomy colocolostomy were studied retrospectively.Radical resection was performe d in all 12 patients.There was only 1 case of incision infection.No fistula of the anastomotic stoma was seen.From the results,left hemicolectomy colocolostomy was feasible in those with permitted situation,enough blood supply of colon wit hout obvious colonic swelling and inflammation.The fistula of the anastomotic sto ma was avoidable when the ways of preoperative preparation,intraoperative and posto perative treatments were emphasized.For reducing the economic burden of th e patients,duration of hospitalization,avoiding suffering operation twice,esp ecially improving the prognosis,it may be the best choice to resect the left col onic cancer in I stage.
, 百拇医药
Key Words Colorectal tumor,Malignancy；Intestinal obstruction;Resect ion;Anastomosis;Fistula
左半结肠癌梗阻急症手术，传统方法为分期进行。这种分期手术延长 住院时间，增加第二次手术痛苦，加大再次手术难度，且对癌肿不符合早期治疗原则，术后 并 发症多，死亡率并不低于Ⅰ期手术。80年代以来，由于外科技术的改进和有效抗生素的应用 ，越来越多的学者倾向于在急诊情况下行左半结肠Ⅰ期切除吻合。但这一术式仍存在不少争 论。我科近年来对左半结肠癌梗阻行Ⅰ期切除吻合12例，疗效满意。现将有关手术治疗问题 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例患者均来自我院住院病人，其中男性8例，女性4例。 年龄38～76岁，平均65岁。肿瘤部位为脾曲3例，降结肠2例，乙状结肠5例，乙状结肠直肠 交界处2例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 左半结肠切除5例，乙状结肠切除5例，直肠前切除(Dixon) 2例。
1.3 手术过程 探查腹腔，以确定癌肿部位。如肿瘤无远处转移，无腹膜 播散及浸润周围脏器，游离预计切除肠段及其系膜，在肿瘤远侧切断肠管，并将该肠管拉出 左腹壁，置放于洁净袋中，于肿瘤(梗阻部位)上缘切开肠管减压。从空肠向远端推挤肠内容 物至结肠，然后将近段结肠内粪便挤出，尽量减压干净。切除病变肠段，远端结肠内粪便从 肛门挤出。行端端吻合，大量生理盐水及0.5%甲硝唑1000ml先后冲洗腹腔，吻合口附近 放置引流管。术毕扩肛，肌肉注射新斯的明1mg。
2 结果
12例均得到了根治性治疗，仅1例发生切口感染，无吻合口瘘发生，均痊愈出院。
3 讨论
