老年人慢性肺心病249例临床分析
作者：戴鸿禧 邵玉霞 刘曼琳
单位：哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸科 150086
关键词：慢性肺原性心脏病；老年人
中国现代医学杂志001151 分类号 R541.5
老年人慢性肺原性心脏病(以下简称肺心病)为老年人常见死亡病因之 一，为 了进一步探讨老年肺心病的特点，提高治疗效果，我们对1995年1月～1997年12月在我科住 院的60岁以上的肺心病进行分析研究，现报告如下：
1 临床资料1.1 一般资料
本组病例共249例，占同期肺心病住院病例的67.1%，其中男106例(42.6%)，女143例(57.4 %) ，年龄分布为60～84岁，平均年龄为68.04岁，60～69岁154例(61.8%)，70～79岁84例( 33.8 %)，80岁以上11例(4.4%)。心肺功能：心功能代偿40例(16.1%)，心功能不全Ⅰ级92例( 36.9 %)，Ⅱ级95例(38.2%)，Ⅲ级22例(88%)；呼吸功能不全Ⅰ级19例(7.6%)，Ⅱ级101例(40 .6%)，Ⅲ级129例(51.8%)。
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1.2 主要症状、体征
肺心病急性加重期的症状和体征与一般肺心病所见相似，主要表现是呼吸道感染和心、肺功 能不全症状的加重。应该注意的是病人的神经系统表现与电解质紊乱要加以鉴别。
1.3 本组病例的实验室检查
1.3.1 血象变化 红细胞总数有增加趋势，老年人肺部感染白细胞总数增 高只有36.5%，但常有中性粒细胞增加。
1.3.2 电解质 老年人肺心病有低钾、低氯、低钠血症倾向，其中有22例 病人同时存在低钾、低钠、低氯血症，且病人出现神经精神症状，常误诊为肺性脑病，但此 类病人多在治疗过程中出现，无二氧化碳潴留或稍高。
1.3.3 酸碱失衡变化 本组病例共测定血气109例，肺心病病人酸碱失衡类 型相当复杂，可见到各种类型的酸碱失衡，但以呼吸性酸中毒最常见。
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1.3.4 细菌学检查 本组病例细胞培养阳性率为60.5%，革兰氏阳性和阴性 菌几乎各占一半，值得注意的是有5株白色念珠菌。
1.4 伴发病和并发症
本组249例中伴发高血压病7例(2.8%)，冠心病29 例(11.6%)，糖尿病7例(2.8%)，脑梗塞13例(5.2%)，本组病例关于酸碱平衡失调和电解质紊 乱的并发症前面已作分析，现将其他常见并发症进行分析，心律失常与肺性脑病仍是主要的 常见并发症。
1.5 死亡原因
本组病例死亡42例，病死率为16.9%，老年人肺心病主要死亡原因为肺性脑病，酸碱失衡与 电解质紊乱，心律失常以及多器官衰竭。
1.6 治疗
除常规给予持续低流量吸氧，通畅呼吸道措施，如祛痰剂、茶碱等，针对心力衰竭和各种并 发 症抢救措施外，控制呼吸道感染是非常重要的，在痰细菌培养结果未回报前，主要是经验用 药，对院外感染选用第一代头孢菌素、氟喹诺酮类，对院内感染可能大者多选用第三代头孢 菌素，广谱青霉素类，对难以确定者选用第二代头孢菌素如头孢呋肟。待细菌培养及药敏结 果回报后根据药敏试验选药。对真菌感染者首选氟康唑。
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2 讨论
本组资料显示，老年人肺心病的原发病、发病诱因、主要临床表现与一般肺心病并无显著差 别。原发病仍以慢性阻塞性肺疾病为主，占92%，但是肺结核病占相当比重，本组病例有2.8 %为慢性纤维空洞型肺结核引起广泛肺纤维化、胸膜粘连、增厚所致，重视对肺结核病的防 治显得特别迫切。为了预防肺心病急性加重，对原有慢阻肺病人，或有肺心病病人，但心、 肺功能代偿尚好者，预防寒冷刺激、预防上呼吸道感染是极其重要的环节[1]。
本组资料显示，老年人肺心病有以下特点：
(1) 老年人肺心病呼吸道感染临床表现往往不明显，发热只占23.3%，白细胞总数升高只占 36.5%，中性粒细胞升高为61.5%，主要表现为咳嗽、咳痰或喘息症状的加重，咳脓性痰 ，肺部口 罗 音增加，所以对呼吸道感染的判定要综合分析，不能单靠某一项指标。
