儿童套状髌骨骨折的诊断与治疗
儿童套状髌骨骨折的诊断与治疗
易志坚 陆锡平 鲁胜武 孙传友 曹家树 侯铁胜 张春才 许硕贵 王家林
摘 要 目的：回顾性地研究了6例儿童套状髌骨骨折的诊断及手术治疗效果。方法：对6例儿童套状髌骨骨折的诊断和三种手术方法进行总结和讨论。结果：6例病人术后随访6个月～4年，骨折均骨性愈合，仅一例陈旧性骨折遗留膝关节屈曲受限。结论：早期诊断和术中解剖复位是治疗成功的关键。
关键词：髌骨；套状骨折；儿童；诊断；手术治疗
套状髌骨骨折指儿童髌骨下极之软骨撕脱骨折。1979年由Houghton首次报道[1]。由于骨科医师对该骨折认识有限，故易漏诊误诊。现将1990年以来我们收治的6例病人报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料 本组6例，均为男性，年龄10～15岁，平均12.5岁。左侧3例，右侧3例。新鲜骨折4例，陈旧骨折2例。2例陈旧骨折伤后就诊时间分别为3和6个月。受伤原因：跳高4例，踢足球1例，摔伤1例。
1.2 诊断依据
1.2.1 临床表现 4例新鲜骨折：伤后膝关节疼痛，不能站立、行走。膝关节无明显畸形，呈张力性肿胀，触及髌骨上移，其下有凹陷裂隙，压痛剧烈，伸屈障碍。2例陈旧性骨折：膝前部畸形，股四头肌萎缩，触及髌骨上移，下方3～4cm处触及骨块，伸膝无力。
1.2.2 X线片检查 4例新鲜骨折：髌骨上移，形态正常，下方约2～3cm隐约可见套状骨壳及斑点状骨密度影。2例陈旧骨折：髌骨上移，下方3cm处见形态不规则骨块。
1.3 手术方法及术后处理
, 百拇医药
1.3.1 筋膜修补、粗丝线内固定 用于3例新鲜骨折病人。膝前横弧形切口，暴露骨折端，清除断端及关节内积血和血凝块，骨折复位后，用10号丝线双“8”字缝合髌骨上筋膜，再用7号线间断加固缝合。同时修复两侧支持带。术后石膏外固定膝关节过伸位6周。
1.3.2 记忆合金聚髌器内固定 用于1例新鲜骨折病人，髌骨内缘纵向弧形切口，骨折复位后用聚髌器内固定，同时修复两侧支持带。术后石膏外固定3周后开始锻炼。
1.3.3 克氏针钢丝张力带内固定。用于2例陈旧性骨折病人。膝内侧纵弧形切口，暴露髌骨及下方撕脱骨块，彻底切除两骨块之间的瘢痕增生组织，将下极骨折面用咬骨钳修整成半圆弧形，髌骨体骨折面适当修整，股四头肌腱处行“V-Y”形延长，使两骨块尽量对合紧密，用2根直径2mm克氏针纵行穿过上下极，用软钢丝交叉行张力固定。术后石膏外固定膝关节过伸位4周。
1.4 结果 所有病例均获随访，随访时间6个月～4年，平均2年4个月。所有骨折均骨性愈合，内固定物在术后6～8个月取出，仅一例陈旧性骨折病人遗留膝关节屈曲受限(活动度0°～110°)。
, 百拇医药
1.5 典型病例
例1：男，12岁。跳高着地后突感左膝关节剧痛，伸屈活动障碍4h就诊。查体：左膝关节肿胀，局部压痛，髌骨上移，扌 门及髌骨下有凹陷裂隙，浮髌试验(+)，伸膝不能，屈膝受限。X线片示：髌骨形态完整，上移约2.5cm，下极边缘毛糙，离髌骨下方约3cm处有一约0.15cm×0.5cm骨密度影。诊断：左髌骨套状骨折。急诊行切开复位聚髌器内固定术，术后石膏外固定3周。术后6月取出内固定。术后1年复查X线片示髌骨略增大。膝关节功能正常(见图1)。
图1 新鲜套状髌骨骨折
a.髌骨上移，下方见套状软骨壳及斑点状骨密度影
, 百拇医药 b.记忆合金聚髌器内固定术后
