55例大子宫阴式全子宫切除体会
作者：叶明 唐家龄
单位：广东省广州市妇婴医院妇产科 510180
关键词：子宫切除术，阴道式；大子宫；子宫肌瘤，腺肌症
广东医学001122 【摘要】 目的 探讨大子宫阴式切除方法的安全性、可行性及临床应用价值。方法 对55例因子宫肌瘤、子宫腺肌症无生殖道脱垂者行阴式子宫切除术(TVH)。子宫增大如孕10～20周。既往有腹部手术史11例(20%)，其中剖宫产1例，绝育术6例，阑尾切除1例，卵巢囊肿附件切除1例。结果 55例全部经阴道切除子宫，成功率100%。无1例膀胱、直肠损伤。子宫重平均(374.91±138.75)g(280～1 000 g)。 术中同时采用子宫对半切开、子宫肌瘤剜除术、子宫分碎术中一种或多种特殊方法处理大子宫35例(64%)。手术时间平均(73.0±30.3) min(30～180 min)。术中同时行轻度粘连松解术10例(18%)。同时行附件切除或囊肿剔出术4例(7%)。术中出血平均(134.3±65.4)ml(30～600 ml)。平均住院(6.7±0.8)d(6～8 d)。结论 经阴道切除大子宫是安全有效的手术方式。子宫增大超过孕12周并非TVH的绝对禁忌证。伴有轻度盆腔粘连可行TVH。
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阴式全子宫切除术(transvaginal hysterectomy, TVH)是一传统手术。近10年来国外越来越多文献报道了阴式大子宫切除术[1～3]。但过去国内多限于子宫脱垂者。现总结我院55例非脱垂大子宫阴式切除术，旨在探讨TVH在治疗大子宫有全子宫切除指征者的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年4月至12月，按美国妇产科学会：子宫大于孕10周或重大于280 g为大子宫[4]。我科共施行非脱垂阴式大子宫切除55例。平均年龄(44.8±4.0)岁(36～57岁)。均已婚，平均产次(1.4±0.7)次(0～4次)。既往有腹部手术史11例(20%)，其中剖宫产1例，绝育术6例，阑尾切除术1例，宫外孕1例，卵巢囊肿附件切除2例。子宫增大如孕10～20周。估计盆腔无粘连或轻度粘连。术前检查与术前同腹式全子宫切除术。
, 百拇医药 1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 采用连续硬外麻或硬外+腰麻。其中1例极肥胖者(90 kg)硬外麻失败改全麻。
1.2.2 常规手术操作 取膀胱截石位用生理盐水分别注入宫颈12，3，6，9点作水垫。在膀胱附着于宫颈处(宫颈膀胱沟处)下0.2～0.5 cm处环形切开阴道壁。锐+钝性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙达膀胱腹膜反折处、子宫直肠窝处。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、骶韧带。打开前、后腹膜，触摸子宫大小、肌瘤部位及双附件情况、盆底有否粘连。钳夹、切断及双重缝扎两侧子宫血管。用特殊拉钩(长臂，头部呈问号形，由佛山市妇幼保健院设计)暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带。钳夹、切断、双重缝扎之。取出子宫后用2号肠线缝合前后腹膜、阴道前后壁。
1.2.3 TVH术中的特殊处理方法 当子宫过大，无法采用以上常规方法切除子宫或取出子宫者，可在双侧子宫血管结扎后行以下处理：①子宫对半切开、肌瘤剜除术(bisection\,myomectomy)：从子宫中线对半切开宫颈、宫体，将暴露出的肌瘤剥出，缩小子宫体积后取出子宫。②子宫分碎术(morcellation)：从子宫中线对半切开宫颈达宫体后，从宫体中央楔形切除前壁或后壁一块肌壁，可反复进行子宫剩余部分的分块楔形切除，直至宫体体积缩小，可自阴道取出。此法常用于界限不清的腺肌瘤。在手术中多是采用一种或多种方法联合使用切除子宫。本组共35例(64%)。
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1.2.4 阴式全子宫+附件切除或囊肿剔出术 子宫切除后常规检查双侧附件。若有附件切除或囊肿剔出指征者，用卵圆钳钳夹附件向下牵拉，牵出阴道口外进行手术。本组4例(7%)。
