老年人经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺278例次报道
作者：舒建昌 杨绮红 黎铭恩 庞春梅 张晓燕 宋慧东 丁常暐 张文茹
单位：广州市红十字医院消化内科，510620
关键词：
中国急救医学001122 我们自1995年初开始，在老年患者中采用经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺，取得良好的临床 效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均为住院病人，分成老年组与非老年对照组。老年组共278例次 ，男20 5例次，女73例次，年龄60～91岁，平均69.9岁。对照组为非老年患者，共113例次，男82 例次，女31例次，年龄15～59岁，平均58.1岁。
1.2 穿刺适应证 所有患者均因各种急危重症需建立通畅的静脉通路，测量中心静脉压等 而行深 静脉穿刺。其中老年组198例次还因胸闷、气促、心动过速等循环症状，急需鉴别心功能不 全与血容量不足等而行穿刺。老年组有33例次先行锁骨下途径穿刺失败，而改行锁骨上穿 刺法。
, 百拇医药
1.3 穿刺方法 同以往报道[4，5]，主要如下：患者平卧，头转向穿刺对侧( 多取右 侧穿刺)，取胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨交角点为顶点，在交角的角分线上距顶点0.5 cm 处为进针点，针干与冠状面夹角约20～25度，常规消毒、铺孔巾、局麻，并以局麻用注射针 头试穿，一般刺入1～2 cm即可到达锁骨下静脉内。继以16 G血管穿刺针(贝朗公司产品)按 试穿所探得的方向和深度进行穿刺，刺入锁骨下静脉时多有穿透感并可顺畅地抽得静脉血， 嘱病人屏息或减慢呼吸， 迅速按Seldinger方法送入留置硅胶管， 右侧送入12～15 cm， 左侧15～19 cm。 根据未加控制的输液流速顺畅， 测CVP时水柱随呼吸明显上下波动等初步 估计导管已达上腔静脉内。 术后尽可能行X线透视或照片检查。
1.4 统计学处理 两样本率比较采用U检验。
2 结果
老年组共进行了278例次穿刺，成功274例次，成功率为98.56%。247例次单由右侧穿刺成功 ，占88.85%；27例次先右侧穿刺失败，后经左侧穿刺成功，占老年组9.7%。4例次经双侧 锁骨上穿刺法穿刺均失败，后改由其他途径建立静脉通道，失败率为1.44%(4/278)。11例 次出现并发症，其发生率为3.96%。其中气胸2例次，颈部血肿1例次，刺入锁骨下动脉8例 次，余无其他严重并发症。老年组经穿刺成功置管，测量CVP等，当即明确119例次为血容量 不足，63例次为心功能不全等所造成的心动过速。最初行锁骨下穿刺法失败的33例次，改行 锁骨上穿刺法后，均成功穿刺置管。
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对照组行113例次穿刺，成功111例次，成功率为98.25%，101例次单由右侧穿刺成功，占89 .38%(101/113)，10例次先右侧穿刺失败，后改左侧穿刺成功，占8.85%(10/113)。有2例 次经双侧锁骨上途径穿刺均失败，改经其他途径穿刺成功，占1.77%(2/113)。有4例次出现 并发症，均为刺入动脉内，占3.6%(4/113)。两组有并发症者经对症处理等均得到控制，无 一例死亡或出现其他严重并发证。
老年组有6例，对照组有2例因在置管时未检查导管位置，后经X线检查发现老年组有1例导 管异位于同侧(右侧)颈内静脉，对照组有1例异位于对侧锁骨下静脉内。
两组主要结果及其对比见附表。
附表 两组主要数据及其比较结果
总例次
成功例次
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成功率(%)
失败例次
失败率(%)
并发症例次
并发症发生率(%)
老年组
278
274
98.56
4
1.44
11
3.96
, 百拇医药
对照组
113
111
98.23
2
1.77
4
3.54
U值
0.1679
0.2391
0.3344
P值
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
>0.05
3 讨论
锁骨下静脉穿刺在临床诊疗工作特别是急危重症的抢救中有重要意义。老年人常合并 心肺功能障碍，需动态监测CVP等血液动力学指标，且老年人常遇肥胖，外周血管硬化、脆 弱等导致外周浅表静脉穿刺困难等等。因而，锁骨下静脉穿刺、置管在老年人急危重症 诊断抢救工作中意义更大。
国内临床上常用经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺[1，2]，经锁骨上途径行锁骨下 静脉穿刺的报道很少。但已有人指出传统的锁骨下途径穿刺法有不少弊端，应用已渐渐减少 ；而经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺值得引用[3]。国外自Yoffa[4]首 次介绍经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺以来，陆续有不少报道，但未见有在老年人中采用锁 骨上途径进行锁骨下静脉穿刺的报道。
