急性出血坏死性胰腺炎64例治疗分析
作者：吴良平 张继红 古立诚 戴丽华
单位：吴良平(广州军区广州总医院普通外科 510010)；张继红 古立诚 戴丽华(广东省广州市第一人民医院肝胆外科 510180)
关键词：急性出血坏死性胰腺炎；外科治疗
广东医学001124 【摘要】 目的 总结探讨急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)病变程度及病情发展的个体差异性与治疗对策。方法 回顾性分析64例急性出血坏死性胰腺炎的临床资料。结果 不同个体急性出血坏死性胰腺炎的病变程度及病情进展速度不同。早期手术病例发现，发病时间相同的不同个体胰腺坏死程度不同；胰腺坏死程度相似的不同个体预后亦不同。全组病死率42%，早期保守治疗病死率35%，早期手术治疗病死率50%，两组病死率比较差异无显著性(P>0.05)。结论 AHNP存在病理过程的一致性与病情发展的差异性，早期非手术治疗和早期手术治疗均不能有效地降低死亡率，采取何种治疗措施不能一概而论，应根据患者的具体情况具体分析，即应“具体化”。
, 百拇医药
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)是危及我国人民生命的疑难重症之一，其起病急，进展快，病情复杂多变，累及器官多，并发症多，死亡率高达30%～60%[1]。它虽有共同的病理过程，但病变程度及病情发展速度具有很大的个体差异性，这就预示着AHNP治疗对策应“具体化”。我们总结1990～1999年间经治AHNP 64例的治疗经验，以探讨其病变程度及病情发展的个体差异性及治疗对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例，男33例，女31例，年龄14～80岁，年龄>60岁者33例(52%)，平均55.9岁。发病至入院的时间均为2 h至3 d。诱因：胆道疾病25例，暴饮暴食8例，脂肪餐4例，药物诱发1例，不明原因26例。
1.2 诊断标准 所有病例均符合1992年中华医学会外科分会提出的重症急性胰腺炎诊断标准和1996年提出的新标准[2](Ranson标准中≥3项，及/或APCHE-Ⅱ≥8项，在48 h以内出现)。属重症Ⅰ级22例，重症Ⅱ级41例。
, 百拇医药
1.3 误诊疾病 入院时误诊为胃穿孔1例、肠梗阻1例、不明原因的急性腹膜炎2例。
1.4 合并症 伴合并症者29例(45%)，其中21例为老年人(72%)。高血压病8例、冠心病2例、高血压并冠心病2例，主动脉硬化2例、心肌梗死2例、慢性支气管炎1例、肝硬化2例，慢性肝炎1例，原发性糖尿病4例，胰腺癌1例，肺癌术后1例，急性淋巴细胞白血病1例，前列腺增生症1例。
1.5 治疗方法
1.5.1 早期非手术组 34例，13例有器官功能不全。具体原则及措施有：抑制胰腺分泌；补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善微循环；人工透析、腹腔灌洗或循环稳定后利尿以排除毒素、消除腹水、促进胰腺炎性水肿消退；促进胃肠道功能恢复及胆汁排泄，静脉和肠道同时使用抗生素；早期进行全胃肠外营养支持；加强重要器官功能监测，对症治疗胰外器官损害，支持脏器功能，有条件的患者送ICU进行监护治疗。
, 百拇医药
1.5.2 早期手术组 30例，28例有器官功能不全。手术时机：发病后3 d内手术25例，3～7 d手术5例。术中发现：胰腺充血、水肿，散在出血、局灶性或散在性坏死16例，胰腺节段性或广泛坏死10例，合并胰周坏死11例，胰腺脓肿1例。手术方式：胰腺包膜切开+多管引流20例；切开胰腺包膜，清除胰腺坏死组织并松动胰床，游离胰头，胰周置多管引流，术后充分胰腺冲洗，多管引流10例；同时行胆囊切除3例，行胆囊切除及胆总管切开取石6例，胆囊造瘘11例，胃造瘘2例。
