大肠癌合并糖尿病20例围手术处理体会
作者：张云生 高毅 张富丽
单位：第一军医大学珠江医院谊侨楼外科 510282
关键词：大肠肿瘤；2型糖尿病；围手术期
广东医学001136 【摘要】 目的 探讨大肠癌合并糖尿病的围手术期治疗措施。方法 对外科治疗的20例大肠癌合并糖尿病(术前空腹血糖均高于10 mmol/L)患者作回顾性分析。结果 20例患者均行手术治疗，术后并发切口感染1例，肺部感染1例，并发症发生率为10%，无吻合口漏及死亡病例。结论 大肠癌合并糖尿病只要围手术期严格控制血糖，选择合适的手术方式，完全可以达到理想的治疗效果。
大肠癌合并糖尿病时，往往给外科治疗带来一定的困难。若术前充分做好准备，严格控制血糖，患者也能较好渡过手术期，取得较满意的效果。本院自1996年3月至1999年10月，对20例大肠癌合并糖尿病患者进行手术治疗，现总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男13例，女7例；年龄63～84岁，平均年龄70.6岁。20例均为2型糖尿病患者，符合WHO 1985年制定诊断标准，病程在5～20 a，术前空腹血糖均在10 mmol/L以上。12例需用胰岛素控制，8例口服降糖药。病灶位于升结肠4例，横结肠2例，乙状结肠10例，直肠4例；病理分型：乳头状腺癌12例， 粘液腺癌3例，低分化腺癌5例；Dukes分期：A期2例，B期4例，C期10例，D期4例。
1.2 方法 择期手术治疗，术前3 d进行肠道清洁准备，进流质饮食，口服甲硝唑0.4 g,红霉素0.5 g，链霉素0.5 g，3次/d；维生素K4 8 mg，2次/d口服。术前晚及术晨清洁灌肠。控制血糖均采用常规胰岛素餐前皮下注射，根据血糖、尿糖水平适当调整，使空腹血糖控制在7.2 mmol/L以下，尿糖(-～±)，酮体(-)，术前30 min静脉注射第三代头孢抗生素。若需急诊手术应同时积极纠正水、电解质及酸碱平稳紊乱，血糖控制在11 mmol/L以下。20例患者均手术治疗，Ⅰ期肿瘤切除近端造口、Ⅱ期关闭造口术3例；右半结肠切除术6例；经腹腔行直肠切除吻合术8例；直肠、肛管经腹会阴联合切除术3例。
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2 结果
术后并发切口感染1例，肺部感染1例，并发症发生率10%，无吻合口漏及死亡病例。
3 讨论
3.1 术前准备 由于老年人尤其是70岁以上大肠癌患者术后出现并发症的发生率可高达35.4%[1]，因此充分做好术前准备是减少术后并发症，使患者顺利恢复健康的关键。首先应控制血糖，合理的糖尿病饮食以及胰岛素餐前皮下注射，维持空腹血糖在7.2 mmol/L以下，尿糖(-～±)，尿酮体(-)；其次应充分做好肠道清洁准备。本组应用链霉素、红霉素及甲硝唑可杀灭肠内需氧菌及厌氧菌，对于有不完全性梗阻和水、电解质及酸碱平衡紊乱的患者应予以纠正，同时加强营养支持治疗，增强抵抗力，通过术前准备后，术中根据病情，不同的肿瘤分期以及全身情况采用不同的手术方法。
3.2 术中处理
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3.2.1 术中血糖监测 由于手术的创伤使机体处于应激状态，容易出现胰岛素抵抗现象和高胰岛素血症，糖尿病患者更易出现糖代谢紊乱，因此术中血糖及尿糖监测极为重要。我们采用术中实时血糖动态监测，依据术中血糖及尿糖水平调整胰岛素用量，使血糖维持在8～11 mmol/L，尿糖(±～+)。
