登革病毒感染：流行病学、临床表现、诊断和预防
赵卫 杨佩英
摘 要 由登革病毒感染引起的登革热是重要的虫媒病毒病，近年来患者数与流行区域都有扩大的趋势。为加强对登革热的诊断与防治，本文对其流行病学、临床表现、诊断与预防进行了简要综述。
关键词：登革病毒感染；流行病学；临床表现；诊断；预防
登革病毒感染是目前常见的由节肢动物引起的疾病。据估计，世界上每年约发生1亿例登革热(dengue fever,DF)，50万例登革出血热(dengue hemorrhagic fever,DHF)，25 000人死亡[1]，而且在亚、非、南美的热带地区发病率呈上升趋势。
登革病毒可引起多种疾病，从登革热到高发病率和高死亡率的登革出血热、登革休克综合征(dengue shock syndrome, DSS)。此病毒可通过蚊虫传播，如埃及伊蚊和白纹伊蚊等，一种耐冷伊蚊可对温带地区儿童的生命造成严重威胁[2]。
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1 全球分布
登革热是一种地区性流行病。最早有记录的登革热发生在1779年，在印尼的雅加达和埃及开罗暴发。早期暴发的登革热症状简单，如高热、严重的骨痛和背痛。1944年开始，文献报道的出血现象增多。
世界约2/3的人口生活在有登革媒介的地区，主要是埃及伊蚊。目前登革热在除欧洲之外的所有大陆都有流行，登革出血热则在亚洲、美洲和一些太平洋的岛屿上发生，其中亚洲国家病例数比其他地区多得多。
在亚洲，DHF主要影响儿童健康。近年来，在菲律宾和马来西亚15岁以上的DHF患者呈显著上升趋势。进入90年代，东南亚DHF的发病率居高不下，特别是泰国和越南占亚洲的2/3以上。在这些地区，登革出血热是住院儿童发病和死亡的十大原因之一。菲律宾、老挝、柬埔寨、缅甸、马来西亚、印度、新加坡和斯里兰卡1991～1995年与上一个五年相比，DHF的发病率也显著上升。
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1981年古巴发生了DHF，在美洲是第一次大流行。共出现344 203例DF病例和10 312例DHF病例，158人死亡。此次DHF流行是美洲历史上最严重的一次流行[3]，与DEN-2毒株有关，而在4年前古巴曾发生由DEN-1引起的登革热流行。与古巴流行事件相似的是，1986年巴西的里约热内卢有将近100万人感染DEN-1。1990年又有DEN-2的大暴发，却几乎没有发现DHF/DSS病例[4]。1981～1996年美洲25个国家共有42 246例DHF病例，582例死亡，53%来自委内瑞拉，24%来自古巴。哥伦比亚、尼加拉瓜和墨西哥1992～1996年每年报告有1 000 例以上的DHF病例[1]。
近年来，长期有登革病毒活动的几个国家第一次有了DHF流行的报道。1985～1986中国海南岛第一次暴发DHF流行，每10万名居民中有1 913人感染此病[5]。
, http://www.100md.com 登革病毒感染的日益广泛和感染者数目增加的原因有：埃及伊蚊的分布扩大；南亚特大城市的人口增加；对城市环境的恶化缺乏有效的控制措施。但从简单的DF流行改变为严重的DHF/DSS，其机理尚不清楚。
2 传播
已知的登革病毒的自然宿主是人、低等灵长类和蚊。节肢动物媒介是伊蚊属成员，在城市和农村均可繁殖生长，现在认为登革热疫区的主要传播媒介是埃及伊蚊和白纹伊蚊[6]。
埃及伊蚊被认为是最有效的媒介，原栖息于非洲森林，现在已散布在世界大多数地区，在北纬30°和南纬20°之间的地区均有发现。雌蚊白天产卵，早晨和傍晚为活动高峰期，在叮咬了染毒个体后，可直接通过改换叮咬对象传播病毒，或病毒在唾液腺中繁殖8～10 d后再吸血时传播病毒。被感染的蚊可终生保持传播登革病毒的能力，并可经卵遗传给后代，埃及伊蚊的卵对干燥有很强的抗性，能长期存活。这些事实可解释DF突然暴发的原因。