1.6 统计学方法 两组病死率比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 早期非手术组 死亡12例，10例为年龄>60岁的老年患者，发病后7 d至1个月中转手术5例，死亡1例(20%)，总病死率35%。入院后3 d内死于多器官功能衰竭(MOF)8例，中毒性休克1例，猝死1例，2月后死于胰性脑病2例。治愈22例，无明显并发症。
, http://www.100md.com
2.2 早期手术组 治愈15例，发生并发症9例(50%)：术后并发胰瘘2例、肠瘘2例、腹腔脓肿2例、同时发生呼吸衰竭和肾功能衰竭1例，伤口感染2例，均经综合治疗治愈。死亡15例，9例为年龄>60岁的老年患者。病后3 d内手术25例，死亡11例(44%)，病后3～7 d手术5例，死亡4例(80%)，总病死率50%。多于术后3～8 d死于多器官功能衰竭10例，中毒性休克4例，心肌梗死1例。
全组总病死率42%，早期非手术组与早期手术组病死率比较差异无显著意义(χ2=1.42,P>0.05)。
3 讨论
AHNP的治疗一直存在争议。70～80年代多主张早期手术，90年代开始主张积极的非手术治疗，如有坏死胰腺组织继发感染或出现并发症时再行手术治疗。本文结果表明，AHNP的病变程度和病情发展速度具有极大的个体差异性，早期手术或早期非手术治疗均不能降低AHNP的病死率，明对AHNP的治疗采取何种治疗措施不能一概而论。
, 百拇医药
虽然AHNP的发展可分为急性生理紊乱期、胰腺和胰周组织坏死期、继发感染期、晚期并发症与后遗症期四个阶段[2]，坏死过程发生在发病中期，即一般为病程的5～14 d。但在临床上发现患者早期(3 d甚至18 h或更短的时间)，相当数量的病例术中所见胰腺已有明显坏死和严重的腹腔内胰外侵犯，被激活的胰液不断溢入周围组织，使坏死和败血症得以延续。本组资料显示，不同个体胰腺坏死范围和程度不同，胰腺坏死范围和程度相似的不同个体预后不同。半数以上的病例经积极治疗痊愈；大多死亡病例在发病3 d内或手术后3～8 d死于MOF，也有经手术治疗后于术后20 d至1个月死于MOF，部分病例死于休克、合并症或晚期并发症。老年人病情进展极为迅速，并发症及死亡率极高。说明AHNP的发生虽有同样的病理过程，但病变程度和病情发展的速度具有极大的个体差异性。
本文结果表明，不同个体AHNP病理改变各不相同，病程发展快慢不一，患者的年龄、一般健康状况及合并症等均不同，导致了个体间病情的极大差异，这就需要在治疗时采取具体问题具体分析原则。因此，我们认为“个体化”治疗方案[3，4]的设计是合理的：对于无感染及并发症的早期坏死性胰腺炎病例可先行非手术治疗；有感染及并发症则早期手术；对年龄大于60岁，特别是既往有心肺等病史者，因脏器代偿功能差，较易出现MOF，经短期非手术治疗效果不明显者亦应手术治疗；无手术指征而腹腔渗液较多者，行单纯腹腔引流，以防生物活性物质吸收和继发感染。但关于AHNP的最佳手术时机尚有待于进一步探讨。本文显示：在病后3 d内手术25例中死亡11例(44%)，病后3～7 d手术5例中死亡4例(80%)；在发病后7 d至1个月非手术治疗组中转手术5例中仅死亡1例(20%)。支持胰腺感染局限时手术治疗效果优于胰腺感染未局限时手术[5]。
, http://www.100md.com
参考文献
1，黄莛庭.重症胰腺炎的手术适应症和手术时机问题.临床外科杂志，1995，3(4)：172
2，夏亮芳，王学汉，余秀专，等.急性坏死性胰腺炎211例治疗经验.中华外科杂志，1997， 35(6)： 348
3，齐立行，陈佛来，李洁，等.重症急性胰腺炎的手术时机及术式选择.中华外科杂志，1997， 35(2)： 77
4，袁祖荣，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结.中华外科杂志，1997， 35(3)： 132
5，朱 斌，孙家邦.重症急性胰腺炎手术时机的再探讨.中华肝胆外科杂志，1998， 4(3)：140
(收稿日期：2000-05-22), http://www.100md.com
