人工气道患者非计划拔管事件的评价
作者：秦岭 应可净
单位：浙江大学医学院附属 邵逸夫医院，杭州 310012
关键词：气管插管；非计划拔管；GCS评分；呼吸支持；氧合指数
中国急救医学001111 [摘 要] 目的 探讨非计划拔管事件再插管或未再插管的原因与意义。方法 对重症监护室非计划拔管事件再插管组与未再插管组进行比较分 析。结果 呼吸机通气模式在两组间有显著差异，非计划拔管事件 发生时SIMV(同步间歇指令通气)与CMV(控制指令通气)的再插管率(80.8%)比用CPAP(持续气 道正压通气)与T管给氧拔管的再插管率(31.8%)显著增高(P<0.01)。再插管组气道分 泌物 评分高，氧合指数低(PaO2/FiO2)(P<0.01)。GCS评分在再插管组与未再插管组无 差异 (P>0.05)。结论 非计划拔管事件发生后应从患者整体情况 评估 是否需要再次插管，其中着重评估呼吸支持模式、气道分泌物、氧合指数，GCS评分意义不 大。
, 百拇医药
[中图分类号] R 45 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)11-0654-02
Appraisal of unplanned endotracheal extubation in artificial airway patient
QIN Ling,YING Ke-jing
(Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University,Hangzhou 310003, China)
[Abstract] Objective To investigate the cause and significance of r eintubation or not in patients of unplanned endotracheal extubation(UEE).Methods Compare and analyze of patients who were reintubated and wh o were not reintubated after UEE.Results There were signifi cant differences between the two groups for the ventilator modes.The average rei ntubation rate when SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) and C MV (control mandatory ventilation) were used (80.8%) in patients was significant ly higher than that of CPAP(continous positive airway pressure) and T-piece used (31.8%) (P<0.01).The airway secretion scale was higher while the oxygenati on i ndex (PaO2/FiO2) was lower in the reintubated group(P<0.01).Glasgow Co ma Scale showed no significant difference.Conlusion Reintubation in UEE patients should not be considered mandatory.It is important to assess the g eneral condition of patients,especially the ventilator modes,airway secretion,ox ygenation index prior to determination of reintubation.GCS have little significa nce.
, 百拇医药
[Key words] Endotracheal intubation; Unplanned endotracheal extubat ion; Glasgow Coma Scale； Ventilator modes; Oxygenation index
通过人工气 道能给予呼吸机支持通气、人工气道持续湿化等各种抢救治疗措施。然而临床上因各种原因 发生非计划拔管(Unplanned Endotracheal Extubation，以下简称UEE)，部分患者UEE后需 再 次气管插管，部分患者不需再次插管。本研究对37人48例次UEE进行分析，探讨再插管组与 未再插管组的差别。
1 材料和方法
1.1 材料 1996年6月～1999年8月重症监护室发生的UEE事件37例(48例次)。男26例，女1 1例，年龄4～83岁，平均48.0岁。其中脑外伤致颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血9例 ，颅内肿瘤、高血压病脑出血5例，胆囊炎、胃癌、急性坏死性胰腺炎、回肠穿孔、甲状腺 腺瘤6例，COPD、重症肺炎合并呼吸衰竭6例，有机磷农药中毒、氯氮平中毒致呼吸衰竭3例 ，其他内科疾病所致呼吸衰竭8例。
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1.2 方法 所有患者均应用气管插管或气管切开，是否机械通气支持及使用何种通气模式 或T管给氧根据病情。所用呼吸机为Puritan Benett7200。UEE事件发生后，立即严密床边观 察，必要时随时再次气管插管或气管切开。
1.3 观察项目 观察并记录插管时间、插管原因、插管路径，UEE事件的时间、性质及当 时呼吸支持或人工气道的模式，当时的GCS评分，UEE前24小时内的氧合指数，是否再插管或 气管切开及时间，气道分泌物的量、性状。
1.4 统计学处理 结果的统计学分析用配对t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 气道分泌物评分[1] 按分泌物量少、中、多、稀水样评0、1、2、3分；色 白、黄、血性或粉红色评1、2、3分；按性状不粘、粘稠分为0、1分。将分泌物量、色、性 状三项指标累加为患者分泌物评分。
