腰椎间盘突出症手术治疗进展
作者：杜全印 王爱民 郭庆山
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所显微骨科，重庆 400042
关键词：
中国矫形外科杂志001122 中图分类号 R681.53 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1105-03
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。自1934年Mixter 和Barr报道腰椎间盘突出症以来，国、内外学者进行了大量实验和临床研究，腰椎间盘突出症临床表现、诊断逐步完善。在明确临床诊断的基础上，需要手术治疗时，选择手术治疗方法以传统开放手术到近年来开展的微损伤手术，可以说是一场手术治疗腰椎间盘突出症的技术革新，本文就此进行综述。
1 传统后路手术治疗腰椎间盘突出症
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传统的后路手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开暴露椎板咬除部分或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，该手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但椎板切除后，部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，或形成不规则新生骨，与硬脊膜或神经根粘连[1]，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发。许多学者在椎板切除术后再次手术时发现，原手术部位均有瘢痕形成，并且与硬脊膜粘连，压迫硬膜囊及神经根，认为椎板术后疗效欠佳的重要原因不仅是腰椎不稳，更重要的是硬脊膜瘢痕及异位骨化的形成[2，3]，也给再次手术带来困难和危险。如何防止椎板切除术后硬脊膜、神经根周围粘连仍是目前骨科领域有待解决的难题之一。多年来许多学者为此做了不懈的努力，进行了大量的动物、临床研究，取得了积极的进展[4，5]，采用硬膜外覆盖物防止术后纤维瘢痕粘连对硬膜囊的压迫，起支架作用，但理想的硬脊膜外覆盖材料必须具有无局部及全身的毒副作用；有良好的生物相容性和生物惰性，无诱导瘢痕形成作用；具有良好的物理性能，对少量形成的纤维组织起支架作用，并且能按预定时间降解吸收，目前应用各种材料尚处于实验阶段，其临床实际应用效果尚待进一步研究证实。
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全椎板或大部分椎板切除加椎间盘髓核摘除，大量切除后部结构，势必影响腰椎稳定性，可能导致术后腰痛、腰椎滑脱[6]，根据生物力学实验研究，腰椎后部结构切除的量越多，腰椎不稳定性的影响越严重，而小关节全部咬除比部分咬除对腰椎稳定性的影响更大。“开窗”式椎间盘髓核摘除术是以前较常见的手术方法，其特点是咬除上下少许椎板、切除黄韧带，摘除突出的椎间盘，此法对骨质损伤少，对脊柱稳定性影响不大，有利于术后功能恢复，不足之处是暴露范围较少。用显微外科技术摘除腰椎间盘手术，国内外已有较多报道[7]，此种手术的优点是皮肤切口短，软组织损伤少，脊柱稳定性好、恢复快，但存在着显露不充分、视野有限和椎间盘摘除不彻底等问题，应用较为局限。随着时间推移，对腰椎结构的完整性和稳定性日益重视，运用新技术尽可能缩小手术范围，以减少创伤和生理干扰。
2 微损伤治疗腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症的手术治疗效果关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性的问题。传统后路开放手术需经后路椎板切除，摘除髓核，术后部分病例出现神经根粘连、腰椎不稳定，导致腰腿痛不能缓解或远期再次出现腰腿痛。故近年来开展了经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘摘除术及化学、激光治疗椎间盘突出症，有大量的实验和临床研究。
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2.1 经皮椎间盘摘除术
经皮椎间盘摘除术治疗机制是将部分髓核切割、吸出、降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根压迫、刺激。自Hijikata (1975)首次报道用经皮穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症取得满意效果后，国内、外许多学者采用此项技术。Hoogland[9]报道有效率达90%， Onik[10]治疗的患者有效率达90%以上，国内学者报道为89.6%～98%[11～13]。但均认为适应证较为局限，只能是单纯性和急性腰椎间盘突出症。若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症难以开展，否则将影响疗效。经皮穿刺抽吸髓核切吸术创伤小、患者恢复较快，但也有学者并不支持该手术方法。经皮穿刺髓核切吸其手术设计思想为经皮穿刺入路达到节段椎间盘中心髓核部位，但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，因此部分病人临床症状改善不明显[14，15]。