单位：吴良平(广州军区广州总医院普通外科 510010)；张继红 古立诚 戴丽华(广东省广州市第一人民医院肝胆外科 510180)
关键词：急性出血坏死性胰腺炎；外科治疗
广东医学001124 【摘要】 目的 总结探讨急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)病变程度及病情发展的个体差异性与治疗对策。方法 回顾性分析64例急性出血坏死性胰腺炎的临床资料。结果 不同个体急性出血坏死性胰腺炎的病变程度及病情进展速度不同。早期手术病例发现，发病时间相同的不同个体胰腺坏死程度不同；胰腺坏死程度相似的不同个体预后亦不同。全组病死率42%，早期保守治疗病死率35%，早期手术治疗病死率50%，两组病死率比较差异无显著性(P>0.05)。结论 AHNP存在病理过程的一致性与病情发展的差异性，早期非手术治疗和早期手术治疗均不能有效地降低死亡率，采取何种治疗措施不能一概而论，应根据患者的具体情况具体分析，即应“具体化”。
, 百拇医药
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)是危及我国人民生命的疑难重症之一，其起病急，进展快，病情复杂多变，累及器官多，并发症多，死亡率高达30%～60%[1]。它虽有共同的病理过程，但病变程度及病情发展速度具有很大的个体差异性，这就预示着AHNP治疗对策应“具体化”。我们总结1990～1999年间经治AHNP 64例的治疗经验，以探讨其病变程度及病情发展的个体差异性及治疗对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例，男33例，女31例，年龄14～80岁，年龄>60岁者33例(52%)，平均55.9岁。发病至入院的时间均为2 h至3 d。诱因：胆道疾病25例，暴饮暴食8例，脂肪餐4例，药物诱发1例，不明原因26例。
1.2 诊断标准 所有病例均符合1992年中华医学会外科分会提出的重症急性胰腺炎诊断标准和1996年提出的新标准[2](Ranson标准中≥3项，及/或APCHE-Ⅱ≥8项，在48 h以内出现)。属重症Ⅰ级22例，重症Ⅱ级41例。
, 百拇医药
1.3 误诊疾病 入院时误诊为胃穿孔1例、肠梗阻1例、不明原因的急性腹膜炎2例。
1.4 合并症 伴合并症者29例(45%)，其中21例为老年人(72%)。高血压病8例、冠心病2例、高血压并冠心病2例，主动脉硬化2例、心肌梗死2例、慢性支气管炎1例、肝硬化2例，慢性肝炎1例，原发性糖尿病4例，胰腺癌1例，肺癌术后1例，急性淋巴细胞白血病1例，前列腺增生症1例。
1.5 治疗方法
1.5.1 早期非手术组 34例，13例有器官功能不全。具体原则及措施有：抑制胰腺分泌；补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善微循环；人工透析、腹腔灌洗或循环稳定后利尿以排除毒素、消除腹水、促进胰腺炎性水肿消退；促进胃肠道功能恢复及胆汁排泄，静脉和肠道同时使用抗生素；早期进行全胃肠外营养支持；加强重要器官功能监测，对症治疗胰外器官损害，支持脏器功能，有条件的患者送ICU进行监护治疗。
, 百拇医药
1.5.2 早期手术组 30例，28例有器官功能不全。手术时机：发病后3 d内手术25例，3～7 d手术5例。术中发现：胰腺充血、水肿，散在出血、局灶性或散在性坏死16例，胰腺节段性或广泛坏死10例，合并胰周坏死11例，胰腺脓肿1例。手术方式：胰腺包膜切开+多管引流20例；切开胰腺包膜，清除胰腺坏死组织并松动胰床，游离胰头，胰周置多管引流，术后充分胰腺冲洗，多管引流10例；同时行胆囊切除3例，行胆囊切除及胆总管切开取石6例，胆囊造瘘11例，胃造瘘2例。
