对慢性缺血性肾脏病认识的几个新观点
对慢性缺血性肾脏病认识的几个新观点
王海燕
关键词：慢性肾脏缺血性疾病(CIRDS) 自70年以前人们认识到持续高血压引起肾小动脉硬化，称之为“良性肾硬化”以来，各种原因引起的肾脏大、中、小动脉病变引发肾血管狭窄阻塞、肾脏血液供应不足，进而导致肾小球滤过功能损害为突出表现的慢性肾脏缺血性疾病(CIRDS)已逐渐为人们所注意[1]。随着“现代化生活方式”的影响及人口老龄化，致使血管病变引起的慢性缺血性肾脏病中的一组“动脉粥样硬化性肾脏病”(athromatous renal diseases)的发病率已逐渐上升[2]。这种发展趋势也必然影响我国肾脏疾病谱的改变，内科、肾脏内科、心内科和脑神经科的医生们均需注意提高对这一领域的认识。有关慢性缺血性肾脏疾病的一些新观点主要反应在以下几个方面：
一、肾动脉主干及其主要分枝狭窄是引起CIRDS的主要原因，但不是唯一的原因。任何一种原因引起的肾小球之前的大、中、小各级动脉病变均可引起本类疾病，如前述高血压引起小动脉肾硬化、动脉栓塞性肾脏病肾脏血管炎及微血管病变、移植后肾动脉狭窄等[3]。
, 百拇医药
动脉硬化已成为发达国家肾动脉狭窄的主要原因。国外一组(1985～1990年)66例肾动脉外科手术病人中，90%为动脉硬化所致；另有报告约60%～97%不等。而目前公认对于此类疾病的诊断普遍存在忽略、漏诊之处[4]。因此，临床上对于一个老年动脉粥样硬化病人，特别是原因不明血压升高并难以控制者，伴进行性肾功能损伤而尿检又无明显异常(尿蛋白量不大，沉渣大致正常)，或因用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，特别是在脱水状态下)血肌酐浓度突然上升者应高度怀疑本病。动脉粥样硬化性肾脏病的发病常是多种因素作用的结果，如：(1)高血脂、动脉粥样硬化；(2)高血压肾小动脉硬化；(3)胆固醇结晶栓塞；(4)老年因素等。
更重要的是，很多临床及动物实验均证明，即令是高血压肾小动脉硬化，肾脏血管病变的发生、发展也不一定是高血压的结果。如青年黑人可在发生高血压之前就已出现肾脏小血管硬化。实验研究表明，这种先于高血压而发生的肾小血管病变可能与RAS、ACE、ET-1等血管活性肽的遗传基因突变有关，因而提示由遗传学角度研究肾血管病变引起CIRDS的必要性和可能性。
, 百拇医药
二、肾脏血管病变引起CIRDS时，肾脏呈全面的病理改变；但是，肾小管的病变则为最主要的病理变化[3]。过去较熟知肾小球前肾血管病变：平滑肌细胞增生和活化，胶原沉积，弹力层断裂，血管腔狭窄终至玻璃样变，其中入球小动脉硬化更是肾脏慢性病变的凶兆；肾小球缺血性毛细血管襻皱缩、闭锁及局灶节段硬化。目前更重视肾小管上皮细胞的斑点状坏死、肾小管萎缩及上皮细胞的新生，以致肾小球与近曲小管脱离形成“无肾小管的肾小球”。此种肾小管病变常常伴肾间质细胞浸润和纤维化。已知肾脏小管-间质病变导致的肾纤维化是各种慢性肾脏疾病进行性发展的共同结局，肾缺血引起纤维化，而纤维化又加重了肾缺血。因此，从肾脏慢性缺血的角度研究肾小管上皮细胞在肾纤维化的发生发展中的作用及其防治将是一个重要的切入点。同时，病人肾组织中肾小管上皮细胞再生的活跃程度亦可能作为判断临床预后的指标之一。
三、动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄导致的CIRDS是可治性的，而且不论Ⅰ期还是Ⅱ期预防都是大有作为的。这对于病人的生命、生存质量和卫生经济学方面都有着重要影响!但目前我国对于本病的早期诊断，无创性普查，发病率情况，病程各阶段的治疗方案如介入、支架、手术、药物治疗的适应证与肾动脉狭窄程度的关系，药物降压如何适度(处理好保持狭窄动脉后方的血流灌注与维持肾功能的关系)，ACEI和降脂药物的可能作用和适应证的临床验证研究，降脂治疗(不同降脂药物)和(或)降压治疗(不同降压药物)对CIRDS的Ⅰ、Ⅱ期预防作用，中药肾保护，以及有效治疗与肾小管上皮细胞再生程度和(或)肾纤维化程度的关系等一系列问题，均尚无成熟方案，亟待研究、发展。
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作者单位：王海燕(100034 北京医科大学肾脏病研究所、北京医科大学第一医院肾内科)
参考文献
1，Meyrier A, Hill GS, Simon P. Ischemic renal diseases: new insights into old entities. Kidney Int, 1998,54:2-13.
2，Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, et al. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J Kidney Dis, 1994,24:622-629.
3，Greco BA, Breyer JA. Artherosclerotic ischemic renal disease. Am J Kidney Dis, 1997,29:167-187.
