胸腔镜在肺癌诊断及综合治疗中的应用
作者：叶敏 伍硕允
单位：广东省江门市中心医院胸心外科 529071
关键词：胸腔镜术；肺癌；诊断；综合治疗
广东医学001130 【摘要】 目的 探讨胸腔镜在肺癌诊断和综合治疗中的应用价值。方法 应用胸腔镜对42例肺癌分别施行肺楔形切除5例，肺叶切除24例，全肺切除5例，肺癌分期加活检6例，胸膜烧灼固定2例。结果 所有手术都顺利完成，术中出血量，手术时间与开胸手术相当。随访2～35个月，5例死于恶液质或全身转移，其余37例仍生存。结论 胸腔镜能准确地对肺癌进行诊断和病理分期，胸腔镜手术符合恶性肿瘤的治疗原则。
目前对于胸腔镜手术是否符合恶性肿瘤的治疗原则仍存在较大的分歧。现总结我们1997年7月至2000年6月42例肺癌胸腔镜手术的经验，以探讨胸腔镜在肺癌诊断及综合治疗中的应用价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男30例，女12例；年龄28～83岁，平均57.2岁。按照1997肺癌国际分期标准本组包括：Ⅰa期2例，Ⅰb期9例，Ⅱa期10例，Ⅱb期8例，Ⅲa期7例，Ⅲb期3例，Ⅳ期3例。手术种类包括：肺楔形切除5例，肺叶切除24例，全肺切除5例，肺癌分期加活检6例，胸膜烧灼固定2例。
1.2 手术方法 采用双腔支气管插管，单侧肺通气。在腋中线第7或第8肋间作1.5 cm的切口作为胸腔镜观察孔，插入胸腔镜，探查肿瘤的部位、大小、浸润程度、纵隔淋巴结肿大情况以及有无胸腔内广泛转移。作肺叶或全肺切除的病例在第5或第6肋间腋前线与腋后线之间作一长6～8 cm的胸壁小切口，利用腔镜器械或加长改良的普通手术器械进行肺门血管和支气管的解剖以及纵隔淋巴结的清扫。其他术式则在胸腔镜引导下，根据手术需要，在合适的肋间作2个长1.5 cm的套管切口进行手术操作。
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2 结果
所有手术均顺利完成，手术时间1.0～4.5 h，平均3.0 h，术中出血50～500 ml，平均300 ml。胸腔闭式引流管放置时间为1～5d，平均2.5 d。本组病例术后均顺利恢复，无严重并发症发生。Ⅰ期病例不作术后化、放疗；2例脏、壁层胸膜广泛转移并恶性胸水的Ⅳ期患者行胸膜烧灼术后亦未作化、放疗，分别于术后6个月和9个月死于恶液质及呼吸衰竭；其余病例作术后化、放疗。随访2～35个月。1例Ⅲb期和1例Ⅳ期单纯作分期活检的患者分别于术后10个月和12个月死于全身转移，1例Ⅲa期全肺切除的患者，术后18个月死于全身转移。其余37例仍生存。
3 讨论
3.1 胸腔镜在肺癌诊断中的应用 目前用于肺内或胸膜占位性病变的诊断方法有X线透视或照片，CT检查，MRI检查，纤维支气管镜，痰液或胸水细胞学检查，肺或胸膜穿刺活检等。临床上有部分患者虽经上述检查仍不能获得定性诊断和确切的病理分期。部分肺癌患者被作长时间的抗炎、抗结核治疗，或进行长时间的随诊和多次重复检查，以至延误治疗和加重经济负担。而另一些良性周围型肺肿物(如结核瘤、炎性假瘤等)患者或者Ⅲb～Ⅳ期无手术指征的肺癌患者则被作了创伤较大的剖胸手术。有文献报道目前仍有15%～20%的晚期肺癌病例作了单纯剖胸探查[1]，这不但给患者造成不必要的痛苦和创伤，而且削弱了免疫功能。本组有6例经胸腔镜检查判断为不能切除的晚期肺癌，而改用其他姑息治疗。另有8例性质未明的周围型肺肿物患者经胸腔镜作了肺楔形切除，冰冻病理切片检查为良性肿物，从而避免了开胸手术。胸腔镜手术创伤小，能全面探查胸腔情况，并对周围型肺内肿物或胸膜病灶进行切除活检，通过冰冻病理切片检查，及时作出定性诊断和病理分期。这对制定正确的肺癌综合治疗方案、评估手术切除的可行性以及选择正确的手术方式，均具有重要的临床意义。