例2:男，15岁。右膝跌伤后局部畸形，伸屈活动受限半年就诊。查体：右膝轻度肿胀，股四头肌萎缩，髌骨上移约3cm，下方约4cm处可触及一月芽状游离骨块，约8cm×3cm大小，膝关节活动度20°～100° ，股四头肌力Ⅳ级。X线片示：右髌骨上移约3cm，下方有一钙化骨片。诊断：右髌骨陈旧性套状骨折。硬膜外麻醉下作右髌骨内缘纵弧形切口，彻底切除增生的瘢痕组织，股四头肌延长，骨折端修整、复位，克氏针、钢丝张力带内固定。术后石膏外固定膝关节伸直位4周。半年后复查，骨折骨性愈合。术后8月取出内固定物。术后2年复查时，行走自如，右膝关节活动度0°～110°。
2 讨 论
儿童套状髌骨骨折可发生在髌骨上、下极，但发生在上极罕见，国内外陈小强[2]和Berg[3]各报道一例。一般套状髌骨骨折指的是髌骨下极之软骨撕脱。
, 百拇医药
2.1 诊断
2.1.1 外伤史 各种股四头肌强烈收缩的动作，如跳起、踢球、滑倒等，而跳高时股四头肌收缩尤为强烈，易发生髌骨套状骨折[4，5]，本组有3例为跳高时发生，亦支持这一观点。
2.1.2 临床表现 伤后膝关节剧烈疼痛，行走不能。查体：膝关节无明显畸形，呈张力性肿胀，膝关节伸屈功能障碍。可触及髌骨上移，其下方有凹陷裂隙，浮髌试验(+)。陈旧性骨折则见明显外观畸形，股四头肌萎缩。可触及膝前方“双髌骨”，其间有3～4cm间隙，伸膝无力。
2.1.3 影像学检查 侧位X线片可见明显的髌骨上移，其下方隐约可见袖套状软骨壳及斑点状骨密度影，如能与健侧摄片比较，一般不难确诊。Bates等[6]曾对3例小儿套状髌骨骨折行MRI检查，认为MRI能清晰地显示软骨损伤的范围及程度。因此，当疑有髌骨套状骨折时，行MRI检查可明确诊断。对于陈旧性髌骨套状骨折，根据外伤史及X线片髌骨下极之骨化影即能确诊。
, 百拇医药
2.2 治疗
套状髌骨骨折属关节内骨折，骨折端分离一般2～3cm以上，保守治疗效果差，且延误治疗，对髌骨的发育及日后膝关节功能有重大影响，最终仍需手术治疗。因此，骨折一旦确诊应尽早手术，而手术的关键是骨折解剖复位，适当的内固定辅以外固定即能达到骨折早期愈合。儿童处于生长发育期，一般不会导致日后膝关节功能障碍。本组6例病人，最终随访时仅有一例遗留膝关节屈曲受限。但髌骨体较正常均略增大。因随访时间短，成年或老年后是否发生创伤性骨关节炎，尚有待观察。
本组6例病人，我们采用了3种内固定方法。4例新鲜骨折，3例采用筋膜修补、粗丝线内固定，另1例应用聚髌器内固定，均同时修复内、外侧支持带。由于例数少，且X线片上无法对骨折愈合建立一有效的评定标准，故二者之间尚不能作对比研究，但聚髌器内固定牢固，术后能早期功能练习，而粗丝线内固定则有创伤小，不损伤髌骨及软骨组织，且无须二次手术取内固定物。对于2例陈旧性骨折，我们均采用张力带内固定，因骨折后髌骨下极发生异位骨化，产生一明显增大的且不规则骨壳，术中需将两断端修整平滑，使之尽量紧密对合，因股四头肌腱、髌腱的挛缩，使术中两骨块很难对位，故需行股四头肌延长术。两侧支持带的修复较为困难，可利用股四头肌腱及髌腱腱膜重建。我们也曾担心克氏针纵行穿过髌骨会干扰髌骨的正常生长， 但因为张力带固定牢固，能早期功能练习，使骨折早期愈合，故仍不失为目前治疗陈旧性套状髌骨骨折最佳方法之一。
, http://www.100md.com
总之，早期诊断有赖于骨科医师对髌骨套状骨折认识的提高，治疗的关键是尽早解剖复位固定，及时有效的功能练习，一般预后良好。
作者简介：易志坚(1965-)，男，湖南长沙人，主治医师，医学学士。研究方向：骨创伤。电话：(0533)6410040-52102
易志坚(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
陆锡平(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