对右半结肠癌致肠梗阻，行Ⅰ期切除吻合，基本上已取得一致意见 。而对左半结肠癌致梗阻的术式选择，至今仍有争论，多数学者主张分期手术[1] 。主要原因是左半结肠癌所致肠梗阻行Ⅰ期切除吻合易发生瘘。事实上左半结肠癌分期手术 也存在吻合口瘘的危险性，分期手术的重要措施包括结肠造瘘，而造瘘本身就具有不少并发 症。关闭造瘘可伴有49.1%的并发症和4.2%的死亡率，造瘘因使肠内容物转流，从而减少 吻合口的胶原蛋白合成，不利于吻合口愈合[2]。Ⅰ期切除吻合从病人的经济 负担，住院时间，减轻再次手术的痛苦，尤其对癌肿的预后都是最佳手术方案。80年代以来 ，由于外科技术的改进和有效抗生素的应用，越来越多的学者倾向于在急诊情况下行左半结 肠Ⅰ期切除吻合，并不加结肠造瘘，取得了令人鼓舞的临床结果[2]。本组12例， 疗效满意，无1例吻合口瘘。我们认为对那些全身情况许可，肠管血循环良好，肠管膨胀 与炎症不明显者，Ⅰ期手术是可行的，问题的关键是如何防止吻合口瘘。
, 百拇医药
3.1 术前准备 结肠癌梗阻多见于老年病人。由于长期慢性消耗，体力衰 弱，全身情况较差，加上年龄较大常伴有多种并发症，手术病死率高。因此，术前积极改善 全身情况，纠正水和电解质紊乱，合理应用抗生素等，从而提高对手术的耐受性。由于回盲 瓣的存在，结肠癌引起的急性梗阻是属于闭袢型肠梗阻，必须尽早手术治疗。术前准备时间 不宜太长，以免因肠管膨胀影响肠壁血供，甚至穿孔，以致病情加重，丧失手术时机。
3.2 术中处理
3.2.1 肠道的处理：左半结肠癌梗阻急诊手术时，术前肠道准备受到限制，因此 要求术中尽力将肠腔内的粪便全部排空，以减少肠道内细菌，降低其活力。本组12例术中不 行结肠灌洗，仅行结肠腔减压，效果明显，减压后的肠管基本处于瘪陷状态。本法较结肠灌 洗简便易行，并可缩短手术时间，对老年或病重患者更为有利。
3.2.2 吻合口的处理：虽然影响吻合口愈合的因素是多方面的，但术中对吻合口的正确 处理尤为重要。⑴吻合口血供要丰富。游离结肠系膜时要保留边缘动脉，切除肠管时应在动 脉搏动明显处切断再吻合。肠切除端用血管钳夹过的组织应剪掉，肠管的切断面应与肠管的 长轴成45°角，以确保对系膜缘肠壁的血供。在封闭切除结肠之系膜裂孔时，要注意不要损 伤系膜缘血管。⑵吻合口须无张力。确保吻合口肠壁和系膜无张力，吻合口上下端肠袢要适 当的松解和游离，使上下端对合后无张力，以免影响吻合口血循环。⑶吻合口缝合要严密。 多选择端端吻合，如近远肠管端口径相差太大则行端侧吻合。我们常规用4号丝线先作全 层内翻间断缝合，在肠腔内打结，外加Ⅰ号丝线浆肌层间断缝合。吻合时内翻不宜过多，针 距、边距各0.4cm，打结松紧适宜，第二层缝针不要穿过粘膜层。
, 百拇医药
3.3 术后处理 因本病属慢性消耗性疾病，患者均存在不同程度的贫血、 低蛋白血症等。所以术后除应用有效的抗生素外，多次输血及白蛋白，以纠正贫血、低蛋白 血症，对促进吻合口愈合起重要作用。术后腹胀，对吻合口愈合不利。手术完成后，我们常 规行手指扩肛，并肌肉注射新斯的明1mg，每隔8h再重复1次，直至从肛门排出大量粪便及 液气体，使腹部平坦为止。一般需要24～48h。手术后梗阻已解除，早期使用新斯的明 ，促使肠蠕动增加，将部分尚残留在肠腔内的液、气体及大便尽早通过吻合口排出。因为双 层丝线缝合的吻合口早期能承受较大的张力。早期使用新斯的明以达到减轻腹胀，防止肠胀 气的作用。结肠吻合口漏的危险期长，一般多在术后7d或以后，甚至半个月后仍可能发生， 这和 其它胃肠道吻合口漏是不同的[3]。术后除继续胃肠减压外，禁食时间应在1周左右 。腹腔引流管的拔除应在8～10d后，此时拔除即使发生漏，局部已形成粘连，感染也已局 限。一旦出现瘘，应积极治疗，通畅引流，加强抗感染，全胃肠外营养等，力争肠瘘尽早闭 合。
参考文献
1.郁宝铭.结肠癌所致大肠梗阻.普外临床 1988；3：269
2.马祖华，兰强.Ⅰ期手术方案治疗左半结肠外科急诊的现状.普外临床 1995；4：207
3.邓兰树.结肠癌致肠梗阻31例外科治疗分析.中国实用外科杂志 1994 ；4：229
[收稿日期：2000-01-25], 百拇医药