心包积液5例病因误诊分析
作者：郑志群 景炳文 杨兴易
单位：郑志群(江苏省吴江市第一人民医院，215200)；景炳文 杨兴易(上海长征医院急救科)
关键词：
中国急救医学001150 本文回顾总结我院1983～1995年住院5例心包积液的病因误诊教训，以提高对心包疾病的认 识。
1 病史摘要
例1：女，48岁。心悸、气急，胸痛半月入院。体检：面色苍白，眼睑水肿，颈静脉怒张， 心界大，心律60次/分，肝大。胸片：心脏呈普大型。超声：中等量心包积液，心包液化验 为漏出液。诊断为非特异性心包炎。给予激素，青霉素治疗20天，症状未缓解。经追问 病史，病人不耐寒冷，汗少，缺乏音调变化，有眼睑水肿表现1年余。再仔细观察，发现鼻 唇增厚，舌大，眼脸肿胀严重需皱额提眉才能维持睁眼。皮肤发凉，干燥，无弹性，毛发稀 少。即考虑成人粘液性水肿。甲状腺功能测定后确诊原发性甲状腺功能减退症。经甲状腺素 治疗两月，超声复查心包积液消失。
, 百拇医药
例2：女，57岁。发热，胸闷，气短10天。外院按结核性心包炎给予激素及抗生素治疗 。住院18天无效转入我院。体温36.8℃，气促，奇脉、颈静脉怒张。左肺背底部呼吸音减 弱，叩诊呈浊音。心界大、肝大。胸片：左侧胸腔积液，心影呈普大型。超声心动图：心包 腔内可见液性暗区，心包腔抽出血性液体400毫升。经穿刺后病人症状迅速缓解，经追问病 史，获知患者发病前1周曾有胸部俯卧扑倒在地病史，结合临床确诊为外伤性心包出血。
例3：女，20岁。发热，胸痛，气急一周，右上腹持续疼痛伴阵发性加剧一天，收住我院急 诊室按急性胆囊炎、胆石症治疗。2天后以同样诊断收住病房，体检：体温38.5℃，奇 脉、颈静脉怒张，心界大，心尖区闻及心包摩擦音。右上腹饱满，肝大压痛明显。血白细胞 17.5×109/L。胸片：心脏呈普大型。B超肝胆未见异常改变。M超声心动图：心包腔内见 液性暗区，量中等。心包腔内抽出黄色稍浑浊液体200毫升，化验为渗出液。选用激素、抗 生素治疗半月，复查胸片心脏形态恢复正常，结合病史及疗效确诊为非特异性心包炎。
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例4：男，40岁。患者6年前患过肺结核、结核性胸膜炎。本次住院因心悸、气急，夜间阵 发性呼吸困难半月，外院按结核性心包炎抗痨治疗10天，病情逐渐加重转入我院。体检：气 急、口唇发绀、颈静脉怒张。心界向左下扩大，心尖搏动范围弥散。心尖区内侧闻及收缩期 杂音，肝大，腹水症阳性。胸片：左室肥大劳损，左前分支传导阻滞，Q-T间期延长。超声 心动图检查确诊扩张型心肌病，心包腔少量积液。经洋地黄、利尿剂、扩血管治疗后病情好 转，复查胸片心影明显缩小。
例5：男，61岁。低热，咳嗽、胸痛40天，气短3天。外院按结核性心包炎治疗，病情未 见好转而转我院。体温38℃，气促，奇脉、颈静脉怒张。心界扩大，肝大。胸片：两肺未见 明显团块影，心影呈普大型。心包抽出600毫升血性液体，症状未见缓解。扇超：发现心包 腔壁层可见5 mm×6 mm中等回声团块，大量心包积液。经胸部CT证实肺癌伴心包转移。
2 误诊教训分析
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2.1 病史询问不详细造成误诊。
2.2 对心包疾病认识不足。特发性心包炎疼痛症状尤较明显，常局限于胸骨后或心前区 ， 但个别病人由于心包内压力增高，肝脏迅速增大，肝包膜受到急性牵拉，出现上腹疼痛。如 能考虑到可减少误诊，对个别症状和体征不能作合适解释时需认真分析，否则会引起误诊或 漏诊。心包炎因心脏受压，且有特殊表现如心尖搏动弱或消失，但外搏动弥散，心音低，隔 阻感，无显著瓣膜杂音，心电图虽有低电压，ST-T段改变，但无Q-T间期延长。
2.3 及时准确地进行必要的检查可减少或避免心包疾病的误诊。心包疾病病因较多，其临 床表现往往不明显，多需借助于实验检查，如果能认真而及时地进行X线检查，可根据心影 的特点来确诊某些心包疾病。超声心动图是最有价值的一种检查手段，虽然超声对心包疾病 的性质并不能提供可靠的证据，但根据心包脏层和壁层的回声，心包腔内有无占位性病变， 心脏各腔大小及瓣膜结构情况，可为病因诊断提供有价值的参考资料，本文例4、例5就说明 了这一点。由此可见超声诊断心包积液准确性高、可靠。应用超声还可估测心包积液量，并 可以超声导向进行心包穿刺。另外超声检查有时还可以为心包积液的病因诊断提供线索。
2.4 对年龄大、原因不明的心包大量积液应考虑到转移性心包肿瘤的可能。另外心包液检 查，对病因诊断有重要价值。但在特定条件下，渗出液细胞数较少。其可能为积液时间较长 ，形成沉淀。如果机械地简单凭此项检查来确定心包炎病因，即会造成诊断错误。
[收稿：2000-01-31], http://www.100md.com