, 百拇医药
表1 非计划拔管事件分析 对比点
内容
例数
构成比(%)
设置人工气道原因
脑外伤后呼吸抑制 急诊开颅手术
11
29.7
其他择期手术
10
27.0
呼吸衰竭
, 百拇医药 6
16.2
设置人工气道方式
气管插管
35
94.6
气管切开
2
5.4
设置人工气道路径
鼻插管
1
2.7
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口插管
36
97.3
UEE事件性质
自我拔管(用手拔、用舌吐)
42
87.5
意外拔管
6
12.5
UEE事件次数
1次
32人32次
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66.7
≥2次
5人16次
33.3
UEE时机
CMV
12
25.0
SIMV
14
29.2
CPAP及T管
22
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45.8
UEE时GCS评分
GCS≤8
11
22.9
GCS>8
37
77.1
GCS平均
11.8
分泌物评分
平均
3.94
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2.2 UEE未再插管组与再插管组比较
再插管组与未再插管组GCS评分无明显差异(P>0.05)，与用何种呼吸机通气模式有显 著差 异：用CPAP及T管组与用SIMV及CMV组有显著差异(P<0.01)，用SIMV及CMV无差异(P > 0.05)。再插管组与未再插管组的分泌物评分、氧合指数均有显著差异(P<0.01)。表2 非计划拔管再插管组和未再插管组的比较 临床情况
再插管组
未再插管组
P 值
病例数
28
20
GCS≤8
, 百拇医药
9
2
GCS>8
19
18
>0.05
CMV模式
9
3
SIMV模式
12
2
>0.05
, 百拇医药
CPAP模式及T管模式
7
15
<0.01
分泌物评分
4.5
1.9
<0.01
氧合指数
220.72
336.98
<0.01
3 讨论
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3.1 本研究显示UEE未再插管组与再插管组的GCS评分无差异；而呼吸机通气模式在两组 间有显著差异，即用CPAP与T管时发生UEE事件的未再插管率比用SIMV、CMV显著增高，再 插管组的分泌物评分比未再插管组高，其氧合指数比未再插管组低。
3.2 UEE为发生在ICU的紧急事件，其发生率为7%～16%[2]。患者突然自我拔管或 气管插管、气切套管的意外滑脱常会给呼吸循环系统带来相当的影响，Mort TC指出UEE再插 管会产生以下并发症，如低血压、心动过速、高血压、再插管时需多次喉镜挑起、低氧。再 插管引起的这些血液动力学与气道并发症都可能威胁生命[3]。但UEE后再插管并非 必然，除了当时的严密观察外，需对患者的病情作出整体评估。收集UEE前24小时内的临床 资料对预测是否需要再次插管很关键[1]。
3.3 对患者的评估应该着重于UEE事件发生前24小时内的氧合情况，呼吸机设置及分泌物 情况。
, 百拇医药
3.3.1 本研究显示UEE再插管组与未再插管组的氧合指数有显著差异，Chevron[4] 、Listello[1]、Whelan[5]的研究也显示氧合指数<200～250 mmHg时U EE易再插管，UEE未再插管组的FiO2≤40%。呼吸机设置应关注呼吸机的模式、设置频率、 机 器提供的每分通气量及呼吸机支持时间。本研究显示用CMV、SIMV模式时发生UEE比用CPAP、 T管更易再插管。Bethese[6]、Whelen[5]、Listello[1]的研究 显示完全支持呼吸机模式，CMV、SIMV模式设置频率>6次/分情况下发生UEE易再插管。未 再插管组机器提供的通气量为1.40 L/min，远比再插管组的9.73 L/min低。
低氧合指数、高呼吸机设置水平均说明患者自主呼吸能力尚未完全恢复，对呼吸机、氧气的 依赖程度较大，气体交换障碍严重。此时发生UEE则会出现浅快呼吸、辅助呼吸肌运动增加 ，患者烦躁不安多汗，出现紫绀、氧饱和度迅速下降，需立即处理再次插管。
, 百拇医药
3.3.2 对患者的评估还应重视气道分泌物的量、色、性质。这对长期呼吸机支持患者尤 其重要。痰量多、色黄、粘稠提示感染未控制。这些患者易营养不良、呼吸肌肌力弱，痰液 在气道内堆积，引起二氧化碳潴留及缺氧。气道分泌物的评估在心肺功能不稳定的病人中也 有较大意义。分泌物增多呈粉红色泡沫状或稀水样改变，则提示存在肺水肿。此时若发生UE E则再插管的可能性大。本研究显示UEE再插管组气道分泌物常为量多、色黄、粘稠或粉红色 泡沫状或稀水样。
3.3.3 除上述因素外，Chevron认为GCS评分<11分是再插管的危险因素之一[4] 。本研究显示，未再插管组与再插管组GCS评分无差异。GCS是通过语言、睁眼、运动三方面 来 衡量患者昏迷程度的指标，UEE事件中占大多数的自我拔管事件除了与患者的清醒水平有关 外，还与其精神心理因素密切有关。GCS<8分患者部分已达深昏迷，UEE后再插管可能性大 ；GCS>8分患者虽昏迷程度轻，仍有较多因插管、疼痛、吸痰刺激烦躁不安，并更容易挣脱 约束带拔管。但其自主呼吸恢复水平、氧合状况、分泌物情况或许尚未达到撤机水平，UE E后再插管同样有较大可能性。所以根据GCS评分衡量是否需再次插管有其局限性，关键要从 患者自主呼吸、氧合、气道分泌物出发作出整体评估。
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3.4 本研究显示41.6%患者UEE后不需再次插管，与其他学者的研究结果相似[4] 。 这说明部分患者呼吸机支持的时间过长，尤其是手术后呼吸机T管过度的患者更是如此。所 以我们在及时评估患者能否拔管的同时，对 撤机拔管的指征应有更新更全面的掌握。同时UEE后再次插管并非必然，心率血压波动不大 ，呼吸较平稳，氧饱和度在FiO2 40%时维持90%以上，则可不必再次插管。
[参考文献]
[1]Listello D,Sessler CN.Unplanned extubation.Clinical predictors for r eintubation[J].Chest,1994,105(5):1496-1503.