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白纹伊蚊产于南亚，白天觅食，比埃及伊蚊有更高的叮咬频率。在美国，白纹伊蚊可到达北方的芝加哥。由于适应力的提高，其抗冷物种已在欧洲发现，表明欧洲有暴发登革病毒感染的潜在危险[2]。
3 病毒特征
登革病毒是黄病毒科、黄病毒属的成员，有4种血清型和许多种生物型。在大多数地区，4种登革病毒感染循环暴发，有时则同时暴发。
黄病毒科的所有成员有共同的形态特征、基因结构和复制、翻译方式。成熟登革病毒颗粒由一直径30 nm、近似二十面体的核衣壳包绕一条单股正链RNA基因组，核衣壳外有一层10 nm厚、来自宿主细胞膜的脂质包膜。
登革病毒基因组接近11 kb，能在体外翻译。RNA 5′端有I型帽子结构，3′端缺乏polyA尾，只有一个开放阅读框，约10 000个核苷酸，编码3种结构蛋白，7种非结构蛋白，基因顺序是5′-C-PrM(M)-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3′。此蛋白以约3 000个氨基酸的多聚蛋白形式进行合成，由病毒和宿主蛋白酶进行协同翻译和翻译后加工。
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结构蛋白包括衣壳蛋白C、PrM蛋白和包膜蛋白E。衣壳蛋白C富含精氨酸、赖氨酸。PrM蛋白在病毒成熟的最后一步，即在病毒释放时，才进行非糖基化，裂解成M，并被固定在病毒包膜中。包膜蛋白具有病毒颗粒的主要生物功能，如细胞嗜性、血细胞凝集抑制抗体、中和抗体和保护性抗体的诱导[7]。
第一个非结构蛋白是NS1，是一种糖蛋白，在病毒生命循环中的功能还不清楚。NS1蛋白可在第二次病毒感染的患者中发现，在初次感染中很少发现。NS2区编码两种蛋白(NS2A和NS2B)，现认为它们作用于多蛋白的水解过程，而NS3可能是在胞液中起作用的病毒蛋白酶。NS4区编码两个小的疏水蛋白(NS4A和NS4B)，它们似乎与膜相关RNA复制复合物的建立有关。NS5基因编码蛋白的相对分子质量约105 000，是最大的保守黄病毒蛋白，根据其氨基酸序列，此蛋白很可能是病毒编码的依赖RNA的RNA聚合酶[8]。
4 临床症状和实验室指标
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临床症状变化很大，包括无症状感染和有症状感染(如DF、DHF、DSS)[9]。这些临床变化很难解释，似乎与个体的年龄、性别、免疫和营养状况有关。登革出血热最可能在已免疫的、营养良好的7～12岁女孩中出现；在婴儿中趋向引起轻微疾病，但由已免疫的母亲产出的婴儿中，由于从母体被动获得的抗体的衰减，会出现DHF/DSS；15岁后患DHF的人即很少见。
4.1 DF的临床症状和实验室指标
DF的潜伏期平均为4d，发病时主要表现为发热和分散的斑疹和丘疹。一般恢复很快，很少需要用支持疗法。但在较严重的DF患者中，体温上升很快(常常达到39℃或更高)，持续5～6 d。发热的特征是在热病期的中间几乎恢复到正常，产生一个鞍形的温度曲线，在病情减轻之前的24 h体温达到最高水平，患者通常在此时发病。症状有：头痛和眼眶后疼痛(患者常自述“我的眼睛正在冒火”)、关节痛、肌痛，皮疹和丘疹突然出现，一些患者会出现严重背痛(背部劳累发热)、喉痛、腹痛，有些腹痛非常严重以致被误诊为阑尾炎。热病期通常持续6 d，皮疹会扩散为红斑，在扩散区呈现所谓“红海中的白岛”。患者昏睡，伴随厌食和恶心，常出现肝大，脾大则不常见。
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实验室指标通常正常，但可能出现血小板减少，血清肝酶水平(特别是谷丙转氨酶)适度升高(很少超过100 U/L)。