单位：郑志群(江苏省吴江市第一人民医院，215200)；景炳文 杨兴易(上海长征医院急救科)
关键词：
中国急救医学001150 本文回顾总结我院1983～1995年住院5例心包积液的病因误诊教训，以提高对心包疾病的认 识。
1 病史摘要
例1：女，48岁。心悸、气急，胸痛半月入院。体检：面色苍白，眼睑水肿，颈静脉怒张， 心界大，心律60次/分，肝大。胸片：心脏呈普大型。超声：中等量心包积液，心包液化验 为漏出液。诊断为非特异性心包炎。给予激素，青霉素治疗20天，症状未缓解。经追问 病史，病人不耐寒冷，汗少，缺乏音调变化，有眼睑水肿表现1年余。再仔细观察，发现鼻 唇增厚，舌大，眼脸肿胀严重需皱额提眉才能维持睁眼。皮肤发凉，干燥，无弹性，毛发稀 少。即考虑成人粘液性水肿。甲状腺功能测定后确诊原发性甲状腺功能减退症。经甲状腺素 治疗两月，超声复查心包积液消失。
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例2：女，57岁。发热，胸闷，气短10天。外院按结核性心包炎给予激素及抗生素治疗 。住院18天无效转入我院。体温36.8℃，气促，奇脉、颈静脉怒张。左肺背底部呼吸音减 弱，叩诊呈浊音。心界大、肝大。胸片：左侧胸腔积液，心影呈普大型。超声心动图：心包 腔内可见液性暗区，心包腔抽出血性液体400毫升。经穿刺后病人症状迅速缓解，经追问病 史，获知患者发病前1周曾有胸部俯卧扑倒在地病史，结合临床确诊为外伤性心包出血。
例3：女，20岁。发热，胸痛，气急一周，右上腹持续疼痛伴阵发性加剧一天，收住我院急 诊室按急性胆囊炎、胆石症治疗。2天后以同样诊断收住病房，体检：体温38.5℃，奇 脉、颈静脉怒张，心界大，心尖区闻及心包摩擦音。右上腹饱满，肝大压痛明显。血白细胞 17.5×109/L。胸片：心脏呈普大型。B超肝胆未见异常改变。M超声心动图：心包腔内见 液性暗区，量中等。心包腔内抽出黄色稍浑浊液体200毫升，化验为渗出液。选用激素、抗 生素治疗半月，复查胸片心脏形态恢复正常，结合病史及疗效确诊为非特异性心包炎。
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例4：男，40岁。患者6年前患过肺结核、结核性胸膜炎。本次住院因心悸、气急，夜间阵 发性呼吸困难半月，外院按结核性心包炎抗痨治疗10天，病情逐渐加重转入我院。体检：气 急、口唇发绀、颈静脉怒张。心界向左下扩大，心尖搏动范围弥散。心尖区内侧闻及收缩期 杂音，肝大，腹水症阳性。胸片：左室肥大劳损，左前分支传导阻滞，Q-T间期延长。超声 心动图检查确诊扩张型心肌病，心包腔少量积液。经洋地黄、利尿剂、扩血管治疗后病情好 转，复查胸片心影明显缩小。
例5：男，61岁。低热，咳嗽、胸痛40天，气短3天。外院按结核性心包炎治疗，病情未 见好转而转我院。体温38℃，气促，奇脉、颈静脉怒张。心界扩大，肝大。胸片：两肺未见 明显团块影，心影呈普大型。心包抽出600毫升血性液体，症状未见缓解。扇超：发现心包 腔壁层可见5 mm×6 mm中等回声团块，大量心包积液。经胸部CT证实肺癌伴心包转移。
2 误诊教训分析
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2.1 病史询问不详细造成误诊。
2.2 对心包疾病认识不足。特发性心包炎疼痛症状尤较明显，常局限于胸骨后或心前区 ， 但个别病人由于心包内压力增高，肝脏迅速增大，肝包膜受到急性牵拉，出现上腹疼痛。如 能考虑到可减少误诊，对个别症状和体征不能作合适解释时需认真分析，否则会引起误诊或 漏诊。心包炎因心脏受压，且有特殊表现如心尖搏动弱或消失，但外搏动弥散，心音低，隔 阻感，无显著瓣膜杂音，心电图虽有低电压，ST-T段改变，但无Q-T间期延长。
2.3 及时准确地进行必要的检查可减少或避免心包疾病的误诊。心包疾病病因较多，其临 床表现往往不明显，多需借助于实验检查，如果能认真而及时地进行X线检查，可根据心影 的特点来确诊某些心包疾病。超声心动图是最有价值的一种检查手段，虽然超声对心包疾病 的性质并不能提供可靠的证据，但根据心包脏层和壁层的回声，心包腔内有无占位性病变， 心脏各腔大小及瓣膜结构情况，可为病因诊断提供有价值的参考资料，本文例4、例5就说明 了这一点。由此可见超声诊断心包积液准确性高、可靠。应用超声还可估测心包积液量，并 可以超声导向进行心包穿刺。另外超声检查有时还可以为心包积液的病因诊断提供线索。
2.4 对年龄大、原因不明的心包大量积液应考虑到转移性心包肿瘤的可能。另外心包液检 查，对病因诊断有重要价值。但在特定条件下，渗出液细胞数较少。其可能为积液时间较长 ，形成沉淀。如果机械地简单凭此项检查来确定心包炎病因，即会造成诊断错误。
[收稿：2000-01-31], http://www.100md.com