2.2 经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术
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20世纪80年代以来，内窥镜技术设备的发展及高精度、高效手术器械的应用，带来了外科无创手术技术的革命性进步。通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术是内窥镜技术拓宽的新领域。80年代后期至90年代，经腹腔镜前路椎间盘切除及侧后方穿刺经椎间神经孔内窥镜直视下椎间盘摘除术均成功应用于临床[16～18]。Kambin(1989)报道用此方法治疗100例，有效率达93.5%。国内田世杰等报道45例近期优良率为86%。内窥镜下椎间盘摘除术与经皮穿刺髓核切吸术均采用经皮穿刺入路，但前者是在内窥镜观察下直接达到病变三角区[17]。做到了在一个内窥镜视野(2.0cm2)移动观察下，可以清晰地辨认出神经管内工作三角区的各解剖结构，如神经根周围的脂肪组织，出口根、行走根等神经结构，以及纤维环和突出的椎间盘组织等。经移动内窥镜变换观察视野，辨清局部解剖结构及方位后，定位于纤维环及突出的椎间盘组织，直视下直接切出并可观察神经根减压情况，从而判定何时结束手术[16]。经皮内窥镜腰椎间盘摘除这套仪器的特点是带有监视系统，自动化程度较高。具有仍然保持椎间隙高度，有利于维持脊柱稳定，效果肯定等优点。但是该项手术设备器械较昂贵，内窥镜下手术技巧掌握困难，需经过严格训练，不易普及，目前在我国广泛开展还受一定条件限制。
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2.3 经皮化学溶核或激光椎间盘切除术
自Smith(1964)采用化学溶核术治疗椎间盘突出症以来，关于它的运用价值一直存在着争议。但最新的研究认为化学溶核(木瓜凝乳蛋白酶Chymopapain)术疗效肯定并且具有相当优越性。Hofstra[9]报道经皮经椎间孔注射胶原酶治疗椎间盘突出症疗效满意率94%。 Weinstein将156例病人分为2组即木瓜凝乳蛋白酶治疗(酶组)和椎板切除椎间盘摘除(术组)，治疗后近期症状缓解效果酶组明显好于术组。远期效果两组无明显性差异。国内杨远华等[20]自1994年以来采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症400例，获得满意疗效，通过近期随访优良率达90%。1994年Hoogland报道采用经皮穿刺切除术后同时采用化学溶核术共治疗499例得到满意疗效，效果优于显微技术椎间盘摘除术，经皮椎间孔注射胶原酶及化学溶核术能否推广，需要进一步验证。
1984年Choy提出使用激光代替手动或自动装置的器械，并于1987年报道了经皮激光切除椎间盘的实验研究与临床应用，优良率为78%，失败率为22%[21]。 Bonati报道了20例病人，术后6个月随访，17例疼痛完全消失，活动能力恢复正常。经皮激光椎间盘切除其作用机制是：激光汽化一定量的髓核组织后，有效地降低椎间盘内的压力，从而缓解对神经根的压迫和刺激。经皮激光切除椎间盘文章报道不多，疗效评价目前尚无统一标准，今后该项技术的应用前景有待进一步研究。
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随着CT、MRI现代影像学检查技术的进步，结合临床症状的椎间盘突出平面的诊断日趋精确，导致椎间盘手术方式经历了全椎板、半椎板切除、开窗、显微技术、无破坏骨性结构的黄韧带间隙髓核摘除，经皮穿刺抽吸、内窥镜下操作、化学溶核、激光摘除及两项技术联合应用等手术过程，现在仍有许多学者各项手术方法的改良[23，24]，随着时间推移，科学技术的进步，相信将会有手术近、远期效果优良、创伤小、恢复快、保持脊椎稳定等融为一体的较理想手术方式。众所周知，腰椎间盘突出症的病理类型较为复杂，引起腰腿痛等临床症状的病理机制是多方面的。因而，无论采用何种方法治疗，其前提必须在精确的定位、定性诊断的基础上，严格地选择适应证，正确地运用操作技术，这样才能取得好的效果。
3 治疗腰椎间盘突出症手术方式的选择