3.2.2 手术方式的选择 急性肠梗阻急诊手术，如果肿瘤位于右半结肠，可采用切开近端扩张的肠管予以减压并行根治性切除，Ⅰ期吻合；若肿瘤位于左半结肠及直肠，由于肠内细菌较多，可行肿瘤切除、近端肠管造口术，本组3例采用此处理方法，术后均恢复顺利；择期手术的患者应争取行根治性切除，但对于全身情况较差，心、肝、肺、肾功能不全者，因其手术耐受性较差，故应以切除原发肿瘤为原则，不应过分追求根治，以免增加术后并发症的发生率。由于糖尿病患者容易发生切口感染，所以在术中应避免使用电刀，防止皮下脂肪液化、坏死。尤其对于肥胖患者，皮下脂肪多，切口可留置皮片引流，术后48～72 h拔除，这样可减少术后切口感染。
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3.3 术后处理 由于糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞吞噬功能降低，机体抵抗力下降，感染灶及创口肉芽组织再生迟缓，致创口愈合时间延长[2]，因此应针对大肠内以厌氧菌为主选择有效、足量抗生素。本组选用第三代头孢类抗生素联合甲硝唑应用，效果好，术后并发症较低；由于手术创伤应激所致，使血糖升高[3]，术后仍应密切监测血糖变化，积极降糖治疗。术后禁食期间输糖量控制在200 g以内，胰岛素和糖比例以1∶3为宜，合并感染的患者其比例可提高至1∶2，使血糖水平控制在9～10 mmol/L，进食后采用胰岛素皮下注射，拆线后根据血糖、尿糖水平可逐渐调整为口服降糖药。
虽然合并糖尿病的大肠癌术后并发症发生率较高，但只要充分做好术前准备，术中及术后加强抗感染及降糖治疗，就能降低术后并发症的发生率，本组患者术后并发症的发生率较文献报道低。
参考文献
1，张培达，关键，冯国强. 高龄大肠癌113例分析. 中国肿瘤临床， 1994， 21(2)：120
2，王德勋. 糖尿病病人感染时免疫功能变化的临床意义. 中国实用外科杂志， 1996， 16(10)： 595
3，Arthur S. Insulin resistance and hypertension. Am J Med Sci, 1990, 300(2): 104
(收稿日期：2000-06-05), 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院谊侨楼外科 510282
关键词：大肠肿瘤；2型糖尿病；围手术期
广东医学001136 【摘要】 目的 探讨大肠癌合并糖尿病的围手术期治疗措施。方法 对外科治疗的20例大肠癌合并糖尿病(术前空腹血糖均高于10 mmol/L)患者作回顾性分析。结果 20例患者均行手术治疗，术后并发切口感染1例，肺部感染1例，并发症发生率为10%，无吻合口漏及死亡病例。结论 大肠癌合并糖尿病只要围手术期严格控制血糖，选择合适的手术方式，完全可以达到理想的治疗效果。
大肠癌合并糖尿病时，往往给外科治疗带来一定的困难。若术前充分做好准备，严格控制血糖，患者也能较好渡过手术期，取得较满意的效果。本院自1996年3月至1999年10月，对20例大肠癌合并糖尿病患者进行手术治疗，现总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男13例，女7例；年龄63～84岁，平均年龄70.6岁。20例均为2型糖尿病患者，符合WHO 1985年制定诊断标准，病程在5～20 a，术前空腹血糖均在10 mmol/L以上。12例需用胰岛素控制，8例口服降糖药。病灶位于升结肠4例，横结肠2例，乙状结肠10例，直肠4例；病理分型：乳头状腺癌12例， 粘液腺癌3例，低分化腺癌5例；Dukes分期：A期2例，B期4例，C期10例，D期4例。
1.2 方法 择期手术治疗，术前3 d进行肠道清洁准备，进流质饮食，口服甲硝唑0.4 g,红霉素0.5 g，链霉素0.5 g，3次/d；维生素K4 8 mg，2次/d口服。术前晚及术晨清洁灌肠。控制血糖均采用常规胰岛素餐前皮下注射，根据血糖、尿糖水平适当调整，使空腹血糖控制在7.2 mmol/L以下，尿糖(-～±)，酮体(-)，术前30 min静脉注射第三代头孢抗生素。若需急诊手术应同时积极纠正水、电解质及酸碱平稳紊乱，血糖控制在11 mmol/L以下。20例患者均手术治疗，Ⅰ期肿瘤切除近端造口、Ⅱ期关闭造口术3例；右半结肠切除术6例；经腹腔行直肠切除吻合术8例；直肠、肛管经腹会阴联合切除术3例。
