急性基底动脉脑梗死的溶栓治疗
作者：贺茂林 张锦丽 陈清棠 蒋学祥
单位：北京医科大学第一医院，100034
关键词：
中国急救医学001115 急性基底动脉脑梗死的预后极差，尽管采用抗凝和抗血小板等治疗，80%～90%患者仍不能避 免死亡，幸存者变成植物状态的比例也相当高[1，2]。现在的研究进展表明，溶栓 治疗可以减少急性基底动脉脑梗死的死亡率，并大大改善生存者的生活质量。近来我们采 用尿激酶静脉溶栓治疗1例急性基底动脉脑梗死患者获得成功，现报道如下，并进行文献系 统综述。
1 临床资料
患者女，30岁，突然头晕、视物旋转伴恶心和呕吐。很快出现言语不清，吞咽无力，呛咳 ，双手活动失灵，不能站立。约3小时后，在当地医院进行头颅CT检查，结果正常。随后给 予维脑路通静脉点滴。呕吐3次，最后1次约于发病后5小时发生，为咖啡色胃内容物。因病 情进行性加重，言语不能，四肢不能活动，急诊转入我院。既往体健。无心脏病和脑血管病 史。血压、血糖和血脂均正常。口服避孕药2年。
, 百拇医药
体格检查：血压16/11 kPa。呼吸较快28次/分。内科系统检查正常。神志清楚，言语不能， 但能用睁闭眼动作来表示是与否。眼底视乳头边界清楚，无水肿表现。两侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。双眼球各方向运动均受限，内收和外展运动更显著。双眼睁闭眼力弱。双 侧角膜反射减弱。双侧额纹基本消失，双侧鼻唇沟变浅，不能完成示齿动作，口角无明显活 动。可见自发性水平旋转性眼震。可半张开口，有伸舌动作，但伸舌不能达唇。双上肢和双 下肢远近端肌力均为0级，强痛刺激可见痛苦表情，但无肢体活动。肌张力低下。四肢腱反 射亢进。双侧病理征阳性。脑膜刺激征阴性。
入院后即进行头颅MRI及磁共振脑血管成像(MRA)检查。MRI示无明显异常。MRA示基底动脉起 始段完全闭塞。经颅多普勒超声(TCD)示基底动脉血流消失。急查血小板和出、凝血时间 均正常。于发病后11.5小时开始给予尿激酶(天普洛欣，UK)，并开始TCD监测。UK剂量150 万IU(2.24万IU/kg)，加入150 ml生理盐水中，半小时滴完。溶栓治疗后2小时，患者双眼 睁闭眼力弱较前明显减轻。伸舌能达唇。双上肢近端肌力2级，远端肌力0级，双下肢近端肌 力 3级，远端肌力2级。TCD示基底动脉血流恢复，其平均血流速度低下，为25 cm/sec。溶栓治 疗后即给予甲氰咪呱等制酸和胃粘膜保护剂，以及低分子右旋糖酐(每日500 ml，共10天)。 溶 栓治疗后6小时开始给予低分子肝素(速避凝)0.3 ml，每日2～3次，共14天。24小时开始给 予水溶阿司匹林200 mg，每日1次，10天后改为维持量100 mg。化验：电解质、肝肾功能、 血糖和血脂均正常。心电图正常。监测血小板和凝血纤溶系统功能也未见异常。发病第2天T CD 示基底动脉血流基本恢复正常，其平均血流速度为53 cm/sec。MRA示闭塞的基底动脉已基本 再通，双侧椎动脉和大脑后动脉显影良好。发病第6天脑CT复查，脑干基底部遗留有大梗死 灶 ，但并没有合并脑出血。此后，患者病情一直平稳，缓慢恢复。发病3月时，四肢远端肌力 也恢复到3级。每日生活活动指数(Barthel Index)为50分。
, 百拇医药
2 讨论
由于急性基底动脉脑梗死的死亡率非常高，因而溶栓治疗的指征很宽，即使患者昏迷较深也 不禁忌。综合文献报道[2，6]，溶栓治疗基底动脉脑梗死的病例选择标准为：① 临床表现基底动脉缺血综合征。②脑血管造影、MRA等血管影像学检查证实基底动脉闭塞或 狭窄。③发病至溶栓治疗的时间一般在24小时以内，有的文献甚至可达数天。④脑CT或MR I已排除出血。病例排除标准为：①昏迷持续超过4小时。②脑CT已显示小脑和/或脑干对 应的低密度改变。③活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌证。
目前认为，急性颈动脉系统脑梗死溶栓治疗的时间窗为3～6小时。但现在大多数急性基底动 脉脑梗死溶栓治疗的研究超过了发病6小时，且许多获得了较好的结果[2～9]。本 例 溶栓治疗距发病11.5小时，也获得了较好的疗效。这些结果表明，急性基底动脉脑梗死溶 栓治疗的时间窗可能较颈动脉系统脑梗死为宽。
, 百拇医药
至今，溶栓治疗基底动脉脑梗死的文献报道已超过200例，基本上都为动脉溶栓治疗。文献 研究结果表明，动脉溶栓治疗急性基底动脉脑梗死的血管再通率稍低于颈动脉系统脑梗死的 血管再通率[10]，约为52%(103/197)；动脉溶栓治疗较传统的抗凝和抗血小板等治 疗明显减少了死亡率，但死亡率仍高达62%(122/197)。