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(2) 老年肺心病病人常有低离子倾向，本组病例发生低钾血症占25.7%，低钠血症45.9%，低 氯血症22.3%，另有22例同时存在低钾、低钠、低氯血症即低盐综合征。因血钠下降过低可 出现低渗性脑病而有神经精神症状，常误诊为肺性脑病，两者必须认真地加以鉴别。我们的 体会是肺心病急性加重期发生，病人有严重肺部感染，呼吸困难，紫绀明显，有球结膜充血 、水肿、瞳孔缩小或时大时小，大小不等，病人嗜睡不能被唤醒；而低离子状态多在治疗过 程中发生，一般无结膜充血水肿，嗜睡多能唤醒，瞳孔无变化，常有诱发因素存在，如大量 、长期使用利尿剂，单纯用葡萄糖液作溶媒等，及时测定血气和血离子就能作出正确判断。
(3) 伴发病多，老年人肺心病常伴发高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病，本组肺心病 有1 1.6%病人同时存在冠心病，有脑梗塞者占5.2%，所以在治疗肺心病的同时，要对伴随疾病给 予相应治疗，这样才能提高治疗效果。
(4) 并发症多，病死率高，本组病例最常见的并发症仍然是肺性脑病，占14.9%，且是最常 见 的死亡原因，在42例死亡病人中23.8%是死于肺性脑病。常见的并发症有酸碱失 衡和电解质紊乱、心律失常、消化道出血、休克等，近年来老年人肺心病发生多脏器衰竭增 加，也是常见的死亡原因，本组16.7%病人死于多脏器衰竭。因此，对老年人肺心病的 治疗，除常规的治疗外，要注意对心、脑、肾、肝等重要脏器功能的保护。
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(5) 老年人由于免疫功能低下，常发生反复的呼吸道感染，这也是引起心、肺功能不全和发 生各种严重并发症的重要诱发因素。为了及时控制呼吸道感染，除必须及时作痰细菌培 养及药物敏感试验以指导用药外，在细菌培养未报告前经验性选用抗生素是十分重要的 ，我们的体会是一步到位，应选用广谱青霉素或第二代头孢菌素，如头孢呋肟，如为革兰 氏阳性细菌应选用第一代头孢菌素，如头孢唑啉、头孢拉定等，如确系革兰氏阴性杆菌引起 ，则选用第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢噻甲羧肟等。值得提出的是广谱抗菌素的广 泛应用，应该注意真菌感染的危险性，本组有5例(4.6%)病人发生了真菌感染而使病情加重 ，及时注意真菌感染发生，并及时使用氟康唑对控制真菌感染有实际应用价值。
参 考 文 献
1，王 辰，陈育智.第二届欧洲呼吸学会年会简况.中华结核和呼吸杂志，1993；16 (4)：237
(1999-07-14收稿), 百拇医药
单位：哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸科 150086
关键词：慢性肺原性心脏病；老年人
中国现代医学杂志001151 分类号 R541.5
老年人慢性肺原性心脏病(以下简称肺心病)为老年人常见死亡病因之 一，为 了进一步探讨老年肺心病的特点，提高治疗效果，我们对1995年1月～1997年12月在我科住 院的60岁以上的肺心病进行分析研究，现报告如下：
1 临床资料1.1 一般资料
本组病例共249例，占同期肺心病住院病例的67.1%，其中男106例(42.6%)，女143例(57.4 %) ，年龄分布为60～84岁，平均年龄为68.04岁，60～69岁154例(61.8%)，70～79岁84例( 33.8 %)，80岁以上11例(4.4%)。心肺功能：心功能代偿40例(16.1%)，心功能不全Ⅰ级92例( 36.9 %)，Ⅱ级95例(38.2%)，Ⅲ级22例(88%)；呼吸功能不全Ⅰ级19例(7.6%)，Ⅱ级101例(40 .6%)，Ⅲ级129例(51.8%)。
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1.2 主要症状、体征
肺心病急性加重期的症状和体征与一般肺心病所见相似，主要表现是呼吸道感染和心、肺功 能不全症状的加重。应该注意的是病人的神经系统表现与电解质紊乱要加以鉴别。
1.3 本组病例的实验室检查
1.3.1 血象变化 红细胞总数有增加趋势，老年人肺部感染白细胞总数增 高只有36.5%，但常有中性粒细胞增加。
1.3.2 电解质 老年人肺心病有低钾、低氯、低钠血症倾向，其中有22例 病人同时存在低钾、低钠、低氯血症，且病人出现神经精神症状，常误诊为肺性脑病，但此 类病人多在治疗过程中出现，无二氧化碳潴留或稍高。
1.3.3 酸碱失衡变化 本组病例共测定血气109例，肺心病病人酸碱失衡类 型相当复杂，可见到各种类型的酸碱失衡，但以呼吸性酸中毒最常见。
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1.3.4 细菌学检查 本组病例细胞培养阳性率为60.5%，革兰氏阳性和阴性 菌几乎各占一半，值得注意的是有5株白色念珠菌。