1.6 统计学方法 两组病死率比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 早期非手术组 死亡12例，10例为年龄>60岁的老年患者，发病后7 d至1个月中转手术5例，死亡1例(20%)，总病死率35%。入院后3 d内死于多器官功能衰竭(MOF)8例，中毒性休克1例，猝死1例，2月后死于胰性脑病2例。治愈22例，无明显并发症。
, http://www.100md.com
2.2 早期手术组 治愈15例，发生并发症9例(50%)：术后并发胰瘘2例、肠瘘2例、腹腔脓肿2例、同时发生呼吸衰竭和肾功能衰竭1例，伤口感染2例，均经综合治疗治愈。死亡15例，9例为年龄>60岁的老年患者。病后3 d内手术25例，死亡11例(44%)，病后3～7 d手术5例，死亡4例(80%)，总病死率50%。多于术后3～8 d死于多器官功能衰竭10例，中毒性休克4例，心肌梗死1例。
全组总病死率42%，早期非手术组与早期手术组病死率比较差异无显著意义(χ2=1.42,P>0.05)。
3 讨论
AHNP的治疗一直存在争议。70～80年代多主张早期手术，90年代开始主张积极的非手术治疗，如有坏死胰腺组织继发感染或出现并发症时再行手术治疗。本文结果表明，AHNP的病变程度和病情发展速度具有极大的个体差异性，早期手术或早期非手术治疗均不能降低AHNP的病死率，明对AHNP的治疗采取何种治疗措施不能一概而论。
, 百拇医药
虽然AHNP的发展可分为急性生理紊乱期、胰腺和胰周组织坏死期、继发感染期、晚期并发症与后遗症期四个阶段[2]，坏死过程发生在发病中期，即一般为病程的5～14 d。但在临床上发现患者早期(3 d甚至18 h或更短的时间)，相当数量的病例术中所见胰腺已有明显坏死和严重的腹腔内胰外侵犯，被激活的胰液不断溢入周围组织，使坏死和败血症得以延续。本组资料显示，不同个体胰腺坏死范围和程度不同，胰腺坏死范围和程度相似的不同个体预后不同。半数以上的病例经积极治疗痊愈；大多死亡病例在发病3 d内或手术后3～8 d死于MOF，也有经手术治疗后于术后20 d至1个月死于MOF，部分病例死于休克、合并症或晚期并发症。老年人病情进展极为迅速，并发症及死亡率极高。说明AHNP的发生虽有同样的病理过程，但病变程度和病情发展的速度具有极大的个体差异性。
本文结果表明，不同个体AHNP病理改变各不相同，病程发展快慢不一，患者的年龄、一般健康状况及合并症等均不同，导致了个体间病情的极大差异，这就需要在治疗时采取具体问题具体分析原则。因此，我们认为“个体化”治疗方案[3，4]的设计是合理的：对于无感染及并发症的早期坏死性胰腺炎病例可先行非手术治疗；有感染及并发症则早期手术；对年龄大于60岁，特别是既往有心肺等病史者，因脏器代偿功能差，较易出现MOF，经短期非手术治疗效果不明显者亦应手术治疗；无手术指征而腹腔渗液较多者，行单纯腹腔引流，以防生物活性物质吸收和继发感染。但关于AHNP的最佳手术时机尚有待于进一步探讨。本文显示：在病后3 d内手术25例中死亡11例(44%)，病后3～7 d手术5例中死亡4例(80%)；在发病后7 d至1个月非手术治疗组中转手术5例中仅死亡1例(20%)。支持胰腺感染局限时手术治疗效果优于胰腺感染未局限时手术[5]。
, http://www.100md.com
参考文献
1，黄莛庭.重症胰腺炎的手术适应症和手术时机问题.临床外科杂志，1995，3(4)：172
2，夏亮芳，王学汉，余秀专，等.急性坏死性胰腺炎211例治疗经验.中华外科杂志，1997， 35(6)： 348
3，齐立行，陈佛来，李洁，等.重症急性胰腺炎的手术时机及术式选择.中华外科杂志，1997， 35(2)： 77
4，袁祖荣，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结.中华外科杂志，1997， 35(3)： 132
5，朱 斌，孙家邦.重症急性胰腺炎手术时机的再探讨.中华肝胆外科杂志，1998， 4(3)：140
(收稿日期：2000-05-22), http://www.100md.com