鲁胜武(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
孙传友(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
曹家树(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
, 百拇医药
侯铁胜(上海第二军医大学长海医院骨科)
张春才(上海第二军医大学长海医院骨科)
许硕贵(上海第二军医大学长海医院骨科)
王家林(上海第二军医大学长海医院骨科)
参考文献：
[1] Houghton GR, Ackroyd CE. Sleeve fractures of the patella in children: a report of three cases[J]. J Bone Joint Surg(Br),1979,61:165.
[2] 陈小强，邵柏林.儿童套状髌骨上极骨折一例报告[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：253.
, 百拇医药
[3] Berg EF.Bipolar infrapatellar tendon repture[J]. J-Pediatr-Orthop,1995,15(3):302～3.
[4] 戴祥麒，张质彬，王春会，等.儿童套状髌骨骨折[J].中华骨科杂志，1997，17(2)：107～9.
[5] 戴力杨，张文明.小儿髌骨骨折[J].中华小儿外科杂志，1997，18(4)：229～230.
[6] Bates DG, Hresko MT,Jaramillo D. Patellar sleeve fracture: demonstration with MR imaging[J]. Radiology,1994,193(3):825～7., http://www.100md.com
易志坚 陆锡平 鲁胜武 孙传友 曹家树 侯铁胜 张春才 许硕贵 王家林
摘 要 目的：回顾性地研究了6例儿童套状髌骨骨折的诊断及手术治疗效果。方法：对6例儿童套状髌骨骨折的诊断和三种手术方法进行总结和讨论。结果：6例病人术后随访6个月～4年，骨折均骨性愈合，仅一例陈旧性骨折遗留膝关节屈曲受限。结论：早期诊断和术中解剖复位是治疗成功的关键。
关键词：髌骨；套状骨折；儿童；诊断；手术治疗
套状髌骨骨折指儿童髌骨下极之软骨撕脱骨折。1979年由Houghton首次报道[1]。由于骨科医师对该骨折认识有限，故易漏诊误诊。现将1990年以来我们收治的6例病人报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料 本组6例，均为男性，年龄10～15岁，平均12.5岁。左侧3例，右侧3例。新鲜骨折4例，陈旧骨折2例。2例陈旧骨折伤后就诊时间分别为3和6个月。受伤原因：跳高4例，踢足球1例，摔伤1例。
1.2 诊断依据
1.2.1 临床表现 4例新鲜骨折：伤后膝关节疼痛，不能站立、行走。膝关节无明显畸形，呈张力性肿胀，触及髌骨上移，其下有凹陷裂隙，压痛剧烈，伸屈障碍。2例陈旧性骨折：膝前部畸形，股四头肌萎缩，触及髌骨上移，下方3～4cm处触及骨块，伸膝无力。
1.2.2 X线片检查 4例新鲜骨折：髌骨上移，形态正常，下方约2～3cm隐约可见套状骨壳及斑点状骨密度影。2例陈旧骨折：髌骨上移，下方3cm处见形态不规则骨块。
1.3 手术方法及术后处理
, 百拇医药
1.3.1 筋膜修补、粗丝线内固定 用于3例新鲜骨折病人。膝前横弧形切口，暴露骨折端，清除断端及关节内积血和血凝块，骨折复位后，用10号丝线双“8”字缝合髌骨上筋膜，再用7号线间断加固缝合。同时修复两侧支持带。术后石膏外固定膝关节过伸位6周。