手术摘除椎间盘是治疗腰椎间盘突出症的重要方法，但必须严格掌握手术适应证。随着脊柱外科学的不断进展，腰椎间盘摘除术的技术日益发展，手术疗效大大提高，手术创伤日益缩小。传统后路腰椎间盘摘除术有全椎板切除、半椎板切除、开窗法及显微外科技术等，多数学者认为其手术适应证为：(1)症状严重，经严格正规保守治疗无效或保守治疗有效但反复多次发作者。(2)有明确神经根受压受损症状。(3)有大小便失禁等明显马尾神经受压者。(4)合并有椎管狭窄、滑脱等需要做椎管(神经根管)减压者。选择手术方式主要取决于病变情况及施术者的熟练程度。由于应用显微外科技术，手术暴露较局限，一般适用单侧腰椎间盘突出或同时伴有局部神经根管狭窄者。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出症可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性椎管狭窄，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。中央型突出并粘连严重，中央型椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除的方式[25，26]。
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微损伤治疗椎间盘突出症主要包括经皮穿刺抽吸或/和经内窥镜下椎间盘摘除术、化学髓核溶解及激光髓核组织汽化，其手术适应证为：(1)单纯性椎间盘突出症，有坐骨神经疼痛，经保守治疗不能缓解者。(2)无椎管、侧隐窝狭窄和髓核脱出，患者不愿接受传统手术方法者[25～28]。总之，腰椎间盘突出症以膨隆型和突出型为微损伤治疗的最佳适应证。微损伤技术是治疗腰椎间盘突出症的一类新疗法，尽管其开展有一些困难和障碍，但目前骨科界已迅速地被承认这是一种较为有效的方法。
作者简介：杜全印(1965-)，男，河南人，主治医师，医学硕士。研究方向：脊柱外科，显微外科。电话：(023)68757274
参考文献
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收稿：2000-01-31
修回：2000-04-25, 百拇医药
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所显微骨科，重庆 400042
关键词：
中国矫形外科杂志001122 中图分类号 R681.53 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1105-03
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。自1934年Mixter 和Barr报道腰椎间盘突出症以来，国、内外学者进行了大量实验和临床研究，腰椎间盘突出症临床表现、诊断逐步完善。在明确临床诊断的基础上，需要手术治疗时，选择手术治疗方法以传统开放手术到近年来开展的微损伤手术，可以说是一场手术治疗腰椎间盘突出症的技术革新，本文就此进行综述。
1 传统后路手术治疗腰椎间盘突出症
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传统的后路手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开暴露椎板咬除部分或全椎板，切除黄韧带，摘除髓核，椎管内外彻底止血等步骤，该手术暴露视野充分，直接操作摘除髓核，神经根减压充分，术后效果是肯定的。但椎板切除后，部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织，或形成不规则新生骨，与硬脊膜或神经根粘连[1]，造成继发性椎管狭窄，压迫硬膜囊或神经根，使术后症状复发。许多学者在椎板切除术后再次手术时发现，原手术部位均有瘢痕形成，并且与硬脊膜粘连，压迫硬膜囊及神经根，认为椎板术后疗效欠佳的重要原因不仅是腰椎不稳，更重要的是硬脊膜瘢痕及异位骨化的形成[2，3]，也给再次手术带来困难和危险。如何防止椎板切除术后硬脊膜、神经根周围粘连仍是目前骨科领域有待解决的难题之一。多年来许多学者为此做了不懈的努力，进行了大量的动物、临床研究，取得了积极的进展[4，5]，采用硬膜外覆盖物防止术后纤维瘢痕粘连对硬膜囊的压迫，起支架作用，但理想的硬脊膜外覆盖材料必须具有无局部及全身的毒副作用；有良好的生物相容性和生物惰性，无诱导瘢痕形成作用；具有良好的物理性能，对少量形成的纤维组织起支架作用，并且能按预定时间降解吸收，目前应用各种材料尚处于实验阶段，其临床实际应用效果尚待进一步研究证实。
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全椎板或大部分椎板切除加椎间盘髓核摘除，大量切除后部结构，势必影响腰椎稳定性，可能导致术后腰痛、腰椎滑脱[6]，根据生物力学实验研究，腰椎后部结构切除的量越多，腰椎不稳定性的影响越严重，而小关节全部咬除比部分咬除对腰椎稳定性的影响更大。“开窗”式椎间盘髓核摘除术是以前较常见的手术方法，其特点是咬除上下少许椎板、切除黄韧带，摘除突出的椎间盘，此法对骨质损伤少，对脊柱稳定性影响不大，有利于术后功能恢复，不足之处是暴露范围较少。用显微外科技术摘除腰椎间盘手术，国内外已有较多报道[7]，此种手术的优点是皮肤切口短，软组织损伤少，脊柱稳定性好、恢复快，但存在着显露不充分、视野有限和椎间盘摘除不彻底等问题，应用较为局限。随着时间推移，对腰椎结构的完整性和稳定性日益重视，运用新技术尽可能缩小手术范围，以减少创伤和生理干扰。