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2 结果
术后并发切口感染1例，肺部感染1例，并发症发生率10%，无吻合口漏及死亡病例。
3 讨论
3.1 术前准备 由于老年人尤其是70岁以上大肠癌患者术后出现并发症的发生率可高达35.4%[1]，因此充分做好术前准备是减少术后并发症，使患者顺利恢复健康的关键。首先应控制血糖，合理的糖尿病饮食以及胰岛素餐前皮下注射，维持空腹血糖在7.2 mmol/L以下，尿糖(-～±)，尿酮体(-)；其次应充分做好肠道清洁准备。本组应用链霉素、红霉素及甲硝唑可杀灭肠内需氧菌及厌氧菌，对于有不完全性梗阻和水、电解质及酸碱平衡紊乱的患者应予以纠正，同时加强营养支持治疗，增强抵抗力，通过术前准备后，术中根据病情，不同的肿瘤分期以及全身情况采用不同的手术方法。
3.2 术中处理
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3.2.1 术中血糖监测 由于手术的创伤使机体处于应激状态，容易出现胰岛素抵抗现象和高胰岛素血症，糖尿病患者更易出现糖代谢紊乱，因此术中血糖及尿糖监测极为重要。我们采用术中实时血糖动态监测，依据术中血糖及尿糖水平调整胰岛素用量，使血糖维持在8～11 mmol/L，尿糖(±～+)。
3.2.2 手术方式的选择 急性肠梗阻急诊手术，如果肿瘤位于右半结肠，可采用切开近端扩张的肠管予以减压并行根治性切除，Ⅰ期吻合；若肿瘤位于左半结肠及直肠，由于肠内细菌较多，可行肿瘤切除、近端肠管造口术，本组3例采用此处理方法，术后均恢复顺利；择期手术的患者应争取行根治性切除，但对于全身情况较差，心、肝、肺、肾功能不全者，因其手术耐受性较差，故应以切除原发肿瘤为原则，不应过分追求根治，以免增加术后并发症的发生率。由于糖尿病患者容易发生切口感染，所以在术中应避免使用电刀，防止皮下脂肪液化、坏死。尤其对于肥胖患者，皮下脂肪多，切口可留置皮片引流，术后48～72 h拔除，这样可减少术后切口感染。
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3.3 术后处理 由于糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞吞噬功能降低，机体抵抗力下降，感染灶及创口肉芽组织再生迟缓，致创口愈合时间延长[2]，因此应针对大肠内以厌氧菌为主选择有效、足量抗生素。本组选用第三代头孢类抗生素联合甲硝唑应用，效果好，术后并发症较低；由于手术创伤应激所致，使血糖升高[3]，术后仍应密切监测血糖变化，积极降糖治疗。术后禁食期间输糖量控制在200 g以内，胰岛素和糖比例以1∶3为宜，合并感染的患者其比例可提高至1∶2，使血糖水平控制在9～10 mmol/L，进食后采用胰岛素皮下注射，拆线后根据血糖、尿糖水平可逐渐调整为口服降糖药。
虽然合并糖尿病的大肠癌术后并发症发生率较高，但只要充分做好术前准备，术中及术后加强抗感染及降糖治疗，就能降低术后并发症的发生率，本组患者术后并发症的发生率较文献报道低。
参考文献
1，张培达，关键，冯国强. 高龄大肠癌113例分析. 中国肿瘤临床， 1994， 21(2)：120
2，王德勋. 糖尿病病人感染时免疫功能变化的临床意义. 中国实用外科杂志， 1996， 16(10)： 595
3，Arthur S. Insulin resistance and hypertension. Am J Med Sci, 1990, 300(2): 104
(收稿日期：2000-06-05), 百拇医药