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3.2 胸腔镜辅助肺癌根治性切除术的可行性 1992年Lewis首次报道应用电视胸腔镜行肺叶切除术治疗肺癌[2]，此后国内外许多学者开展了应用胸腔镜治疗各期肺癌的临床研究。大部分文献报道认为，胸腔镜辅以胸壁小切口，可以安全地完成肺叶切除及全肺切除术，并可清扫2 cm以下的纵隔淋巴结，达到根治的目的；术中注意保护切口，以及将切除物放入持物袋里再取出，可避免肿瘤的种植。各期肺癌的5 a生存率与传统开胸手术无差别。本组在胸腔镜辅助下对29例肺癌施行了根治性的切除手术，包括肺叶切除24例及全肺切除5例，皆作了广泛的肺门、纵隔淋巴结摘除。本组术中出血量、手术时间及近期生存率与开胸手术相当，但其术后疼痛轻，并发症发生率低，恢复较快，美容效果好。我们认为，胸腔镜手术与传统的开胸手术的治疗原则和手术方法是完全一致的，同样可达到根治的目的，因此是符合恶性肿瘤治疗原则的。胸腔镜肺癌根治术仍是难度较大的手术，应该强调，在目前的技术条件下作胸腔镜肺癌根治手术时，辅加胸壁小切口是非常必要的。在解剖肺门血管及清扫纵隔淋巴结时，通过小切口利用改良加长的普通开胸手术器械进行操作，增加了手术安全度，缩短了手术时间，也扩大了手术的适应证。目前大部分学者认为Ⅰ期周围型肺癌才是胸腔镜手术的适应证。我们在积累了一定的手术经验后，对部分Ⅱ～Ⅲa期的周围型和中央型肺癌也成功地应用胸腔镜施行了肺癌根治切除术。小切口的大小应根据手术的难度调整。我们同意这样的观点：要将患者的安全和利益放在首位，胸腔镜的辅助比例大小都是可以接受的[3]。
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3.3 胸腔镜在恶性胸腔积液综合治疗中的应用 恶性胸腔积液是晚期肺癌的重要标志，无剖胸手术指征，预后不良，生存期一般不超过6个月。控制胸腔积液是提高生活质量、延长生存期的最主要的姑息治疗手段。以往采用的胸腔穿刺抽液、置管引流、胸腔内注射抗癌药物或胸膜放疗等方法，效果都不能令人满意。胸腔镜是目前消除恶性胸水效果最好的方法，成功率达95%以上[4]。具体做法是：在胸腔镜引导下吸尽胸水，分离纤维索及粘连，剥除沉积在肺表面的纤维膜，以利于肺的膨胀；然后将滑石粉均匀地喷洒在胸膜表面，达到固定胸膜，消除胸水的目的。用电刀或氩气刀对胸膜进行烧灼，能达到类似的效果。若为周围型肺癌引起的恶性胸水，可同时楔形切除肺的原发癌灶，达到肿瘤减量的目的。为以后的综合治疗创造条件。本组2例恶性胸水的病例，脏层和壁层胸膜都布满大小不等的转移癌灶，通过胸腔镜用电刀广泛烧灼胸膜及癌灶，胸水都能完全控制，效果满意。
参考文献
1，廖美琳，主编. 肺癌现代治疗. 上海：上海医科大学出版社，1998.189
, 百拇医药
2，Lewis R，Caccavele RJ，Sisler GE，et al.One hundred consecutive patients undergoingideo-assisted thorac operation.Ann ThoracSurg，1992，54：421
3，何建行，杨运有，陈满荫，等. 730例胸腔镜手术临床应用研究. 广东医学，1998，19(11)：826
4，Deslauriers J，Mehran RJ. Role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment pleural disease，Semi Thorac Cardiovasc Surg，1993，5:284