DF的恢复通常在7～10 d内完成。
4.2 DHF/DSS的临床症状和实验室指标
DHF的潜伏期不清楚，但可能与DF相似。发病时以急性高热和许多与DF相似的症状开始，但昏昏欲睡和昏睡症状更为明显，血管通透性增加会导致患者血容量减少和低血压，严重病例的内出血更会引起低血压休克。通常在发病第3天出现出血症状，胸、四肢和腋出现瘀斑，此时做束臂试验会呈阳性。胃肠道、鼻和牙龈都可能相继出血。2～7 d后，发热开始下降，出现血液循环衰竭体征。患者感到非常疲惫，出汗、皮肤发冷、胸膜腔右侧出现渗出液并有腹水。有这些特征性症状即可诊断为DHF。
血浆进入外渗区造成的渗漏会进一步导致DSS，快速而虚弱的脉搏、低血压、寒战和疲惫出现。除了由常见的脉管炎引起的血浆渗漏外，还存在弥漫性血管内凝血。DSS通常是DHF发展的结果，但有些患者在第一次发生热、痛后很短的时间内就出现血液循环不足。
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约0.5%的患者会出现精神障碍。神经病学症状日益被认为是独立的，不作为出血、酸中毒或休克的后遗症[10]。从脑脊液和脑组织直接分离出病毒似乎表明有传染性脑炎的存在。但还需要作进一步的临床病理和尸解以确定临床相关性。
DHF实验室检查主要发现血小板减少，低至20×109/L或更少。由于血浓缩，红细胞压积可增加20%或更多。一般来说，血清蛋白减少、血容量过低和适度提高的血清转氨酶和血尿素氮水平都可通过实验检出，血纤维蛋白原过少及补体缺失与疾病的严重性相关。
5 诊断
大多数登革热病例的诊断依赖于临床判断，因为只有那些较大规模的治疗和研究中心有检验和证实临床观察的设备和方法。
世界卫生组织已经提出了DHF的临床诊断标准[11]：(1)发热；(2)出血现象，至少包括一个束臂试验阳性结果和一个大的或小的出血现象；(3)肝大；(4)休克(脉率高于100/min和血压低至20 mmHg或更低，或低血压)；实验标准包括(5)血小板减少症(≤100×109/L)和(6)血浓缩(血细胞浓度增加≥20%)。有高血细胞水平的血小板减少症可将DHF和典型DF分开。
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检测登革病毒的“金标准”是病毒分离和登革病毒特异性抗体的检查。临床标本的病毒分离可在蚊的细胞培养上进行，如AP61或C6/36细胞培养。使用登革病毒血清特异性单克隆抗体，可在两周内通过间接免疫凝集鉴定病毒[12]。蚊接种技术的发展，提高了病毒分离鉴定的敏感性，减少了所需时间，成蚊白纹伊蚊的亲代接种在7 d产生结果。华丽巨蚊或它的四龄幼虫的脑内接种能在2～5 d内取得病毒分离结果[13]。
登革病毒不同型的血清学鉴定很复杂，因为登革病毒四个型和黄病毒家族的其他成员之间有共同的抗原决定簇，存在交叉反应抗体。一般通过血凝抑制试验进行血清学检查。在初次感染中，出现症状后头4 d内收集的样本中登革血凝抑制抗体滴度一般低于1∶20。在恢复期样本中(症状出现后1周至多周内收集)，可检测到抗体滴度有4倍或更多的增长，最高可达到1∶1 280。
二次登革病毒感染以交叉反应抗体的快速出现为特征。血凝抑制滴度在急性期为1∶20，在恢复期样品中升至≥1∶2 560。急性期抗体滴度≥1∶1 280，第二份样品没有出现四倍或更多增加，可认定为近期感染。一个更有效和快速的方法是酶联免疫吸附分析，只需急性期样品就可发现特异性抗登革IgM。最近已有可检测特异性IgM的商品试剂盒，敏感性和特异性可分别达到80.3%和94.5%[14]。