1.4 伴发病和并发症
本组249例中伴发高血压病7例(2.8%)，冠心病29 例(11.6%)，糖尿病7例(2.8%)，脑梗塞13例(5.2%)，本组病例关于酸碱平衡失调和电解质紊 乱的并发症前面已作分析，现将其他常见并发症进行分析，心律失常与肺性脑病仍是主要的 常见并发症。
1.5 死亡原因
本组病例死亡42例，病死率为16.9%，老年人肺心病主要死亡原因为肺性脑病，酸碱失衡与 电解质紊乱，心律失常以及多器官衰竭。
1.6 治疗
除常规给予持续低流量吸氧，通畅呼吸道措施，如祛痰剂、茶碱等，针对心力衰竭和各种并 发 症抢救措施外，控制呼吸道感染是非常重要的，在痰细菌培养结果未回报前，主要是经验用 药，对院外感染选用第一代头孢菌素、氟喹诺酮类，对院内感染可能大者多选用第三代头孢 菌素，广谱青霉素类，对难以确定者选用第二代头孢菌素如头孢呋肟。待细菌培养及药敏结 果回报后根据药敏试验选药。对真菌感染者首选氟康唑。
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2 讨论
本组资料显示，老年人肺心病的原发病、发病诱因、主要临床表现与一般肺心病并无显著差 别。原发病仍以慢性阻塞性肺疾病为主，占92%，但是肺结核病占相当比重，本组病例有2.8 %为慢性纤维空洞型肺结核引起广泛肺纤维化、胸膜粘连、增厚所致，重视对肺结核病的防 治显得特别迫切。为了预防肺心病急性加重，对原有慢阻肺病人，或有肺心病病人，但心、 肺功能代偿尚好者，预防寒冷刺激、预防上呼吸道感染是极其重要的环节[1]。
本组资料显示，老年人肺心病有以下特点：
(1) 老年人肺心病呼吸道感染临床表现往往不明显，发热只占23.3%，白细胞总数升高只占 36.5%，中性粒细胞升高为61.5%，主要表现为咳嗽、咳痰或喘息症状的加重，咳脓性痰 ，肺部口 罗 音增加，所以对呼吸道感染的判定要综合分析，不能单靠某一项指标。
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(2) 老年肺心病病人常有低离子倾向，本组病例发生低钾血症占25.7%，低钠血症45.9%，低 氯血症22.3%，另有22例同时存在低钾、低钠、低氯血症即低盐综合征。因血钠下降过低可 出现低渗性脑病而有神经精神症状，常误诊为肺性脑病，两者必须认真地加以鉴别。我们的 体会是肺心病急性加重期发生，病人有严重肺部感染，呼吸困难，紫绀明显，有球结膜充血 、水肿、瞳孔缩小或时大时小，大小不等，病人嗜睡不能被唤醒；而低离子状态多在治疗过 程中发生，一般无结膜充血水肿，嗜睡多能唤醒，瞳孔无变化，常有诱发因素存在，如大量 、长期使用利尿剂，单纯用葡萄糖液作溶媒等，及时测定血气和血离子就能作出正确判断。
(3) 伴发病多，老年人肺心病常伴发高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病，本组肺心病 有1 1.6%病人同时存在冠心病，有脑梗塞者占5.2%，所以在治疗肺心病的同时，要对伴随疾病给 予相应治疗，这样才能提高治疗效果。
(4) 并发症多，病死率高，本组病例最常见的并发症仍然是肺性脑病，占14.9%，且是最常 见 的死亡原因，在42例死亡病人中23.8%是死于肺性脑病。常见的并发症有酸碱失 衡和电解质紊乱、心律失常、消化道出血、休克等，近年来老年人肺心病发生多脏器衰竭增 加，也是常见的死亡原因，本组16.7%病人死于多脏器衰竭。因此，对老年人肺心病的 治疗，除常规的治疗外，要注意对心、脑、肾、肝等重要脏器功能的保护。
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(5) 老年人由于免疫功能低下，常发生反复的呼吸道感染，这也是引起心、肺功能不全和发 生各种严重并发症的重要诱发因素。为了及时控制呼吸道感染，除必须及时作痰细菌培 养及药物敏感试验以指导用药外，在细菌培养未报告前经验性选用抗生素是十分重要的 ，我们的体会是一步到位，应选用广谱青霉素或第二代头孢菌素，如头孢呋肟，如为革兰 氏阳性细菌应选用第一代头孢菌素，如头孢唑啉、头孢拉定等，如确系革兰氏阴性杆菌引起 ，则选用第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢噻甲羧肟等。值得提出的是广谱抗菌素的广 泛应用，应该注意真菌感染的危险性，本组有5例(4.6%)病人发生了真菌感染而使病情加重 ，及时注意真菌感染发生，并及时使用氟康唑对控制真菌感染有实际应用价值。
参 考 文 献
1，王 辰，陈育智.第二届欧洲呼吸学会年会简况.中华结核和呼吸杂志，1993；16 (4)：237
(1999-07-14收稿), 百拇医药