4，Jacobson HR. Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity? Kidney Int, 1988,34:729-743., http://www.100md.com
王海燕
关键词：慢性肾脏缺血性疾病(CIRDS) 自70年以前人们认识到持续高血压引起肾小动脉硬化，称之为“良性肾硬化”以来，各种原因引起的肾脏大、中、小动脉病变引发肾血管狭窄阻塞、肾脏血液供应不足，进而导致肾小球滤过功能损害为突出表现的慢性肾脏缺血性疾病(CIRDS)已逐渐为人们所注意[1]。随着“现代化生活方式”的影响及人口老龄化，致使血管病变引起的慢性缺血性肾脏病中的一组“动脉粥样硬化性肾脏病”(athromatous renal diseases)的发病率已逐渐上升[2]。这种发展趋势也必然影响我国肾脏疾病谱的改变，内科、肾脏内科、心内科和脑神经科的医生们均需注意提高对这一领域的认识。有关慢性缺血性肾脏疾病的一些新观点主要反应在以下几个方面：
一、肾动脉主干及其主要分枝狭窄是引起CIRDS的主要原因，但不是唯一的原因。任何一种原因引起的肾小球之前的大、中、小各级动脉病变均可引起本类疾病，如前述高血压引起小动脉肾硬化、动脉栓塞性肾脏病肾脏血管炎及微血管病变、移植后肾动脉狭窄等[3]。
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动脉硬化已成为发达国家肾动脉狭窄的主要原因。国外一组(1985～1990年)66例肾动脉外科手术病人中，90%为动脉硬化所致；另有报告约60%～97%不等。而目前公认对于此类疾病的诊断普遍存在忽略、漏诊之处[4]。因此，临床上对于一个老年动脉粥样硬化病人，特别是原因不明血压升高并难以控制者，伴进行性肾功能损伤而尿检又无明显异常(尿蛋白量不大，沉渣大致正常)，或因用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，特别是在脱水状态下)血肌酐浓度突然上升者应高度怀疑本病。动脉粥样硬化性肾脏病的发病常是多种因素作用的结果，如：(1)高血脂、动脉粥样硬化；(2)高血压肾小动脉硬化；(3)胆固醇结晶栓塞；(4)老年因素等。
更重要的是，很多临床及动物实验均证明，即令是高血压肾小动脉硬化，肾脏血管病变的发生、发展也不一定是高血压的结果。如青年黑人可在发生高血压之前就已出现肾脏小血管硬化。实验研究表明，这种先于高血压而发生的肾小血管病变可能与RAS、ACE、ET-1等血管活性肽的遗传基因突变有关，因而提示由遗传学角度研究肾血管病变引起CIRDS的必要性和可能性。
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二、肾脏血管病变引起CIRDS时，肾脏呈全面的病理改变；但是，肾小管的病变则为最主要的病理变化[3]。过去较熟知肾小球前肾血管病变：平滑肌细胞增生和活化，胶原沉积，弹力层断裂，血管腔狭窄终至玻璃样变，其中入球小动脉硬化更是肾脏慢性病变的凶兆；肾小球缺血性毛细血管襻皱缩、闭锁及局灶节段硬化。目前更重视肾小管上皮细胞的斑点状坏死、肾小管萎缩及上皮细胞的新生，以致肾小球与近曲小管脱离形成“无肾小管的肾小球”。此种肾小管病变常常伴肾间质细胞浸润和纤维化。已知肾脏小管-间质病变导致的肾纤维化是各种慢性肾脏疾病进行性发展的共同结局，肾缺血引起纤维化，而纤维化又加重了肾缺血。因此，从肾脏慢性缺血的角度研究肾小管上皮细胞在肾纤维化的发生发展中的作用及其防治将是一个重要的切入点。同时，病人肾组织中肾小管上皮细胞再生的活跃程度亦可能作为判断临床预后的指标之一。
三、动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄导致的CIRDS是可治性的，而且不论Ⅰ期还是Ⅱ期预防都是大有作为的。这对于病人的生命、生存质量和卫生经济学方面都有着重要影响!但目前我国对于本病的早期诊断，无创性普查，发病率情况，病程各阶段的治疗方案如介入、支架、手术、药物治疗的适应证与肾动脉狭窄程度的关系，药物降压如何适度(处理好保持狭窄动脉后方的血流灌注与维持肾功能的关系)，ACEI和降脂药物的可能作用和适应证的临床验证研究，降脂治疗(不同降脂药物)和(或)降压治疗(不同降压药物)对CIRDS的Ⅰ、Ⅱ期预防作用，中药肾保护，以及有效治疗与肾小管上皮细胞再生程度和(或)肾纤维化程度的关系等一系列问题，均尚无成熟方案，亟待研究、发展。
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作者单位：王海燕(100034 北京医科大学肾脏病研究所、北京医科大学第一医院肾内科)
参考文献
1，Meyrier A, Hill GS, Simon P. Ischemic renal diseases: new insights into old entities. Kidney Int, 1998,54:2-13.
2，Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, et al. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J Kidney Dis, 1994,24:622-629.
3，Greco BA, Breyer JA. Artherosclerotic ischemic renal disease. Am J Kidney Dis, 1997,29:167-187.
4，Jacobson HR. Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity? Kidney Int, 1988,34:729-743., http://www.100md.com