(收稿日期：2000-07-20), 百拇医药
单位：广东省江门市中心医院胸心外科 529071
关键词：胸腔镜术；肺癌；诊断；综合治疗
广东医学001130 【摘要】 目的 探讨胸腔镜在肺癌诊断和综合治疗中的应用价值。方法 应用胸腔镜对42例肺癌分别施行肺楔形切除5例，肺叶切除24例，全肺切除5例，肺癌分期加活检6例，胸膜烧灼固定2例。结果 所有手术都顺利完成，术中出血量，手术时间与开胸手术相当。随访2～35个月，5例死于恶液质或全身转移，其余37例仍生存。结论 胸腔镜能准确地对肺癌进行诊断和病理分期，胸腔镜手术符合恶性肿瘤的治疗原则。
目前对于胸腔镜手术是否符合恶性肿瘤的治疗原则仍存在较大的分歧。现总结我们1997年7月至2000年6月42例肺癌胸腔镜手术的经验，以探讨胸腔镜在肺癌诊断及综合治疗中的应用价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男30例，女12例；年龄28～83岁，平均57.2岁。按照1997肺癌国际分期标准本组包括：Ⅰa期2例，Ⅰb期9例，Ⅱa期10例，Ⅱb期8例，Ⅲa期7例，Ⅲb期3例，Ⅳ期3例。手术种类包括：肺楔形切除5例，肺叶切除24例，全肺切除5例，肺癌分期加活检6例，胸膜烧灼固定2例。
1.2 手术方法 采用双腔支气管插管，单侧肺通气。在腋中线第7或第8肋间作1.5 cm的切口作为胸腔镜观察孔，插入胸腔镜，探查肿瘤的部位、大小、浸润程度、纵隔淋巴结肿大情况以及有无胸腔内广泛转移。作肺叶或全肺切除的病例在第5或第6肋间腋前线与腋后线之间作一长6～8 cm的胸壁小切口，利用腔镜器械或加长改良的普通手术器械进行肺门血管和支气管的解剖以及纵隔淋巴结的清扫。其他术式则在胸腔镜引导下，根据手术需要，在合适的肋间作2个长1.5 cm的套管切口进行手术操作。
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2 结果
所有手术均顺利完成，手术时间1.0～4.5 h，平均3.0 h，术中出血50～500 ml，平均300 ml。胸腔闭式引流管放置时间为1～5d，平均2.5 d。本组病例术后均顺利恢复，无严重并发症发生。Ⅰ期病例不作术后化、放疗；2例脏、壁层胸膜广泛转移并恶性胸水的Ⅳ期患者行胸膜烧灼术后亦未作化、放疗，分别于术后6个月和9个月死于恶液质及呼吸衰竭；其余病例作术后化、放疗。随访2～35个月。1例Ⅲb期和1例Ⅳ期单纯作分期活检的患者分别于术后10个月和12个月死于全身转移，1例Ⅲa期全肺切除的患者，术后18个月死于全身转移。其余37例仍生存。
3 讨论
3.1 胸腔镜在肺癌诊断中的应用 目前用于肺内或胸膜占位性病变的诊断方法有X线透视或照片，CT检查，MRI检查，纤维支气管镜，痰液或胸水细胞学检查，肺或胸膜穿刺活检等。临床上有部分患者虽经上述检查仍不能获得定性诊断和确切的病理分期。部分肺癌患者被作长时间的抗炎、抗结核治疗，或进行长时间的随诊和多次重复检查，以至延误治疗和加重经济负担。而另一些良性周围型肺肿物(如结核瘤、炎性假瘤等)患者或者Ⅲb～Ⅳ期无手术指征的肺癌患者则被作了创伤较大的剖胸手术。有文献报道目前仍有15%～20%的晚期肺癌病例作了单纯剖胸探查[1]，这不但给患者造成不必要的痛苦和创伤，而且削弱了免疫功能。本组有6例经胸腔镜检查判断为不能切除的晚期肺癌，而改用其他姑息治疗。另有8例性质未明的周围型肺肿物患者经胸腔镜作了肺楔形切除，冰冻病理切片检查为良性肿物，从而避免了开胸手术。胸腔镜手术创伤小，能全面探查胸腔情况，并对周围型肺内肿物或胸膜病灶进行切除活检，通过冰冻病理切片检查，及时作出定性诊断和病理分期。这对制定正确的肺癌综合治疗方案、评估手术切除的可行性以及选择正确的手术方式，均具有重要的临床意义。