2 微损伤治疗腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症的手术治疗效果关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性的问题。传统后路开放手术需经后路椎板切除，摘除髓核，术后部分病例出现神经根粘连、腰椎不稳定，导致腰腿痛不能缓解或远期再次出现腰腿痛。故近年来开展了经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘摘除术及化学、激光治疗椎间盘突出症，有大量的实验和临床研究。
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2.1 经皮椎间盘摘除术
经皮椎间盘摘除术治疗机制是将部分髓核切割、吸出、降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根压迫、刺激。自Hijikata (1975)首次报道用经皮穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症取得满意效果后，国内、外许多学者采用此项技术。Hoogland[9]报道有效率达90%， Onik[10]治疗的患者有效率达90%以上，国内学者报道为89.6%～98%[11～13]。但均认为适应证较为局限，只能是单纯性和急性腰椎间盘突出症。若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症难以开展，否则将影响疗效。经皮穿刺抽吸髓核切吸术创伤小、患者恢复较快，但也有学者并不支持该手术方法。经皮穿刺髓核切吸其手术设计思想为经皮穿刺入路达到节段椎间盘中心髓核部位，但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，因此部分病人临床症状改善不明显[14，15]。
2.2 经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术
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20世纪80年代以来，内窥镜技术设备的发展及高精度、高效手术器械的应用，带来了外科无创手术技术的革命性进步。通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术是内窥镜技术拓宽的新领域。80年代后期至90年代，经腹腔镜前路椎间盘切除及侧后方穿刺经椎间神经孔内窥镜直视下椎间盘摘除术均成功应用于临床[16～18]。Kambin(1989)报道用此方法治疗100例，有效率达93.5%。国内田世杰等报道45例近期优良率为86%。内窥镜下椎间盘摘除术与经皮穿刺髓核切吸术均采用经皮穿刺入路，但前者是在内窥镜观察下直接达到病变三角区[17]。做到了在一个内窥镜视野(2.0cm2)移动观察下，可以清晰地辨认出神经管内工作三角区的各解剖结构，如神经根周围的脂肪组织，出口根、行走根等神经结构，以及纤维环和突出的椎间盘组织等。经移动内窥镜变换观察视野，辨清局部解剖结构及方位后，定位于纤维环及突出的椎间盘组织，直视下直接切出并可观察神经根减压情况，从而判定何时结束手术[16]。经皮内窥镜腰椎间盘摘除这套仪器的特点是带有监视系统，自动化程度较高。具有仍然保持椎间隙高度，有利于维持脊柱稳定，效果肯定等优点。但是该项手术设备器械较昂贵，内窥镜下手术技巧掌握困难，需经过严格训练，不易普及，目前在我国广泛开展还受一定条件限制。
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2.3 经皮化学溶核或激光椎间盘切除术
自Smith(1964)采用化学溶核术治疗椎间盘突出症以来，关于它的运用价值一直存在着争议。但最新的研究认为化学溶核(木瓜凝乳蛋白酶Chymopapain)术疗效肯定并且具有相当优越性。Hofstra[9]报道经皮经椎间孔注射胶原酶治疗椎间盘突出症疗效满意率94%。 Weinstein将156例病人分为2组即木瓜凝乳蛋白酶治疗(酶组)和椎板切除椎间盘摘除(术组)，治疗后近期症状缓解效果酶组明显好于术组。远期效果两组无明显性差异。国内杨远华等[20]自1994年以来采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症400例，获得满意疗效，通过近期随访优良率达90%。1994年Hoogland报道采用经皮穿刺切除术后同时采用化学溶核术共治疗499例得到满意疗效，效果优于显微技术椎间盘摘除术，经皮椎间孔注射胶原酶及化学溶核术能否推广，需要进一步验证。