溶栓治疗距发病的时间无疑是影响基底动脉脑梗死溶栓疗效的最重要因素。再通闭塞的脑血 管是溶栓治疗的基础，没有满意的血管再通率溶栓治疗是不可能获得良好疗效的。此外，血 管闭塞部位，血栓长度，侧枝循环状态，及溶栓治疗前是否存在昏迷，也都是影响溶栓疗效 的重要因素。在Hacke[3]和Brandt[2]的研究中，血管再通者成活率为62% (28/45)，而血管无再通者的成活率仅4%(2/49)。溶栓治疗前无昏迷者的成活率为42%(20/48 )，而昏迷者的成活率仅22%(10/46)。基底动脉顶段血管闭塞的预后相对较好，成活率约为5 8%(11/19)，而起始段或中段血管闭塞的成活率为32%(24/75)。若血栓长度超过1/3基底动脉 范围，或者侧枝循环状态不好，患者很难生存；反之，则可有近半的生存希望。
, 百拇医药
目前，溶栓治疗是急性基底动脉脑梗死最有效的治疗方法，对绝大多数患者而言，甚至是唯 一的救命方法。由于溶栓治疗本身存在巨大的风险，且基底动脉脑梗死患者入院时病情通常 较 重，距发病时间也较长，常常超过3～6小时溶栓治疗时间窗的一般标准，故现在一般主张， 在进行溶栓治疗之前，应首先证实基底动脉血管的闭塞。我们采用MRA证实了本例患者的基 底动脉闭塞，并很快进行了静脉溶栓治疗，获得了较好的效果。尽管动脉溶栓治疗较静脉溶 栓治疗溶解血栓的效果要好，血管的再通率要高，但动脉溶栓治疗需要昂贵的血管造影设备 和配备专门的技术人员，动脉插管也需较长的时间，可能延误治疗时间，影响疗效。因此， 在不具备血管造影等动脉溶栓治疗条件时，也可应用MRA等其它血管影像学手段，积极开展 急性基底动脉梗死的静脉溶栓治疗。
[基金项目]国家“九五”攻关项 目资助(No.96-906-02-22)
[参考文献]
[1]Ferbert A, Bruckmann H, Drummen R. Clinical features of proven basil ar occlusion. Stroke, 1990,21:1135-1142.
, http://www.100md.com
[2]Brand T, Von Kummer R, Muller-Kuppers M, et al. Thrombolytic ther apy of acute basilar artery occlusion. Stroke, 1996,27:875-881.
[3]Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, et al. Intra-arter ial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke, 1988,19:1216-1222.
[4]Zeumer H, Freitag HJ, Zanella F, et al. Local intra-arter ial fibrinolytic therapy in patients with stroke:urokinase versus recombinant ti ssue plasminogen activator(r-TPA). Neuroradiology, 1993,35:159-162.
, 百拇医药
[5]Becker KJ, Purcell LL, Hanley F. Vertebrobasilar thrombosis:disgnos is, menagement, and the use of intra-arterial thrombolysis. Crit Care Med, 1996, 24:1729-1742.
[6]Cross DT Ⅲ, Moran CJ, Akins TP, et al. Relationship between clot lo cation and outcome after basilar artery thromboysis. AJNR Am J Neuroradial, 1997 ,18:1221-1228.
[7]Nenci GG, Gresefe P, Taramelli M, et al. Thrombolytic therapy for th romboembolism of vertebrobasilar artery. Angiology, 1983,34:561-571.
, 百拇医药
[8]Fox T, Hamann GF, Stritrtmatter M, et al. Local intra-arterial fibri nolysis in vertebrobasilar thrombosis:prognostic criteria. Cerebrovasc Dis, 1996 ,6:186.
[9]Wijdicks EF, Nichols DA, Thielen KR, et al. Intra-arterial thromboly sis in acute basilar artery thromboembolism:the initial Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc, 1997,72:1005-1013.
[10]贺茂林，陈清棠.急性脑梗死溶栓治疗的血管再通率.中华老年心脑血管病 杂志，2000，1：25-27.