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病毒鉴定的另一种方法是通过RT-PCR检测病毒RNA。有各种方案可供选择：使用不同的引物和模板。Harris等[15]发展了一种单管RT-PCR法，将五种引物加入同一管中，4型登革病毒可分别扩增出不同片段长度的核酸，从而一次检测出四型登革病毒，敏感性达到1～50 PFU，简化了步骤，减少了交叉污染的机会，此法在1995年及1997～1998年尼加拉瓜登革热暴发期间得到了应用。
6 治疗和管理
DF的治疗包括卧床休息、补液、用退热药和镇痛药控制发热和疼痛等。阿司匹林有增加出血倾向，应禁止使用。如能进行密切监护，患者可在门诊治疗。
要将DF和DHF在早期区别开来很困难，经常进行血小板计数和血浓度测量是必要的。血小板数下降，血浓度水平上升表明在向休克方向发展。脉压下降，低血压表明休克，此时必须进行紧急处理。DHF/DSS的主要问题是液体损失而不是血液损失，因此治疗方案必须针对血量和血压的保持，用等渗或半等渗盐溶液增加血浆量，1～2 d后可减轻症状。
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凝集因子的减少表明有弥漫性血管内凝血，此时要求注射肝素和替代凝血因子。严重的出血要求输血，并尽可能输新鲜的全血；浓缩的血小板注射也是必要的。必须强制进行日常临床和实验室监测。血浆渗漏应在12～24 h内扭转，静脉注射必须减少，因为血容量过多可导致心跳骤停。
在一些治疗中心，皮质甾酮(甲泼尼龙)或卡巴克络(安络血，AC-17)被用于维持毛细血管通透性和减少血浆渗漏。但一个规模较大的、有安慰剂作对照的双盲研究未能证实类固醇用于治疗DSS的有效作用[16]。
7 预防
7.1 蚊虫控制方法
由于没有疫苗可用，DF和DHF的传播只能通过控制媒介种群的方法加以削弱。过去主要用杀虫剂控制成蚊孳生地，但在一些地区出现了杀虫剂抗性问题，从环境保护的角度这一方法也是不适当的。因此应大幅度减少杀虫剂的应用，着重清除蚊虫孳生场所，如减少静止的水及容器，开展宣传教育，制定法规，增强居民自行清理蚊虫孳生场所的意识。
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Igarashi等[17]提出了一项用Olyset网控制蚊虫传播病毒的方法。Olyset网是一种用聚乙烯线织成的宽网眼的网，用低毒杀虫剂海尔地斯浸透。海尔地斯可缓慢释放，发挥长效作用。此网放在房屋门、窗等入口处，可有效控制登革病毒在DHF/DSS流行区的传播。
7.2 疫苗研制的进展
目前还没有疫苗可用于保护免受登革病毒感染。登革病毒感染后产生的同型免疫抗体可保持终身，而同时获得的对其他血清型的免疫能力(异型免疫)仅持续6～9个月。此后如感染其他3型病毒，有可能引起DHF/DSS。因此活的减毒株的候选疫苗应当包含所有4个血清型，以产生没有副作用的全面保护。
最近有多篇文章报道了泰国Mahidol大学的研究者们在原代狗肾细胞中培养了活的减毒株，候选的单价、双价、三价和四价疫苗在泰国进行了Ⅰ期和Ⅱ期实验，取得了满意的结果[18]。
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由于担心活的减毒疫苗会回复到有毒株，目前正在努力通过DNA重组技术产生亚单位疫苗。随着感染性cDNA技术的成熟，采用DNA重组技术，如能构成四型病毒的嵌合体，并产生对全部四型病毒的保护性免疫，将很有发展前景[19]。■
基金项目 总后“九五”指令课题(9608023)
作者简介 赵卫(1970～)，男，河南潢川人，助理研究员
赵卫(军事医学科学院微生物学流行病学研究所，北京 100850)
杨佩英(军事医学科学院微生物学流行病学研究所，北京 100850)
参考文献