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3.2 胸腔镜辅助肺癌根治性切除术的可行性 1992年Lewis首次报道应用电视胸腔镜行肺叶切除术治疗肺癌[2]，此后国内外许多学者开展了应用胸腔镜治疗各期肺癌的临床研究。大部分文献报道认为，胸腔镜辅以胸壁小切口，可以安全地完成肺叶切除及全肺切除术，并可清扫2 cm以下的纵隔淋巴结，达到根治的目的；术中注意保护切口，以及将切除物放入持物袋里再取出，可避免肿瘤的种植。各期肺癌的5 a生存率与传统开胸手术无差别。本组在胸腔镜辅助下对29例肺癌施行了根治性的切除手术，包括肺叶切除24例及全肺切除5例，皆作了广泛的肺门、纵隔淋巴结摘除。本组术中出血量、手术时间及近期生存率与开胸手术相当，但其术后疼痛轻，并发症发生率低，恢复较快，美容效果好。我们认为，胸腔镜手术与传统的开胸手术的治疗原则和手术方法是完全一致的，同样可达到根治的目的，因此是符合恶性肿瘤治疗原则的。胸腔镜肺癌根治术仍是难度较大的手术，应该强调，在目前的技术条件下作胸腔镜肺癌根治手术时，辅加胸壁小切口是非常必要的。在解剖肺门血管及清扫纵隔淋巴结时，通过小切口利用改良加长的普通开胸手术器械进行操作，增加了手术安全度，缩短了手术时间，也扩大了手术的适应证。目前大部分学者认为Ⅰ期周围型肺癌才是胸腔镜手术的适应证。我们在积累了一定的手术经验后，对部分Ⅱ～Ⅲa期的周围型和中央型肺癌也成功地应用胸腔镜施行了肺癌根治切除术。小切口的大小应根据手术的难度调整。我们同意这样的观点：要将患者的安全和利益放在首位，胸腔镜的辅助比例大小都是可以接受的[3]。
, 百拇医药
3.3 胸腔镜在恶性胸腔积液综合治疗中的应用 恶性胸腔积液是晚期肺癌的重要标志，无剖胸手术指征，预后不良，生存期一般不超过6个月。控制胸腔积液是提高生活质量、延长生存期的最主要的姑息治疗手段。以往采用的胸腔穿刺抽液、置管引流、胸腔内注射抗癌药物或胸膜放疗等方法，效果都不能令人满意。胸腔镜是目前消除恶性胸水效果最好的方法，成功率达95%以上[4]。具体做法是：在胸腔镜引导下吸尽胸水，分离纤维索及粘连，剥除沉积在肺表面的纤维膜，以利于肺的膨胀；然后将滑石粉均匀地喷洒在胸膜表面，达到固定胸膜，消除胸水的目的。用电刀或氩气刀对胸膜进行烧灼，能达到类似的效果。若为周围型肺癌引起的恶性胸水，可同时楔形切除肺的原发癌灶，达到肿瘤减量的目的。为以后的综合治疗创造条件。本组2例恶性胸水的病例，脏层和壁层胸膜都布满大小不等的转移癌灶，通过胸腔镜用电刀广泛烧灼胸膜及癌灶，胸水都能完全控制，效果满意。
参考文献
1，廖美琳，主编. 肺癌现代治疗. 上海：上海医科大学出版社，1998.189
, 百拇医药
2，Lewis R，Caccavele RJ，Sisler GE，et al.One hundred consecutive patients undergoingideo-assisted thorac operation.Ann ThoracSurg，1992，54：421
3，何建行，杨运有，陈满荫，等. 730例胸腔镜手术临床应用研究. 广东医学，1998，19(11)：826
4，Deslauriers J，Mehran RJ. Role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment pleural disease，Semi Thorac Cardiovasc Surg，1993，5:284
(收稿日期：2000-07-20), 百拇医药