, 百拇医药
经锁骨上途径穿刺法较传统的锁骨下途径穿刺法有许多优点[5～7]。如 体表标志明确，易于确定；较少疼痛；准确；安全；易于操作；穿刺目标更大；更易成功； 受心肺抢救的影响较小，等等。Apsner等[6]认为这是一种极佳的穿刺方法，特别 对其他途径穿刺困难的患者更具优势。Muhm等观察到对于要放置大内位导管的患者，经锁 骨上途径进行穿刺是一种安全、易行的首选方法，特别对以前曾行置管，或者存在解剖 学异常的病人更是如此。经锁骨上途径穿刺法是传统的锁骨下穿刺法的一种极有效的更 换选择[7]。在老年人常遇肺气肿等情况，可使锁骨与第一肋骨之间的间隙变窄， 增加了经锁骨下途径穿刺的难度，甚至导致失败。经锁骨上途径进行穿刺，可克服这些不 足，在老年人中有更大意义。
我们从1995年初起，开始采用经锁骨上途径进行锁骨下静脉穿刺，取得较好效果[5] ，其中大部分为老年患者。在本观察中，我们发现老年组穿刺成功率为98.56%，取得 良好效果，略高于其他报道[7，8]，也略高于对照组，但与对照组比较无统计学 意义。
, 百拇医药
在老年组中有33例次先行锁骨下途径穿刺，因明显肥胖、严重肺气肿、心肺复苏抢救等 原因而致失败，改行锁骨上穿刺法后均获成功。说明对于经锁骨下途径穿刺失败的病例，锁 骨上穿刺法仍有极高的成功率，是经锁骨下途径穿刺法的一种理想的替换选择。
在并发症方面，老年组的发生率为3.96%，略高于对照组的3.54%，无统计学意义。但在老 年组出现了2例次气胸，1例次颈项部大血肿。其中2例次气胸患者均为慢性阻塞肺气肿患 者，操作时穿刺点偏后，进针时针干偏离胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角的角分线。与矢状面 夹 角偏小(小于40度)，与冠状面夹角过大(大于30度)，进针过深，约5 cm。2例次并发气胸的 患者，均为初学者所进行的操作。
1例次颈项部大血肿发生于肝硬化失代偿期患者，考虑为患者凝血功能障碍，穿刺次数较多 等所致，经拔管、压迫穿刺点、对症处理等，病情得到控制。
老年组上述严重并发症，要从操作过程、病人病情等多方面寻找原因，引起重视，尽可能避 免。
, 百拇医药
经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺，对老年人具有安全，易操作，成功率高，损伤少等特点， 在某些状态下，如明显肥胖、严重肺气肿等，更适合于老年人。对于经锁骨下途径穿刺失败 者仍可成功进行，是传统锁骨下穿刺法的一种理想的替换选择。
[参考文献]
[1]傅建民，邵永孚，沈书英.腹部肿瘤围手术期试用PICC导管胃肠外营养研究. 中华肿瘤杂志，1999，21(1)：35-37.
[2]于健春，王秀荣，蒋朱明.X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置 管的对比研究.中华放射学杂志，1999，33(6)：378-380.
[3]张文武.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000.1303.
[4]Yoffa D,Melb MB.Supraclavicular subclavian venepuncture and catheter isation.Lancet,1965,25:614-617.
, http://www.100md.com
[5]舒建昌，杨绮红，黎铭恩，等.锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺286例分析.实 用医学杂志，1999，15(9)：748-749.
[6]Apsner R,Schulenburg A,Sunder-PIassmann G，et al.Routine fluoroscopi c guidan ce is not required for placement of Hickman catheters via the supraclavicular ro ute.Bone Marrow Transplant，1998,21(11):1149-1152.
[7]Muhm M,Sunder-PIassmann G,Apsner R,et al.Supraclavicular approach to the su bclavian/innominate vein for large-bore central venous catheters.Am J Kidney Dis ,1997,30(6):802-808.
[8]Nerarre DR,Domingo OB.Supraclavicular approach to subclavian cathete rizatio n:review of the literature and results of 178 attempts by the same operator.J Tr auma,1997,42(2):305-309.