[收稿：2000-01-15], 百拇医药
单位：北京医科大学第一医院，100034
关键词：
中国急救医学001115 急性基底动脉脑梗死的预后极差，尽管采用抗凝和抗血小板等治疗，80%～90%患者仍不能避 免死亡，幸存者变成植物状态的比例也相当高[1，2]。现在的研究进展表明，溶栓 治疗可以减少急性基底动脉脑梗死的死亡率，并大大改善生存者的生活质量。近来我们采 用尿激酶静脉溶栓治疗1例急性基底动脉脑梗死患者获得成功，现报道如下，并进行文献系 统综述。
1 临床资料
患者女，30岁，突然头晕、视物旋转伴恶心和呕吐。很快出现言语不清，吞咽无力，呛咳 ，双手活动失灵，不能站立。约3小时后，在当地医院进行头颅CT检查，结果正常。随后给 予维脑路通静脉点滴。呕吐3次，最后1次约于发病后5小时发生，为咖啡色胃内容物。因病 情进行性加重，言语不能，四肢不能活动，急诊转入我院。既往体健。无心脏病和脑血管病 史。血压、血糖和血脂均正常。口服避孕药2年。
, 百拇医药
体格检查：血压16/11 kPa。呼吸较快28次/分。内科系统检查正常。神志清楚，言语不能， 但能用睁闭眼动作来表示是与否。眼底视乳头边界清楚，无水肿表现。两侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。双眼球各方向运动均受限，内收和外展运动更显著。双眼睁闭眼力弱。双 侧角膜反射减弱。双侧额纹基本消失，双侧鼻唇沟变浅，不能完成示齿动作，口角无明显活 动。可见自发性水平旋转性眼震。可半张开口，有伸舌动作，但伸舌不能达唇。双上肢和双 下肢远近端肌力均为0级，强痛刺激可见痛苦表情，但无肢体活动。肌张力低下。四肢腱反 射亢进。双侧病理征阳性。脑膜刺激征阴性。
入院后即进行头颅MRI及磁共振脑血管成像(MRA)检查。MRI示无明显异常。MRA示基底动脉起 始段完全闭塞。经颅多普勒超声(TCD)示基底动脉血流消失。急查血小板和出、凝血时间 均正常。于发病后11.5小时开始给予尿激酶(天普洛欣，UK)，并开始TCD监测。UK剂量150 万IU(2.24万IU/kg)，加入150 ml生理盐水中，半小时滴完。溶栓治疗后2小时，患者双眼 睁闭眼力弱较前明显减轻。伸舌能达唇。双上肢近端肌力2级，远端肌力0级，双下肢近端肌 力 3级，远端肌力2级。TCD示基底动脉血流恢复，其平均血流速度低下，为25 cm/sec。溶栓治 疗后即给予甲氰咪呱等制酸和胃粘膜保护剂，以及低分子右旋糖酐(每日500 ml，共10天)。 溶 栓治疗后6小时开始给予低分子肝素(速避凝)0.3 ml，每日2～3次，共14天。24小时开始给 予水溶阿司匹林200 mg，每日1次，10天后改为维持量100 mg。化验：电解质、肝肾功能、 血糖和血脂均正常。心电图正常。监测血小板和凝血纤溶系统功能也未见异常。发病第2天T CD 示基底动脉血流基本恢复正常，其平均血流速度为53 cm/sec。MRA示闭塞的基底动脉已基本 再通，双侧椎动脉和大脑后动脉显影良好。发病第6天脑CT复查，脑干基底部遗留有大梗死 灶 ，但并没有合并脑出血。此后，患者病情一直平稳，缓慢恢复。发病3月时，四肢远端肌力 也恢复到3级。每日生活活动指数(Barthel Index)为50分。
, 百拇医药
2 讨论
由于急性基底动脉脑梗死的死亡率非常高，因而溶栓治疗的指征很宽，即使患者昏迷较深也 不禁忌。综合文献报道[2，6]，溶栓治疗基底动脉脑梗死的病例选择标准为：① 临床表现基底动脉缺血综合征。②脑血管造影、MRA等血管影像学检查证实基底动脉闭塞或 狭窄。③发病至溶栓治疗的时间一般在24小时以内，有的文献甚至可达数天。④脑CT或MR I已排除出血。病例排除标准为：①昏迷持续超过4小时。②脑CT已显示小脑和/或脑干对 应的低密度改变。③活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌证。
目前认为，急性颈动脉系统脑梗死溶栓治疗的时间窗为3～6小时。但现在大多数急性基底动 脉脑梗死溶栓治疗的研究超过了发病6小时，且许多获得了较好的结果[2～9]。本 例 溶栓治疗距发病11.5小时，也获得了较好的疗效。这些结果表明，急性基底动脉脑梗死溶 栓治疗的时间窗可能较颈动脉系统脑梗死为宽。
, 百拇医药
至今，溶栓治疗基底动脉脑梗死的文献报道已超过200例，基本上都为动脉溶栓治疗。文献 研究结果表明，动脉溶栓治疗急性基底动脉脑梗死的血管再通率稍低于颈动脉系统脑梗死的 血管再通率[10]，约为52%(103/197)；动脉溶栓治疗较传统的抗凝和抗血小板等治 疗明显减少了死亡率，但死亡率仍高达62%(122/197)。
溶栓治疗距发病的时间无疑是影响基底动脉脑梗死溶栓疗效的最重要因素。再通闭塞的脑血 管是溶栓治疗的基础，没有满意的血管再通率溶栓治疗是不可能获得良好疗效的。此外，血 管闭塞部位，血栓长度，侧枝循环状态，及溶栓治疗前是否存在昏迷，也都是影响溶栓疗效 的重要因素。在Hacke[3]和Brandt[2]的研究中，血管再通者成活率为62% (28/45)，而血管无再通者的成活率仅4%(2/49)。溶栓治疗前无昏迷者的成活率为42%(20/48 )，而昏迷者的成活率仅22%(10/46)。基底动脉顶段血管闭塞的预后相对较好，成活率约为5 8%(11/19)，而起始段或中段血管闭塞的成活率为32%(24/75)。若血栓长度超过1/3基底动脉 范围，或者侧枝循环状态不好，患者很难生存；反之，则可有近半的生存希望。