[2]Boulain T.Unplanned extubation in the adult intensive care unit:a pr ospective multicenter study.Association des Reanimateurs du Centre-Ouest[J].Am J Respir Care Med,1998,157(4 Pt1)：1131-1137.
, 百拇医药
[3]Mort TC.Unplanned tracheal extubation outside the operating room:a q uality improvement audit of hemocynamic and tracheal airway complications associ ated with emergency tracheal reintubation[J].Anesth Analg,1998,86(6):1171-1176 .
[4]Chevron V,Menard JF,Richard JC, et al.Unplanned extubation:risk fact ors of development and predictive criteria for reintubation[J].Crit Care Med,1 998,26(6):1049-1053.
[5]Whelan J,Simpson SQ,Levy H.Unplanned extubation.Predictors of succes sful termination of mechanical ventilatory support[J].Chest,1994,105(6):1808-1 812.
[6]Betbese AJ,Perez M,Bak E, et al.A prospective study of unplanned end otracheal extubation in intensive care unit patients[J].Crit Care Med,1998,26( 7):1180-1186.
[收稿：1999-12-13，修回：2000-08-28], 百拇医药
单位：浙江大学医学院附属 邵逸夫医院，杭州 310012
关键词：气管插管；非计划拔管；GCS评分；呼吸支持；氧合指数
中国急救医学001111 [摘 要] 目的 探讨非计划拔管事件再插管或未再插管的原因与意义。方法 对重症监护室非计划拔管事件再插管组与未再插管组进行比较分 析。结果 呼吸机通气模式在两组间有显著差异，非计划拔管事件 发生时SIMV(同步间歇指令通气)与CMV(控制指令通气)的再插管率(80.8%)比用CPAP(持续气 道正压通气)与T管给氧拔管的再插管率(31.8%)显著增高(P<0.01)。再插管组气道分 泌物 评分高，氧合指数低(PaO2/FiO2)(P<0.01)。GCS评分在再插管组与未再插管组无 差异 (P>0.05)。结论 非计划拔管事件发生后应从患者整体情况 评估 是否需要再次插管，其中着重评估呼吸支持模式、气道分泌物、氧合指数，GCS评分意义不 大。
, 百拇医药
[中图分类号] R 45 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)11-0654-02
Appraisal of unplanned endotracheal extubation in artificial airway patient
QIN Ling,YING Ke-jing
(Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University,Hangzhou 310003, China)
[Abstract] Objective To investigate the cause and significance of r eintubation or not in patients of unplanned endotracheal extubation(UEE).Methods Compare and analyze of patients who were reintubated and wh o were not reintubated after UEE.Results There were signifi cant differences between the two groups for the ventilator modes.The average rei ntubation rate when SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) and C MV (control mandatory ventilation) were used (80.8%) in patients was significant ly higher than that of CPAP(continous positive airway pressure) and T-piece used (31.8%) (P<0.01).The airway secretion scale was higher while the oxygenati on i ndex (PaO2/FiO2) was lower in the reintubated group(P<0.01).Glasgow Co ma Scale showed no significant difference.Conlusion Reintubation in UEE patients should not be considered mandatory.It is important to assess the g eneral condition of patients,especially the ventilator modes,airway secretion,ox ygenation index prior to determination of reintubation.GCS have little significa nce.