[收稿：2000-09-10], http://www.100md.com
单位：广州市红十字医院消化内科，510620
关键词：
中国急救医学001122 我们自1995年初开始，在老年患者中采用经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺，取得良好的临床 效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均为住院病人，分成老年组与非老年对照组。老年组共278例次 ，男20 5例次，女73例次，年龄60～91岁，平均69.9岁。对照组为非老年患者，共113例次，男82 例次，女31例次，年龄15～59岁，平均58.1岁。
1.2 穿刺适应证 所有患者均因各种急危重症需建立通畅的静脉通路，测量中心静脉压等 而行深 静脉穿刺。其中老年组198例次还因胸闷、气促、心动过速等循环症状，急需鉴别心功能不 全与血容量不足等而行穿刺。老年组有33例次先行锁骨下途径穿刺失败，而改行锁骨上穿 刺法。
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1.3 穿刺方法 同以往报道[4，5]，主要如下：患者平卧，头转向穿刺对侧( 多取右 侧穿刺)，取胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨交角点为顶点，在交角的角分线上距顶点0.5 cm 处为进针点，针干与冠状面夹角约20～25度，常规消毒、铺孔巾、局麻，并以局麻用注射针 头试穿，一般刺入1～2 cm即可到达锁骨下静脉内。继以16 G血管穿刺针(贝朗公司产品)按 试穿所探得的方向和深度进行穿刺，刺入锁骨下静脉时多有穿透感并可顺畅地抽得静脉血， 嘱病人屏息或减慢呼吸， 迅速按Seldinger方法送入留置硅胶管， 右侧送入12～15 cm， 左侧15～19 cm。 根据未加控制的输液流速顺畅， 测CVP时水柱随呼吸明显上下波动等初步 估计导管已达上腔静脉内。 术后尽可能行X线透视或照片检查。
1.4 统计学处理 两样本率比较采用U检验。
2 结果
老年组共进行了278例次穿刺，成功274例次，成功率为98.56%。247例次单由右侧穿刺成功 ，占88.85%；27例次先右侧穿刺失败，后经左侧穿刺成功，占老年组9.7%。4例次经双侧 锁骨上穿刺法穿刺均失败，后改由其他途径建立静脉通道，失败率为1.44%(4/278)。11例 次出现并发症，其发生率为3.96%。其中气胸2例次，颈部血肿1例次，刺入锁骨下动脉8例 次，余无其他严重并发症。老年组经穿刺成功置管，测量CVP等，当即明确119例次为血容量 不足，63例次为心功能不全等所造成的心动过速。最初行锁骨下穿刺法失败的33例次，改行 锁骨上穿刺法后，均成功穿刺置管。
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对照组行113例次穿刺，成功111例次，成功率为98.25%，101例次单由右侧穿刺成功，占89 .38%(101/113)，10例次先右侧穿刺失败，后改左侧穿刺成功，占8.85%(10/113)。有2例 次经双侧锁骨上途径穿刺均失败，改经其他途径穿刺成功，占1.77%(2/113)。有4例次出现 并发症，均为刺入动脉内，占3.6%(4/113)。两组有并发症者经对症处理等均得到控制，无 一例死亡或出现其他严重并发证。
老年组有6例，对照组有2例因在置管时未检查导管位置，后经X线检查发现老年组有1例导 管异位于同侧(右侧)颈内静脉，对照组有1例异位于对侧锁骨下静脉内。
两组主要结果及其对比见附表。
附表 两组主要数据及其比较结果
总例次
成功例次
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成功率(%)
失败例次
失败率(%)
并发症例次
并发症发生率(%)
老年组
278
274
98.56
4
1.44
11
3.96
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对照组
113
111
98.23
2
1.77
4
3.54
U值
0.1679
0.2391
0.3344
P值
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>0.05
>0.05
3 讨论
锁骨下静脉穿刺在临床诊疗工作特别是急危重症的抢救中有重要意义。老年人常合并 心肺功能障碍，需动态监测CVP等血液动力学指标，且老年人常遇肥胖，外周血管硬化、脆 弱等导致外周浅表静脉穿刺困难等等。因而，锁骨下静脉穿刺、置管在老年人急危重症 诊断抢救工作中意义更大。
国内临床上常用经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺[1，2]，经锁骨上途径行锁骨下 静脉穿刺的报道很少。但已有人指出传统的锁骨下途径穿刺法有不少弊端，应用已渐渐减少 ；而经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺值得引用[3]。国外自Yoffa[4]首 次介绍经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺以来，陆续有不少报道，但未见有在老年人中采用锁 骨上途径进行锁骨下静脉穿刺的报道。