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摘 要 由登革病毒感染引起的登革热是重要的虫媒病毒病，近年来患者数与流行区域都有扩大的趋势。为加强对登革热的诊断与防治，本文对其流行病学、临床表现、诊断与预防进行了简要综述。
关键词：登革病毒感染；流行病学；临床表现；诊断；预防
登革病毒感染是目前常见的由节肢动物引起的疾病。据估计，世界上每年约发生1亿例登革热(dengue fever,DF)，50万例登革出血热(dengue hemorrhagic fever,DHF)，25 000人死亡[1]，而且在亚、非、南美的热带地区发病率呈上升趋势。
登革病毒可引起多种疾病，从登革热到高发病率和高死亡率的登革出血热、登革休克综合征(dengue shock syndrome, DSS)。此病毒可通过蚊虫传播，如埃及伊蚊和白纹伊蚊等，一种耐冷伊蚊可对温带地区儿童的生命造成严重威胁[2]。
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1 全球分布
登革热是一种地区性流行病。最早有记录的登革热发生在1779年，在印尼的雅加达和埃及开罗暴发。早期暴发的登革热症状简单，如高热、严重的骨痛和背痛。1944年开始，文献报道的出血现象增多。
世界约2/3的人口生活在有登革媒介的地区，主要是埃及伊蚊。目前登革热在除欧洲之外的所有大陆都有流行，登革出血热则在亚洲、美洲和一些太平洋的岛屿上发生，其中亚洲国家病例数比其他地区多得多。
在亚洲，DHF主要影响儿童健康。近年来，在菲律宾和马来西亚15岁以上的DHF患者呈显著上升趋势。进入90年代，东南亚DHF的发病率居高不下，特别是泰国和越南占亚洲的2/3以上。在这些地区，登革出血热是住院儿童发病和死亡的十大原因之一。菲律宾、老挝、柬埔寨、缅甸、马来西亚、印度、新加坡和斯里兰卡1991～1995年与上一个五年相比，DHF的发病率也显著上升。
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1981年古巴发生了DHF，在美洲是第一次大流行。共出现344 203例DF病例和10 312例DHF病例，158人死亡。此次DHF流行是美洲历史上最严重的一次流行[3]，与DEN-2毒株有关，而在4年前古巴曾发生由DEN-1引起的登革热流行。与古巴流行事件相似的是，1986年巴西的里约热内卢有将近100万人感染DEN-1。1990年又有DEN-2的大暴发，却几乎没有发现DHF/DSS病例[4]。1981～1996年美洲25个国家共有42 246例DHF病例，582例死亡，53%来自委内瑞拉，24%来自古巴。哥伦比亚、尼加拉瓜和墨西哥1992～1996年每年报告有1 000 例以上的DHF病例[1]。
近年来，长期有登革病毒活动的几个国家第一次有了DHF流行的报道。1985～1986中国海南岛第一次暴发DHF流行，每10万名居民中有1 913人感染此病[5]。
, http://www.100md.com 登革病毒感染的日益广泛和感染者数目增加的原因有：埃及伊蚊的分布扩大；南亚特大城市的人口增加；对城市环境的恶化缺乏有效的控制措施。但从简单的DF流行改变为严重的DHF/DSS，其机理尚不清楚。
2 传播
已知的登革病毒的自然宿主是人、低等灵长类和蚊。节肢动物媒介是伊蚊属成员，在城市和农村均可繁殖生长，现在认为登革热疫区的主要传播媒介是埃及伊蚊和白纹伊蚊[6]。
埃及伊蚊被认为是最有效的媒介，原栖息于非洲森林，现在已散布在世界大多数地区，在北纬30°和南纬20°之间的地区均有发现。雌蚊白天产卵，早晨和傍晚为活动高峰期，在叮咬了染毒个体后，可直接通过改换叮咬对象传播病毒，或病毒在唾液腺中繁殖8～10 d后再吸血时传播病毒。被感染的蚊可终生保持传播登革病毒的能力，并可经卵遗传给后代，埃及伊蚊的卵对干燥有很强的抗性，能长期存活。这些事实可解释DF突然暴发的原因。