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目前，溶栓治疗是急性基底动脉脑梗死最有效的治疗方法，对绝大多数患者而言，甚至是唯 一的救命方法。由于溶栓治疗本身存在巨大的风险，且基底动脉脑梗死患者入院时病情通常 较 重，距发病时间也较长，常常超过3～6小时溶栓治疗时间窗的一般标准，故现在一般主张， 在进行溶栓治疗之前，应首先证实基底动脉血管的闭塞。我们采用MRA证实了本例患者的基 底动脉闭塞，并很快进行了静脉溶栓治疗，获得了较好的效果。尽管动脉溶栓治疗较静脉溶 栓治疗溶解血栓的效果要好，血管的再通率要高，但动脉溶栓治疗需要昂贵的血管造影设备 和配备专门的技术人员，动脉插管也需较长的时间，可能延误治疗时间，影响疗效。因此， 在不具备血管造影等动脉溶栓治疗条件时，也可应用MRA等其它血管影像学手段，积极开展 急性基底动脉梗死的静脉溶栓治疗。
[基金项目]国家“九五”攻关项 目资助(No.96-906-02-22)
[参考文献]
[1]Ferbert A, Bruckmann H, Drummen R. Clinical features of proven basil ar occlusion. Stroke, 1990,21:1135-1142.
, http://www.100md.com
[2]Brand T, Von Kummer R, Muller-Kuppers M, et al. Thrombolytic ther apy of acute basilar artery occlusion. Stroke, 1996,27:875-881.
[3]Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, et al. Intra-arter ial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke, 1988,19:1216-1222.
[4]Zeumer H, Freitag HJ, Zanella F, et al. Local intra-arter ial fibrinolytic therapy in patients with stroke:urokinase versus recombinant ti ssue plasminogen activator(r-TPA). Neuroradiology, 1993,35:159-162.
, 百拇医药
[5]Becker KJ, Purcell LL, Hanley F. Vertebrobasilar thrombosis:disgnos is, menagement, and the use of intra-arterial thrombolysis. Crit Care Med, 1996, 24:1729-1742.
[6]Cross DT Ⅲ, Moran CJ, Akins TP, et al. Relationship between clot lo cation and outcome after basilar artery thromboysis. AJNR Am J Neuroradial, 1997 ,18:1221-1228.
[7]Nenci GG, Gresefe P, Taramelli M, et al. Thrombolytic therapy for th romboembolism of vertebrobasilar artery. Angiology, 1983,34:561-571.
, 百拇医药
[8]Fox T, Hamann GF, Stritrtmatter M, et al. Local intra-arterial fibri nolysis in vertebrobasilar thrombosis:prognostic criteria. Cerebrovasc Dis, 1996 ,6:186.
[9]Wijdicks EF, Nichols DA, Thielen KR, et al. Intra-arterial thromboly sis in acute basilar artery thromboembolism:the initial Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc, 1997,72:1005-1013.
[10]贺茂林，陈清棠.急性脑梗死溶栓治疗的血管再通率.中华老年心脑血管病 杂志，2000，1：25-27.
[收稿：2000-01-15], 百拇医药