1.2.5 TVH+轻度盆腔粘连分解术 若子宫下段前壁与前腹膜粘连，打开膀胱反折腹膜困难时，可先打开子宫直肠窝腹膜，用手指指引，分离粘连后打开膀胱反折腹膜。若子宫与直肠前壁粘连，无法打开子宫直肠窝腹膜时，可先打开膀胱反折腹膜，外翻出子宫再分离子宫后壁粘连，打开子宫直肠窝腹膜。
曾有腹部手术史者，术中将子宫向外牵拉时要注意子宫与大网膜、肠管的粘连。有粘连时可将子宫向下向外牵拉，直视下行粘连松解术。本组有10例(18%)。
2 结果
55例全部成功经阴道切除，手术成功率100%。无1例膀胱或直肠损伤。切除子宫重平均(374.9±138.8)g(280～1000 g)，单个肌瘤直径最大10 cm。子宫最重1000 g。术后病理检查证实为子宫肌瘤、肌瘤并腺肌瘤或腺肌瘤。手术时间平均(73.0±30.3) min(30～180 min)。术中需行子宫对半切开、肌瘤剜除或子宫分解术的35例(64%)。术中同时行附件切除或卵囊剔出术4例(7%)，其中1例卵巢囊性畸胎瘤，1例浆液性囊腺瘤，2例卵巢巧克力囊肿。术中需行轻度粘连松解术10例(18%)。术中出血平均(134.3±65.4)ml(30～600 ml)。术后体温恢复时间平均(38.3±18.1)h(0～72h)。术后肛门排气时间平均(38.6±8.9)h(8～48 h)。术后住院天数平均(6.7±0.8)d(6～8d)。术4周复诊，阴道切口愈合良好，无一例伤口感染。
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3 讨论
随着阴式手术技术及器械的不断改进、提高，对子宫增大如孕12～20周也可通过阴道顺利切除[4～7]。本研究中切除子宫重280 g以上，最大达1 kg。因此认为并非象既往认为的子宫大于孕12周为TVH手术禁忌[8]。大子宫阴式全子宫切除关键在于子宫太大娩出困难时，可采取子宫对半切开、肌瘤剜除、子宫分碎术中一种或多种方法联合使用，使子宫体积缩小后均能成功从阴道切除子宫。至于TVH中大子宫的限度现仍无一定的规定。我们认为应结合患者的情况及术者的手术能力综合考虑，不应盲目追求阴道切除。
既往认为的盆腔、腹腔手术史是TVH的禁忌[4]，本研究既往有腹部手术史11例(20%)，TVH手术均成功，因此，我们认为既往有腹部手术史并非TVH的绝对禁忌证。关键在手术前进行认真、详细的盆腔检查，估计无粘连，或轻度粘连可行TVH。对于既往有严重盆腔粘连史如子宫内膜异位症等则应选择开腹手术或行腹腔镜辅助阴式子宫切除术。有粘连可在腹腔镜下分解粘连并指导阴式子宫切除术。TVH的适应症可进一步扩大。
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本研究中大子宫TVH平均手术时间(73±30.3)min，比国内鲁永鲜等[7]的(119±32)min及刘珠凤等[6]的95 min为短。国外报道的手术时间从40～127 min不等。55例无1例发生膀胱、直肠损伤，亦无1例转开腹手术。我们认为手术时间除与子宫大小相关外，亦与肌瘤大小、位置、硬度有关，更与术者的熟练程度密切相关。需加用特殊处理方法的TVH比常规TVH手术时间明显延长。如本研究中最大子宫1 kg，手术时间最长180 min。子宫增大多伴有血运丰富，但术中只要将子宫血管结扎后再行缩小子宫体积操作一般不会出血太多。
大子宫TVH是安全可行的。但术中注意：①正确选择阴道粘膜切口的高度与深度。选择膀胱附着于宫颈处即膀胱沟下0.2～0.5 cm处环形切开阴道壁。深度刚达宫颈筋膜。在该部位很容易分离膀胱宫颈间隙、宫颈直肠间隙。不容易损伤膀胱直肠。②不必强调同时打开前后腹膜。当直肠窝有粘连，可先打开膀胱反折腹膜，将子宫从前穹窿翻出阴道外口后，再锐性分离，打开直肠窝处腹膜。反之亦然。③结扎子宫血管要牢固，这是进行缩小子宫体积的先行条件。子宫血管结扎需双重贯穿缝扎。经此步骤后再行子宫对半切开、肌瘤剜除、子宫分碎术等操作，子宫不会出血或出血很少。
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参考文献