, 百拇医药
[Key words] Endotracheal intubation; Unplanned endotracheal extubat ion; Glasgow Coma Scale； Ventilator modes; Oxygenation index
通过人工气 道能给予呼吸机支持通气、人工气道持续湿化等各种抢救治疗措施。然而临床上因各种原因 发生非计划拔管(Unplanned Endotracheal Extubation，以下简称UEE)，部分患者UEE后需 再 次气管插管，部分患者不需再次插管。本研究对37人48例次UEE进行分析，探讨再插管组与 未再插管组的差别。
1 材料和方法
1.1 材料 1996年6月～1999年8月重症监护室发生的UEE事件37例(48例次)。男26例，女1 1例，年龄4～83岁，平均48.0岁。其中脑外伤致颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血9例 ，颅内肿瘤、高血压病脑出血5例，胆囊炎、胃癌、急性坏死性胰腺炎、回肠穿孔、甲状腺 腺瘤6例，COPD、重症肺炎合并呼吸衰竭6例，有机磷农药中毒、氯氮平中毒致呼吸衰竭3例 ，其他内科疾病所致呼吸衰竭8例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 所有患者均应用气管插管或气管切开，是否机械通气支持及使用何种通气模式 或T管给氧根据病情。所用呼吸机为Puritan Benett7200。UEE事件发生后，立即严密床边观 察，必要时随时再次气管插管或气管切开。
1.3 观察项目 观察并记录插管时间、插管原因、插管路径，UEE事件的时间、性质及当 时呼吸支持或人工气道的模式，当时的GCS评分，UEE前24小时内的氧合指数，是否再插管或 气管切开及时间，气道分泌物的量、性状。
1.4 统计学处理 结果的统计学分析用配对t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 气道分泌物评分[1] 按分泌物量少、中、多、稀水样评0、1、2、3分；色 白、黄、血性或粉红色评1、2、3分；按性状不粘、粘稠分为0、1分。将分泌物量、色、性 状三项指标累加为患者分泌物评分。
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表1 非计划拔管事件分析 对比点
内容
例数
构成比(%)
设置人工气道原因
脑外伤后呼吸抑制 急诊开颅手术
11
29.7
其他择期手术
10
27.0
呼吸衰竭
, 百拇医药 6
16.2
设置人工气道方式
气管插管
35
94.6
气管切开
2
5.4
设置人工气道路径
鼻插管
1
2.7
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口插管
36
97.3
UEE事件性质
自我拔管(用手拔、用舌吐)
42
87.5
意外拔管
6
12.5
UEE事件次数
1次
32人32次
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66.7
≥2次
5人16次
33.3
UEE时机
CMV
12
25.0
SIMV
14
29.2
CPAP及T管
22
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45.8
UEE时GCS评分
GCS≤8
11
22.9
GCS>8
37
77.1
GCS平均
11.8
分泌物评分
平均
3.94
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2.2 UEE未再插管组与再插管组比较
再插管组与未再插管组GCS评分无明显差异(P>0.05)，与用何种呼吸机通气模式有显 著差 异：用CPAP及T管组与用SIMV及CMV组有显著差异(P<0.01)，用SIMV及CMV无差异(P > 0.05)。再插管组与未再插管组的分泌物评分、氧合指数均有显著差异(P<0.01)。表2 非计划拔管再插管组和未再插管组的比较 临床情况
再插管组
未再插管组
P 值
病例数
28
20
GCS≤8
, 百拇医药
9
2
GCS>8
19
18
>0.05
CMV模式
9
3
SIMV模式
12
2
>0.05
, 百拇医药
CPAP模式及T管模式
7
15
<0.01
分泌物评分
4.5
1.9
<0.01
氧合指数
220.72
336.98
<0.01
3 讨论
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3.1 本研究显示UEE未再插管组与再插管组的GCS评分无差异；而呼吸机通气模式在两组 间有显著差异，即用CPAP与T管时发生UEE事件的未再插管率比用SIMV、CMV显著增高，再 插管组的分泌物评分比未再插管组高，其氧合指数比未再插管组低。
3.2 UEE为发生在ICU的紧急事件，其发生率为7%～16%[2]。患者突然自我拔管或 气管插管、气切套管的意外滑脱常会给呼吸循环系统带来相当的影响，Mort TC指出UEE再插 管会产生以下并发症，如低血压、心动过速、高血压、再插管时需多次喉镜挑起、低氧。再 插管引起的这些血液动力学与气道并发症都可能威胁生命[3]。但UEE后再插管并非 必然，除了当时的严密观察外，需对患者的病情作出整体评估。收集UEE前24小时内的临床 资料对预测是否需要再次插管很关键[1]。
3.3 对患者的评估应该着重于UEE事件发生前24小时内的氧合情况，呼吸机设置及分泌物 情况。