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白纹伊蚊产于南亚，白天觅食，比埃及伊蚊有更高的叮咬频率。在美国，白纹伊蚊可到达北方的芝加哥。由于适应力的提高，其抗冷物种已在欧洲发现，表明欧洲有暴发登革病毒感染的潜在危险[2]。
3 病毒特征
登革病毒是黄病毒科、黄病毒属的成员，有4种血清型和许多种生物型。在大多数地区，4种登革病毒感染循环暴发，有时则同时暴发。
黄病毒科的所有成员有共同的形态特征、基因结构和复制、翻译方式。成熟登革病毒颗粒由一直径30 nm、近似二十面体的核衣壳包绕一条单股正链RNA基因组，核衣壳外有一层10 nm厚、来自宿主细胞膜的脂质包膜。
登革病毒基因组接近11 kb，能在体外翻译。RNA 5′端有I型帽子结构，3′端缺乏polyA尾，只有一个开放阅读框，约10 000个核苷酸，编码3种结构蛋白，7种非结构蛋白，基因顺序是5′-C-PrM(M)-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3′。此蛋白以约3 000个氨基酸的多聚蛋白形式进行合成，由病毒和宿主蛋白酶进行协同翻译和翻译后加工。
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结构蛋白包括衣壳蛋白C、PrM蛋白和包膜蛋白E。衣壳蛋白C富含精氨酸、赖氨酸。PrM蛋白在病毒成熟的最后一步，即在病毒释放时，才进行非糖基化，裂解成M，并被固定在病毒包膜中。包膜蛋白具有病毒颗粒的主要生物功能，如细胞嗜性、血细胞凝集抑制抗体、中和抗体和保护性抗体的诱导[7]。
第一个非结构蛋白是NS1，是一种糖蛋白，在病毒生命循环中的功能还不清楚。NS1蛋白可在第二次病毒感染的患者中发现，在初次感染中很少发现。NS2区编码两种蛋白(NS2A和NS2B)，现认为它们作用于多蛋白的水解过程，而NS3可能是在胞液中起作用的病毒蛋白酶。NS4区编码两个小的疏水蛋白(NS4A和NS4B)，它们似乎与膜相关RNA复制复合物的建立有关。NS5基因编码蛋白的相对分子质量约105 000，是最大的保守黄病毒蛋白，根据其氨基酸序列，此蛋白很可能是病毒编码的依赖RNA的RNA聚合酶[8]。
4 临床症状和实验室指标
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临床症状变化很大，包括无症状感染和有症状感染(如DF、DHF、DSS)[9]。这些临床变化很难解释，似乎与个体的年龄、性别、免疫和营养状况有关。登革出血热最可能在已免疫的、营养良好的7～12岁女孩中出现；在婴儿中趋向引起轻微疾病，但由已免疫的母亲产出的婴儿中，由于从母体被动获得的抗体的衰减，会出现DHF/DSS；15岁后患DHF的人即很少见。
4.1 DF的临床症状和实验室指标
DF的潜伏期平均为4d，发病时主要表现为发热和分散的斑疹和丘疹。一般恢复很快，很少需要用支持疗法。但在较严重的DF患者中，体温上升很快(常常达到39℃或更高)，持续5～6 d。发热的特征是在热病期的中间几乎恢复到正常，产生一个鞍形的温度曲线，在病情减轻之前的24 h体温达到最高水平，患者通常在此时发病。症状有：头痛和眼眶后疼痛(患者常自述“我的眼睛正在冒火”)、关节痛、肌痛，皮疹和丘疹突然出现，一些患者会出现严重背痛(背部劳累发热)、喉痛、腹痛，有些腹痛非常严重以致被误诊为阑尾炎。热病期通常持续6 d，皮疹会扩散为红斑，在扩散区呈现所谓“红海中的白岛”。患者昏睡，伴随厌食和恶心，常出现肝大，脾大则不常见。
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实验室指标通常正常，但可能出现血小板减少，血清肝酶水平(特别是谷丙转氨酶)适度升高(很少超过100 U/L)。