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经锁骨上途径穿刺法较传统的锁骨下途径穿刺法有许多优点[5～7]。如 体表标志明确，易于确定；较少疼痛；准确；安全；易于操作；穿刺目标更大；更易成功； 受心肺抢救的影响较小，等等。Apsner等[6]认为这是一种极佳的穿刺方法，特别 对其他途径穿刺困难的患者更具优势。Muhm等观察到对于要放置大内位导管的患者，经锁 骨上途径进行穿刺是一种安全、易行的首选方法，特别对以前曾行置管，或者存在解剖 学异常的病人更是如此。经锁骨上途径穿刺法是传统的锁骨下穿刺法的一种极有效的更 换选择[7]。在老年人常遇肺气肿等情况，可使锁骨与第一肋骨之间的间隙变窄， 增加了经锁骨下途径穿刺的难度，甚至导致失败。经锁骨上途径进行穿刺，可克服这些不 足，在老年人中有更大意义。
我们从1995年初起，开始采用经锁骨上途径进行锁骨下静脉穿刺，取得较好效果[5] ，其中大部分为老年患者。在本观察中，我们发现老年组穿刺成功率为98.56%，取得 良好效果，略高于其他报道[7，8]，也略高于对照组，但与对照组比较无统计学 意义。
, 百拇医药
在老年组中有33例次先行锁骨下途径穿刺，因明显肥胖、严重肺气肿、心肺复苏抢救等 原因而致失败，改行锁骨上穿刺法后均获成功。说明对于经锁骨下途径穿刺失败的病例，锁 骨上穿刺法仍有极高的成功率，是经锁骨下途径穿刺法的一种理想的替换选择。
在并发症方面，老年组的发生率为3.96%，略高于对照组的3.54%，无统计学意义。但在老 年组出现了2例次气胸，1例次颈项部大血肿。其中2例次气胸患者均为慢性阻塞肺气肿患 者，操作时穿刺点偏后，进针时针干偏离胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角的角分线。与矢状面 夹 角偏小(小于40度)，与冠状面夹角过大(大于30度)，进针过深，约5 cm。2例次并发气胸的 患者，均为初学者所进行的操作。
1例次颈项部大血肿发生于肝硬化失代偿期患者，考虑为患者凝血功能障碍，穿刺次数较多 等所致，经拔管、压迫穿刺点、对症处理等，病情得到控制。
老年组上述严重并发症，要从操作过程、病人病情等多方面寻找原因，引起重视，尽可能避 免。
, 百拇医药
经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺，对老年人具有安全，易操作，成功率高，损伤少等特点， 在某些状态下，如明显肥胖、严重肺气肿等，更适合于老年人。对于经锁骨下途径穿刺失败 者仍可成功进行，是传统锁骨下穿刺法的一种理想的替换选择。
[参考文献]
[1]傅建民，邵永孚，沈书英.腹部肿瘤围手术期试用PICC导管胃肠外营养研究. 中华肿瘤杂志，1999，21(1)：35-37.
[2]于健春，王秀荣，蒋朱明.X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置 管的对比研究.中华放射学杂志，1999，33(6)：378-380.
[3]张文武.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000.1303.
[4]Yoffa D,Melb MB.Supraclavicular subclavian venepuncture and catheter isation.Lancet,1965,25:614-617.
, http://www.100md.com
[5]舒建昌，杨绮红，黎铭恩，等.锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺286例分析.实 用医学杂志，1999，15(9)：748-749.
[6]Apsner R,Schulenburg A,Sunder-PIassmann G，et al.Routine fluoroscopi c guidan ce is not required for placement of Hickman catheters via the supraclavicular ro ute.Bone Marrow Transplant，1998,21(11):1149-1152.
[7]Muhm M,Sunder-PIassmann G,Apsner R,et al.Supraclavicular approach to the su bclavian/innominate vein for large-bore central venous catheters.Am J Kidney Dis ,1997,30(6):802-808.
[8]Nerarre DR,Domingo OB.Supraclavicular approach to subclavian cathete rizatio n:review of the literature and results of 178 attempts by the same operator.J Tr auma,1997,42(2):305-309.
[收稿：2000-09-10], http://www.100md.com