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3.3.1 本研究显示UEE再插管组与未再插管组的氧合指数有显著差异，Chevron[4] 、Listello[1]、Whelan[5]的研究也显示氧合指数<200～250 mmHg时U EE易再插管，UEE未再插管组的FiO2≤40%。呼吸机设置应关注呼吸机的模式、设置频率、 机 器提供的每分通气量及呼吸机支持时间。本研究显示用CMV、SIMV模式时发生UEE比用CPAP、 T管更易再插管。Bethese[6]、Whelen[5]、Listello[1]的研究 显示完全支持呼吸机模式，CMV、SIMV模式设置频率>6次/分情况下发生UEE易再插管。未 再插管组机器提供的通气量为1.40 L/min，远比再插管组的9.73 L/min低。
低氧合指数、高呼吸机设置水平均说明患者自主呼吸能力尚未完全恢复，对呼吸机、氧气的 依赖程度较大，气体交换障碍严重。此时发生UEE则会出现浅快呼吸、辅助呼吸肌运动增加 ，患者烦躁不安多汗，出现紫绀、氧饱和度迅速下降，需立即处理再次插管。
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3.3.2 对患者的评估还应重视气道分泌物的量、色、性质。这对长期呼吸机支持患者尤 其重要。痰量多、色黄、粘稠提示感染未控制。这些患者易营养不良、呼吸肌肌力弱，痰液 在气道内堆积，引起二氧化碳潴留及缺氧。气道分泌物的评估在心肺功能不稳定的病人中也 有较大意义。分泌物增多呈粉红色泡沫状或稀水样改变，则提示存在肺水肿。此时若发生UE E则再插管的可能性大。本研究显示UEE再插管组气道分泌物常为量多、色黄、粘稠或粉红色 泡沫状或稀水样。
3.3.3 除上述因素外，Chevron认为GCS评分<11分是再插管的危险因素之一[4] 。本研究显示，未再插管组与再插管组GCS评分无差异。GCS是通过语言、睁眼、运动三方面 来 衡量患者昏迷程度的指标，UEE事件中占大多数的自我拔管事件除了与患者的清醒水平有关 外，还与其精神心理因素密切有关。GCS<8分患者部分已达深昏迷，UEE后再插管可能性大 ；GCS>8分患者虽昏迷程度轻，仍有较多因插管、疼痛、吸痰刺激烦躁不安，并更容易挣脱 约束带拔管。但其自主呼吸恢复水平、氧合状况、分泌物情况或许尚未达到撤机水平，UE E后再插管同样有较大可能性。所以根据GCS评分衡量是否需再次插管有其局限性，关键要从 患者自主呼吸、氧合、气道分泌物出发作出整体评估。
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3.4 本研究显示41.6%患者UEE后不需再次插管，与其他学者的研究结果相似[4] 。 这说明部分患者呼吸机支持的时间过长，尤其是手术后呼吸机T管过度的患者更是如此。所 以我们在及时评估患者能否拔管的同时，对 撤机拔管的指征应有更新更全面的掌握。同时UEE后再次插管并非必然，心率血压波动不大 ，呼吸较平稳，氧饱和度在FiO2 40%时维持90%以上，则可不必再次插管。
[参考文献]
[1]Listello D,Sessler CN.Unplanned extubation.Clinical predictors for r eintubation[J].Chest,1994,105(5):1496-1503.
[2]Boulain T.Unplanned extubation in the adult intensive care unit:a pr ospective multicenter study.Association des Reanimateurs du Centre-Ouest[J].Am J Respir Care Med,1998,157(4 Pt1)：1131-1137.
, 百拇医药
[3]Mort TC.Unplanned tracheal extubation outside the operating room:a q uality improvement audit of hemocynamic and tracheal airway complications associ ated with emergency tracheal reintubation[J].Anesth Analg,1998,86(6):1171-1176 .
[4]Chevron V,Menard JF,Richard JC, et al.Unplanned extubation:risk fact ors of development and predictive criteria for reintubation[J].Crit Care Med,1 998,26(6):1049-1053.
[5]Whelan J,Simpson SQ,Levy H.Unplanned extubation.Predictors of succes sful termination of mechanical ventilatory support[J].Chest,1994,105(6):1808-1 812.
[6]Betbese AJ,Perez M,Bak E, et al.A prospective study of unplanned end otracheal extubation in intensive care unit patients[J].Crit Care Med,1998,26( 7):1180-1186.
[收稿：1999-12-13，修回：2000-08-28], 百拇医药