1984年Choy提出使用激光代替手动或自动装置的器械，并于1987年报道了经皮激光切除椎间盘的实验研究与临床应用，优良率为78%，失败率为22%[21]。 Bonati报道了20例病人，术后6个月随访，17例疼痛完全消失，活动能力恢复正常。经皮激光椎间盘切除其作用机制是：激光汽化一定量的髓核组织后，有效地降低椎间盘内的压力，从而缓解对神经根的压迫和刺激。经皮激光切除椎间盘文章报道不多，疗效评价目前尚无统一标准，今后该项技术的应用前景有待进一步研究。
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随着CT、MRI现代影像学检查技术的进步，结合临床症状的椎间盘突出平面的诊断日趋精确，导致椎间盘手术方式经历了全椎板、半椎板切除、开窗、显微技术、无破坏骨性结构的黄韧带间隙髓核摘除，经皮穿刺抽吸、内窥镜下操作、化学溶核、激光摘除及两项技术联合应用等手术过程，现在仍有许多学者各项手术方法的改良[23，24]，随着时间推移，科学技术的进步，相信将会有手术近、远期效果优良、创伤小、恢复快、保持脊椎稳定等融为一体的较理想手术方式。众所周知，腰椎间盘突出症的病理类型较为复杂，引起腰腿痛等临床症状的病理机制是多方面的。因而，无论采用何种方法治疗，其前提必须在精确的定位、定性诊断的基础上，严格地选择适应证，正确地运用操作技术，这样才能取得好的效果。
3 治疗腰椎间盘突出症手术方式的选择
手术摘除椎间盘是治疗腰椎间盘突出症的重要方法，但必须严格掌握手术适应证。随着脊柱外科学的不断进展，腰椎间盘摘除术的技术日益发展，手术疗效大大提高，手术创伤日益缩小。传统后路腰椎间盘摘除术有全椎板切除、半椎板切除、开窗法及显微外科技术等，多数学者认为其手术适应证为：(1)症状严重，经严格正规保守治疗无效或保守治疗有效但反复多次发作者。(2)有明确神经根受压受损症状。(3)有大小便失禁等明显马尾神经受压者。(4)合并有椎管狭窄、滑脱等需要做椎管(神经根管)减压者。选择手术方式主要取决于病变情况及施术者的熟练程度。由于应用显微外科技术，手术暴露较局限，一般适用单侧腰椎间盘突出或同时伴有局部神经根管狭窄者。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出症可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性椎管狭窄，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。中央型突出并粘连严重，中央型椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除的方式[25，26]。
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微损伤治疗椎间盘突出症主要包括经皮穿刺抽吸或/和经内窥镜下椎间盘摘除术、化学髓核溶解及激光髓核组织汽化，其手术适应证为：(1)单纯性椎间盘突出症，有坐骨神经疼痛，经保守治疗不能缓解者。(2)无椎管、侧隐窝狭窄和髓核脱出，患者不愿接受传统手术方法者[25～28]。总之，腰椎间盘突出症以膨隆型和突出型为微损伤治疗的最佳适应证。微损伤技术是治疗腰椎间盘突出症的一类新疗法，尽管其开展有一些困难和障碍，但目前骨科界已迅速地被承认这是一种较为有效的方法。
作者简介：杜全印(1965-)，男，河南人，主治医师，医学硕士。研究方向：脊柱外科，显微外科。电话：(023)68757274
参考文献
[1] Lawson KJ,Malycky JL,Berry JL,et al.Iamina repair and replace ment to control laminectony membrane formation dogs[J].Spine,1991,16:222.
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[2] 陆裕朴，王全平，李稔生，等.腰椎间盘突出症再次手术治疗[J].中华骨科杂志，1991，11:81.
[3] 田晓滨，张美心，杨国光，等.腰椎间盘突出症再手术的原因[J].临床骨科杂志，1998，1(2):127.
[4] 张丙磊，王道谦，崔秀珍，等.防治椎板节除术后硬脊膜外瘢痕粘连的实验研究[J].中华骨科杂志，1997，7(2):137.
[5] 张抒，侯春林.椎板切除术后硬膜周围粘连形成及预防[J].中国矫形外科杂志，1999，6(4):307.
[6] 田惠中，王以进，李永年，等，后路结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究[J].中华骨科杂志，1994，14(6):557.
[7] 陈东风，罗兴华.显微腰椎间盘髓核摘除术远期随访观察[J].中华显微外科杂志，1996，19(2):149.
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收稿：2000-01-31
修回：2000-04-25, 百拇医药