1，Kammerer Doak D, Mao J. Vaginal hysterectomy with and without morcellation: The University of New Mexico hospital's experiense. Obstet Gynecol, 1996, 88: 560
2，Magos A, Bournas N, Sinna R, et al. Vaginal hysterectomy for the large uterus. Br J Obstet Gynecol, 1996, 103: 246
3，Powers TW, Goodno JA, Harris VD. The outpatient vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168: 1875
, 百拇医药
4，Amy JJ. Vaginal hysterectomy. Natl Med J India, 1997, 10:126
5，James B. Unger. Vaginal hysterectomy for the woman with a moderately enlarged uterus weighing 200 to 700 grams. Am J Obstet Gynecol, 1999, 180: 1337
6，刘凤珠，郎景和. 阴式大子宫切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1999， 34： 456
7，鲁永鲜， 张素梅. 大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志， 1999， 34： 453
8，Marana R, Busacca M, Zupi E, et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: A prospective, randomized, multicenter study. Am J Obstet Gynecol, 1999, 180: 270
(收稿日期：2000-02-14), http://www.100md.com
单位：广东省广州市妇婴医院妇产科 510180
关键词：子宫切除术，阴道式；大子宫；子宫肌瘤，腺肌症
广东医学001122 【摘要】 目的 探讨大子宫阴式切除方法的安全性、可行性及临床应用价值。方法 对55例因子宫肌瘤、子宫腺肌症无生殖道脱垂者行阴式子宫切除术(TVH)。子宫增大如孕10～20周。既往有腹部手术史11例(20%)，其中剖宫产1例，绝育术6例，阑尾切除1例，卵巢囊肿附件切除1例。结果 55例全部经阴道切除子宫，成功率100%。无1例膀胱、直肠损伤。子宫重平均(374.91±138.75)g(280～1 000 g)。 术中同时采用子宫对半切开、子宫肌瘤剜除术、子宫分碎术中一种或多种特殊方法处理大子宫35例(64%)。手术时间平均(73.0±30.3) min(30～180 min)。术中同时行轻度粘连松解术10例(18%)。同时行附件切除或囊肿剔出术4例(7%)。术中出血平均(134.3±65.4)ml(30～600 ml)。平均住院(6.7±0.8)d(6～8 d)。结论 经阴道切除大子宫是安全有效的手术方式。子宫增大超过孕12周并非TVH的绝对禁忌证。伴有轻度盆腔粘连可行TVH。
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阴式全子宫切除术(transvaginal hysterectomy, TVH)是一传统手术。近10年来国外越来越多文献报道了阴式大子宫切除术[1～3]。但过去国内多限于子宫脱垂者。现总结我院55例非脱垂大子宫阴式切除术，旨在探讨TVH在治疗大子宫有全子宫切除指征者的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年4月至12月，按美国妇产科学会：子宫大于孕10周或重大于280 g为大子宫[4]。我科共施行非脱垂阴式大子宫切除55例。平均年龄(44.8±4.0)岁(36～57岁)。均已婚，平均产次(1.4±0.7)次(0～4次)。既往有腹部手术史11例(20%)，其中剖宫产1例，绝育术6例，阑尾切除术1例，宫外孕1例，卵巢囊肿附件切除2例。子宫增大如孕10～20周。估计盆腔无粘连或轻度粘连。术前检查与术前同腹式全子宫切除术。