1.3.2 记忆合金聚髌器内固定 用于1例新鲜骨折病人，髌骨内缘纵向弧形切口，骨折复位后用聚髌器内固定，同时修复两侧支持带。术后石膏外固定3周后开始锻炼。
1.3.3 克氏针钢丝张力带内固定。用于2例陈旧性骨折病人。膝内侧纵弧形切口，暴露髌骨及下方撕脱骨块，彻底切除两骨块之间的瘢痕增生组织，将下极骨折面用咬骨钳修整成半圆弧形，髌骨体骨折面适当修整，股四头肌腱处行“V-Y”形延长，使两骨块尽量对合紧密，用2根直径2mm克氏针纵行穿过上下极，用软钢丝交叉行张力固定。术后石膏外固定膝关节过伸位4周。
1.4 结果 所有病例均获随访，随访时间6个月～4年，平均2年4个月。所有骨折均骨性愈合，内固定物在术后6～8个月取出，仅一例陈旧性骨折病人遗留膝关节屈曲受限(活动度0°～110°)。
, 百拇医药
1.5 典型病例
例1：男，12岁。跳高着地后突感左膝关节剧痛，伸屈活动障碍4h就诊。查体：左膝关节肿胀，局部压痛，髌骨上移，扌 门及髌骨下有凹陷裂隙，浮髌试验(+)，伸膝不能，屈膝受限。X线片示：髌骨形态完整，上移约2.5cm，下极边缘毛糙，离髌骨下方约3cm处有一约0.15cm×0.5cm骨密度影。诊断：左髌骨套状骨折。急诊行切开复位聚髌器内固定术，术后石膏外固定3周。术后6月取出内固定。术后1年复查X线片示髌骨略增大。膝关节功能正常(见图1)。
图1 新鲜套状髌骨骨折
a.髌骨上移，下方见套状软骨壳及斑点状骨密度影
, 百拇医药 b.记忆合金聚髌器内固定术后
例2:男，15岁。右膝跌伤后局部畸形，伸屈活动受限半年就诊。查体：右膝轻度肿胀，股四头肌萎缩，髌骨上移约3cm，下方约4cm处可触及一月芽状游离骨块，约8cm×3cm大小，膝关节活动度20°～100° ，股四头肌力Ⅳ级。X线片示：右髌骨上移约3cm，下方有一钙化骨片。诊断：右髌骨陈旧性套状骨折。硬膜外麻醉下作右髌骨内缘纵弧形切口，彻底切除增生的瘢痕组织，股四头肌延长，骨折端修整、复位，克氏针、钢丝张力带内固定。术后石膏外固定膝关节伸直位4周。半年后复查，骨折骨性愈合。术后8月取出内固定物。术后2年复查时，行走自如，右膝关节活动度0°～110°。
2 讨 论
儿童套状髌骨骨折可发生在髌骨上、下极，但发生在上极罕见，国内外陈小强[2]和Berg[3]各报道一例。一般套状髌骨骨折指的是髌骨下极之软骨撕脱。
, 百拇医药
2.1 诊断
2.1.1 外伤史 各种股四头肌强烈收缩的动作，如跳起、踢球、滑倒等，而跳高时股四头肌收缩尤为强烈，易发生髌骨套状骨折[4，5]，本组有3例为跳高时发生，亦支持这一观点。
2.1.2 临床表现 伤后膝关节剧烈疼痛，行走不能。查体：膝关节无明显畸形，呈张力性肿胀，膝关节伸屈功能障碍。可触及髌骨上移，其下方有凹陷裂隙，浮髌试验(+)。陈旧性骨折则见明显外观畸形，股四头肌萎缩。可触及膝前方“双髌骨”，其间有3～4cm间隙，伸膝无力。
2.1.3 影像学检查 侧位X线片可见明显的髌骨上移，其下方隐约可见袖套状软骨壳及斑点状骨密度影，如能与健侧摄片比较，一般不难确诊。Bates等[6]曾对3例小儿套状髌骨骨折行MRI检查，认为MRI能清晰地显示软骨损伤的范围及程度。因此，当疑有髌骨套状骨折时，行MRI检查可明确诊断。对于陈旧性髌骨套状骨折，根据外伤史及X线片髌骨下极之骨化影即能确诊。
, 百拇医药
2.2 治疗