DF的恢复通常在7～10 d内完成。
4.2 DHF/DSS的临床症状和实验室指标
DHF的潜伏期不清楚，但可能与DF相似。发病时以急性高热和许多与DF相似的症状开始，但昏昏欲睡和昏睡症状更为明显，血管通透性增加会导致患者血容量减少和低血压，严重病例的内出血更会引起低血压休克。通常在发病第3天出现出血症状，胸、四肢和腋出现瘀斑，此时做束臂试验会呈阳性。胃肠道、鼻和牙龈都可能相继出血。2～7 d后，发热开始下降，出现血液循环衰竭体征。患者感到非常疲惫，出汗、皮肤发冷、胸膜腔右侧出现渗出液并有腹水。有这些特征性症状即可诊断为DHF。
血浆进入外渗区造成的渗漏会进一步导致DSS，快速而虚弱的脉搏、低血压、寒战和疲惫出现。除了由常见的脉管炎引起的血浆渗漏外，还存在弥漫性血管内凝血。DSS通常是DHF发展的结果，但有些患者在第一次发生热、痛后很短的时间内就出现血液循环不足。
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约0.5%的患者会出现精神障碍。神经病学症状日益被认为是独立的，不作为出血、酸中毒或休克的后遗症[10]。从脑脊液和脑组织直接分离出病毒似乎表明有传染性脑炎的存在。但还需要作进一步的临床病理和尸解以确定临床相关性。
DHF实验室检查主要发现血小板减少，低至20×109/L或更少。由于血浓缩，红细胞压积可增加20%或更多。一般来说，血清蛋白减少、血容量过低和适度提高的血清转氨酶和血尿素氮水平都可通过实验检出，血纤维蛋白原过少及补体缺失与疾病的严重性相关。
5 诊断
大多数登革热病例的诊断依赖于临床判断，因为只有那些较大规模的治疗和研究中心有检验和证实临床观察的设备和方法。
世界卫生组织已经提出了DHF的临床诊断标准[11]：(1)发热；(2)出血现象，至少包括一个束臂试验阳性结果和一个大的或小的出血现象；(3)肝大；(4)休克(脉率高于100/min和血压低至20 mmHg或更低，或低血压)；实验标准包括(5)血小板减少症(≤100×109/L)和(6)血浓缩(血细胞浓度增加≥20%)。有高血细胞水平的血小板减少症可将DHF和典型DF分开。
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检测登革病毒的“金标准”是病毒分离和登革病毒特异性抗体的检查。临床标本的病毒分离可在蚊的细胞培养上进行，如AP61或C6/36细胞培养。使用登革病毒血清特异性单克隆抗体，可在两周内通过间接免疫凝集鉴定病毒[12]。蚊接种技术的发展，提高了病毒分离鉴定的敏感性，减少了所需时间，成蚊白纹伊蚊的亲代接种在7 d产生结果。华丽巨蚊或它的四龄幼虫的脑内接种能在2～5 d内取得病毒分离结果[13]。
登革病毒不同型的血清学鉴定很复杂，因为登革病毒四个型和黄病毒家族的其他成员之间有共同的抗原决定簇，存在交叉反应抗体。一般通过血凝抑制试验进行血清学检查。在初次感染中，出现症状后头4 d内收集的样本中登革血凝抑制抗体滴度一般低于1∶20。在恢复期样本中(症状出现后1周至多周内收集)，可检测到抗体滴度有4倍或更多的增长，最高可达到1∶1 280。
二次登革病毒感染以交叉反应抗体的快速出现为特征。血凝抑制滴度在急性期为1∶20，在恢复期样品中升至≥1∶2 560。急性期抗体滴度≥1∶1 280，第二份样品没有出现四倍或更多增加，可认定为近期感染。一个更有效和快速的方法是酶联免疫吸附分析，只需急性期样品就可发现特异性抗登革IgM。最近已有可检测特异性IgM的商品试剂盒，敏感性和特异性可分别达到80.3%和94.5%[14]。