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1.2.1 麻醉方法 采用连续硬外麻或硬外+腰麻。其中1例极肥胖者(90 kg)硬外麻失败改全麻。
1.2.2 常规手术操作 取膀胱截石位用生理盐水分别注入宫颈12，3，6，9点作水垫。在膀胱附着于宫颈处(宫颈膀胱沟处)下0.2～0.5 cm处环形切开阴道壁。锐+钝性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙达膀胱腹膜反折处、子宫直肠窝处。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、骶韧带。打开前、后腹膜，触摸子宫大小、肌瘤部位及双附件情况、盆底有否粘连。钳夹、切断及双重缝扎两侧子宫血管。用特殊拉钩(长臂，头部呈问号形，由佛山市妇幼保健院设计)暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带。钳夹、切断、双重缝扎之。取出子宫后用2号肠线缝合前后腹膜、阴道前后壁。
1.2.3 TVH术中的特殊处理方法 当子宫过大，无法采用以上常规方法切除子宫或取出子宫者，可在双侧子宫血管结扎后行以下处理：①子宫对半切开、肌瘤剜除术(bisection\,myomectomy)：从子宫中线对半切开宫颈、宫体，将暴露出的肌瘤剥出，缩小子宫体积后取出子宫。②子宫分碎术(morcellation)：从子宫中线对半切开宫颈达宫体后，从宫体中央楔形切除前壁或后壁一块肌壁，可反复进行子宫剩余部分的分块楔形切除，直至宫体体积缩小，可自阴道取出。此法常用于界限不清的腺肌瘤。在手术中多是采用一种或多种方法联合使用切除子宫。本组共35例(64%)。
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1.2.4 阴式全子宫+附件切除或囊肿剔出术 子宫切除后常规检查双侧附件。若有附件切除或囊肿剔出指征者，用卵圆钳钳夹附件向下牵拉，牵出阴道口外进行手术。本组4例(7%)。
1.2.5 TVH+轻度盆腔粘连分解术 若子宫下段前壁与前腹膜粘连，打开膀胱反折腹膜困难时，可先打开子宫直肠窝腹膜，用手指指引，分离粘连后打开膀胱反折腹膜。若子宫与直肠前壁粘连，无法打开子宫直肠窝腹膜时，可先打开膀胱反折腹膜，外翻出子宫再分离子宫后壁粘连，打开子宫直肠窝腹膜。
曾有腹部手术史者，术中将子宫向外牵拉时要注意子宫与大网膜、肠管的粘连。有粘连时可将子宫向下向外牵拉，直视下行粘连松解术。本组有10例(18%)。
2 结果
55例全部成功经阴道切除，手术成功率100%。无1例膀胱或直肠损伤。切除子宫重平均(374.9±138.8)g(280～1000 g)，单个肌瘤直径最大10 cm。子宫最重1000 g。术后病理检查证实为子宫肌瘤、肌瘤并腺肌瘤或腺肌瘤。手术时间平均(73.0±30.3) min(30～180 min)。术中需行子宫对半切开、肌瘤剜除或子宫分解术的35例(64%)。术中同时行附件切除或卵囊剔出术4例(7%)，其中1例卵巢囊性畸胎瘤，1例浆液性囊腺瘤，2例卵巢巧克力囊肿。术中需行轻度粘连松解术10例(18%)。术中出血平均(134.3±65.4)ml(30～600 ml)。术后体温恢复时间平均(38.3±18.1)h(0～72h)。术后肛门排气时间平均(38.6±8.9)h(8～48 h)。术后住院天数平均(6.7±0.8)d(6～8d)。术4周复诊，阴道切口愈合良好，无一例伤口感染。
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3 讨论
随着阴式手术技术及器械的不断改进、提高，对子宫增大如孕12～20周也可通过阴道顺利切除[4～7]。本研究中切除子宫重280 g以上，最大达1 kg。因此认为并非象既往认为的子宫大于孕12周为TVH手术禁忌[8]。大子宫阴式全子宫切除关键在于子宫太大娩出困难时，可采取子宫对半切开、肌瘤剜除、子宫分碎术中一种或多种方法联合使用，使子宫体积缩小后均能成功从阴道切除子宫。至于TVH中大子宫的限度现仍无一定的规定。我们认为应结合患者的情况及术者的手术能力综合考虑，不应盲目追求阴道切除。