套状髌骨骨折属关节内骨折，骨折端分离一般2～3cm以上，保守治疗效果差，且延误治疗，对髌骨的发育及日后膝关节功能有重大影响，最终仍需手术治疗。因此，骨折一旦确诊应尽早手术，而手术的关键是骨折解剖复位，适当的内固定辅以外固定即能达到骨折早期愈合。儿童处于生长发育期，一般不会导致日后膝关节功能障碍。本组6例病人，最终随访时仅有一例遗留膝关节屈曲受限。但髌骨体较正常均略增大。因随访时间短，成年或老年后是否发生创伤性骨关节炎，尚有待观察。
本组6例病人，我们采用了3种内固定方法。4例新鲜骨折，3例采用筋膜修补、粗丝线内固定，另1例应用聚髌器内固定，均同时修复内、外侧支持带。由于例数少，且X线片上无法对骨折愈合建立一有效的评定标准，故二者之间尚不能作对比研究，但聚髌器内固定牢固，术后能早期功能练习，而粗丝线内固定则有创伤小，不损伤髌骨及软骨组织，且无须二次手术取内固定物。对于2例陈旧性骨折，我们均采用张力带内固定，因骨折后髌骨下极发生异位骨化，产生一明显增大的且不规则骨壳，术中需将两断端修整平滑，使之尽量紧密对合，因股四头肌腱、髌腱的挛缩，使术中两骨块很难对位，故需行股四头肌延长术。两侧支持带的修复较为困难，可利用股四头肌腱及髌腱腱膜重建。我们也曾担心克氏针纵行穿过髌骨会干扰髌骨的正常生长， 但因为张力带固定牢固，能早期功能练习，使骨折早期愈合，故仍不失为目前治疗陈旧性套状髌骨骨折最佳方法之一。
, http://www.100md.com
总之，早期诊断有赖于骨科医师对髌骨套状骨折认识的提高，治疗的关键是尽早解剖复位固定，及时有效的功能练习，一般预后良好。
作者简介：易志坚(1965-)，男，湖南长沙人，主治医师，医学学士。研究方向：骨创伤。电话：(0533)6410040-52102
易志坚(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
陆锡平(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
鲁胜武(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
孙传友(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
曹家树(解放军第148医院骨科， 山东淄博 255300)
, 百拇医药
侯铁胜(上海第二军医大学长海医院骨科)
张春才(上海第二军医大学长海医院骨科)
许硕贵(上海第二军医大学长海医院骨科)
王家林(上海第二军医大学长海医院骨科)
参考文献：
[1] Houghton GR, Ackroyd CE. Sleeve fractures of the patella in children: a report of three cases[J]. J Bone Joint Surg(Br),1979,61:165.
[2] 陈小强，邵柏林.儿童套状髌骨上极骨折一例报告[J].中华骨科杂志，1998，18(4)：253.
, 百拇医药
[3] Berg EF.Bipolar infrapatellar tendon repture[J]. J-Pediatr-Orthop,1995,15(3):302～3.
[4] 戴祥麒，张质彬，王春会，等.儿童套状髌骨骨折[J].中华骨科杂志，1997，17(2)：107～9.
[5] 戴力杨，张文明.小儿髌骨骨折[J].中华小儿外科杂志，1997，18(4)：229～230.
[6] Bates DG, Hresko MT,Jaramillo D. Patellar sleeve fracture: demonstration with MR imaging[J]. Radiology,1994,193(3):825～7., http://www.100md.com