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病毒鉴定的另一种方法是通过RT-PCR检测病毒RNA。有各种方案可供选择：使用不同的引物和模板。Harris等[15]发展了一种单管RT-PCR法，将五种引物加入同一管中，4型登革病毒可分别扩增出不同片段长度的核酸，从而一次检测出四型登革病毒，敏感性达到1～50 PFU，简化了步骤，减少了交叉污染的机会，此法在1995年及1997～1998年尼加拉瓜登革热暴发期间得到了应用。
6 治疗和管理
DF的治疗包括卧床休息、补液、用退热药和镇痛药控制发热和疼痛等。阿司匹林有增加出血倾向，应禁止使用。如能进行密切监护，患者可在门诊治疗。
要将DF和DHF在早期区别开来很困难，经常进行血小板计数和血浓度测量是必要的。血小板数下降，血浓度水平上升表明在向休克方向发展。脉压下降，低血压表明休克，此时必须进行紧急处理。DHF/DSS的主要问题是液体损失而不是血液损失，因此治疗方案必须针对血量和血压的保持，用等渗或半等渗盐溶液增加血浆量，1～2 d后可减轻症状。
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凝集因子的减少表明有弥漫性血管内凝血，此时要求注射肝素和替代凝血因子。严重的出血要求输血，并尽可能输新鲜的全血；浓缩的血小板注射也是必要的。必须强制进行日常临床和实验室监测。血浆渗漏应在12～24 h内扭转，静脉注射必须减少，因为血容量过多可导致心跳骤停。
在一些治疗中心，皮质甾酮(甲泼尼龙)或卡巴克络(安络血，AC-17)被用于维持毛细血管通透性和减少血浆渗漏。但一个规模较大的、有安慰剂作对照的双盲研究未能证实类固醇用于治疗DSS的有效作用[16]。
7 预防
7.1 蚊虫控制方法
由于没有疫苗可用，DF和DHF的传播只能通过控制媒介种群的方法加以削弱。过去主要用杀虫剂控制成蚊孳生地，但在一些地区出现了杀虫剂抗性问题，从环境保护的角度这一方法也是不适当的。因此应大幅度减少杀虫剂的应用，着重清除蚊虫孳生场所，如减少静止的水及容器，开展宣传教育，制定法规，增强居民自行清理蚊虫孳生场所的意识。
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Igarashi等[17]提出了一项用Olyset网控制蚊虫传播病毒的方法。Olyset网是一种用聚乙烯线织成的宽网眼的网，用低毒杀虫剂海尔地斯浸透。海尔地斯可缓慢释放，发挥长效作用。此网放在房屋门、窗等入口处，可有效控制登革病毒在DHF/DSS流行区的传播。
7.2 疫苗研制的进展
目前还没有疫苗可用于保护免受登革病毒感染。登革病毒感染后产生的同型免疫抗体可保持终身，而同时获得的对其他血清型的免疫能力(异型免疫)仅持续6～9个月。此后如感染其他3型病毒，有可能引起DHF/DSS。因此活的减毒株的候选疫苗应当包含所有4个血清型，以产生没有副作用的全面保护。
最近有多篇文章报道了泰国Mahidol大学的研究者们在原代狗肾细胞中培养了活的减毒株，候选的单价、双价、三价和四价疫苗在泰国进行了Ⅰ期和Ⅱ期实验，取得了满意的结果[18]。
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由于担心活的减毒疫苗会回复到有毒株，目前正在努力通过DNA重组技术产生亚单位疫苗。随着感染性cDNA技术的成熟，采用DNA重组技术，如能构成四型病毒的嵌合体，并产生对全部四型病毒的保护性免疫，将很有发展前景[19]。■
基金项目 总后“九五”指令课题(9608023)
作者简介 赵卫(1970～)，男，河南潢川人，助理研究员
赵卫(军事医学科学院微生物学流行病学研究所，北京 100850)
杨佩英(军事医学科学院微生物学流行病学研究所，北京 100850)
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