既往认为的盆腔、腹腔手术史是TVH的禁忌[4]，本研究既往有腹部手术史11例(20%)，TVH手术均成功，因此，我们认为既往有腹部手术史并非TVH的绝对禁忌证。关键在手术前进行认真、详细的盆腔检查，估计无粘连，或轻度粘连可行TVH。对于既往有严重盆腔粘连史如子宫内膜异位症等则应选择开腹手术或行腹腔镜辅助阴式子宫切除术。有粘连可在腹腔镜下分解粘连并指导阴式子宫切除术。TVH的适应症可进一步扩大。
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本研究中大子宫TVH平均手术时间(73±30.3)min，比国内鲁永鲜等[7]的(119±32)min及刘珠凤等[6]的95 min为短。国外报道的手术时间从40～127 min不等。55例无1例发生膀胱、直肠损伤，亦无1例转开腹手术。我们认为手术时间除与子宫大小相关外，亦与肌瘤大小、位置、硬度有关，更与术者的熟练程度密切相关。需加用特殊处理方法的TVH比常规TVH手术时间明显延长。如本研究中最大子宫1 kg，手术时间最长180 min。子宫增大多伴有血运丰富，但术中只要将子宫血管结扎后再行缩小子宫体积操作一般不会出血太多。
大子宫TVH是安全可行的。但术中注意：①正确选择阴道粘膜切口的高度与深度。选择膀胱附着于宫颈处即膀胱沟下0.2～0.5 cm处环形切开阴道壁。深度刚达宫颈筋膜。在该部位很容易分离膀胱宫颈间隙、宫颈直肠间隙。不容易损伤膀胱直肠。②不必强调同时打开前后腹膜。当直肠窝有粘连，可先打开膀胱反折腹膜，将子宫从前穹窿翻出阴道外口后，再锐性分离，打开直肠窝处腹膜。反之亦然。③结扎子宫血管要牢固，这是进行缩小子宫体积的先行条件。子宫血管结扎需双重贯穿缝扎。经此步骤后再行子宫对半切开、肌瘤剜除、子宫分碎术等操作，子宫不会出血或出血很少。
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参考文献
1，Kammerer Doak D, Mao J. Vaginal hysterectomy with and without morcellation: The University of New Mexico hospital's experiense. Obstet Gynecol, 1996, 88: 560
2，Magos A, Bournas N, Sinna R, et al. Vaginal hysterectomy for the large uterus. Br J Obstet Gynecol, 1996, 103: 246
3，Powers TW, Goodno JA, Harris VD. The outpatient vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168: 1875
, 百拇医药
4，Amy JJ. Vaginal hysterectomy. Natl Med J India, 1997, 10:126
5，James B. Unger. Vaginal hysterectomy for the woman with a moderately enlarged uterus weighing 200 to 700 grams. Am J Obstet Gynecol, 1999, 180: 1337
6，刘凤珠，郎景和. 阴式大子宫切除25例临床分析.中华妇产科杂志，1999， 34： 456
7，鲁永鲜， 张素梅. 大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志， 1999， 34： 453
8，Marana R, Busacca M, Zupi E, et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: A prospective, randomized, multicenter study. Am J Obstet Gynecol, 1999, 180: 270
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