心中静脉巨大憩室内射频消融治疗少儿预激综合征一例
金华 郭继鸿 许原 李学斌 刘肆仁 任凤学 陈冰
关键词：心中静脉；憩室；射频消融；治疗；少儿预激综合征 临床资料 患者女性，12岁，因阵发性心悸6年入院。6年前患儿在吃饭时突诉胸前区不适，脉搏较快，当地医院诊为“预激综合征合并阵发性室上性心动过速”，静脉推注普罗帕酮终止心动过速后，给予口服普罗帕酮维持治疗。3个月前患儿再次出现心动过速，发作频繁，药物治疗效果不佳，即行射频消融术，未能成功，遂送我院进一步治疗。体检：合作、颈无抵抗，心肺无异常体征。心电图示预激综合征(B型)。
入院第2 天给患者行射频消融术。常规行心内电生理检查，考虑为后间隔旁路。遂在三尖瓣、二尖瓣环后间隔部位标测，未见房室融合，在房室最近处试放电无效。考虑旁路部位较深或位于心外膜，拟在冠状静脉窦内标测，即行冠状静脉窦造影，见心中静脉巨大憩室，即用5 F消融电极经右侧股静脉送至冠状静脉窦，仔细标测未找到满意的靶点，遂将消融电极送至心中静脉憩室内(图1)，即见房室融合(图2)，试放电5 W，两次心搏后见δ波消失，PR间期恢复正常，室房分离，巩固放电5～15 W持续100 s，观察半小时仍示室房分离，射频消融术成功。
, http://www.100md.com
图1 X线靶点图(箭头示消融电极位于憩室颈部)
图2 心内电图(箭头示消融电极记录的靶点为AV融合)
讨论 随着导管射频消融技术的开展和成熟，经导管射频消融治疗的病例数增多，疑难病例也相应增多。间隔旁路可能存在特殊的解剖特点和电生理特性使其与其他部位的旁路相比，成功率偏低，易造成房室阻滞，而且手术时间和X线曝光时间长。本例患儿在外院进行第1次射频消融术历时8 h，X线曝光时间180 min而未获得成功。我们给此患儿行射频消融术，手术时间2 h，X线曝光时间27 min。因此，对后间隔旁路的消融，总结以下几点：(1)操作导管手法应轻柔，熟悉导管走行和影像特征；(2)常规在右侧冠状静脉窦口或后间隔仔细标测，如无满意靶点或试放电无效时，应在左侧后间隔部位标测并进行试放电；(3)在诊断正确而左、右侧后间 隔标测并试放电无效时，应想到旁路可能位于心外膜下，需在冠状静脉窦内标测和消融，但由于易造成冠状静脉窦破裂导致急性心包填塞，故应事先行冠状静脉窦造影。行冠状静脉窦造影，发现心中静脉巨大憩室，遂用5 F消融电极在冠状静脉窦内标测，无满意靶点，送至心中静脉憩室的颈部时示房室融合(图1、2)，且消融成功；(4)放电时最好在窦性心律下进行，如在心动过速时放电，心动过速停止后应立即停止放电，观察AH、H和HV间期，如δ波消失或室房分离或逆传顺序恢复正常，而AH、H和HV间期无明显延长，再巩固放电；如δ波未消失，反而增宽，可能损伤了房室结前传功能，不能再继续放电，需重新寻找靶点；(5)消融能量应从低能量(5～10 W)开始，证明有效后再酌情巩固放电。
, 百拇医药
金华(北京市公安医院心内科)
郭继鸿(100044 北京医科大学人民医院心内科)
许原(100044 北京医科大学人民医院心内科)
李学斌(100044 北京医科大学人民医院心内科)
刘肆仁(100044 北京医科大学人民医院心内科)
任凤学(100044 北京医科大学人民医院心内科)
陈冰(100044 北京医科大学人民医院心内科), 百拇医药
关键词：心中静脉；憩室；射频消融；治疗；少儿预激综合征 临床资料 患者女性，12岁，因阵发性心悸6年入院。6年前患儿在吃饭时突诉胸前区不适，脉搏较快，当地医院诊为“预激综合征合并阵发性室上性心动过速”，静脉推注普罗帕酮终止心动过速后，给予口服普罗帕酮维持治疗。3个月前患儿再次出现心动过速，发作频繁，药物治疗效果不佳，即行射频消融术，未能成功，遂送我院进一步治疗。体检：合作、颈无抵抗，心肺无异常体征。心电图示预激综合征(B型)。
入院第2 天给患者行射频消融术。常规行心内电生理检查，考虑为后间隔旁路。遂在三尖瓣、二尖瓣环后间隔部位标测，未见房室融合，在房室最近处试放电无效。考虑旁路部位较深或位于心外膜，拟在冠状静脉窦内标测，即行冠状静脉窦造影，见心中静脉巨大憩室，即用5 F消融电极经右侧股静脉送至冠状静脉窦，仔细标测未找到满意的靶点，遂将消融电极送至心中静脉憩室内(图1)，即见房室融合(图2)，试放电5 W，两次心搏后见δ波消失，PR间期恢复正常，室房分离，巩固放电5～15 W持续100 s，观察半小时仍示室房分离，射频消融术成功。
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图1 X线靶点图(箭头示消融电极位于憩室颈部)
图2 心内电图(箭头示消融电极记录的靶点为AV融合)
讨论 随着导管射频消融技术的开展和成熟，经导管射频消融治疗的病例数增多，疑难病例也相应增多。间隔旁路可能存在特殊的解剖特点和电生理特性使其与其他部位的旁路相比，成功率偏低，易造成房室阻滞，而且手术时间和X线曝光时间长。本例患儿在外院进行第1次射频消融术历时8 h，X线曝光时间180 min而未获得成功。我们给此患儿行射频消融术，手术时间2 h，X线曝光时间27 min。因此，对后间隔旁路的消融，总结以下几点：(1)操作导管手法应轻柔，熟悉导管走行和影像特征；(2)常规在右侧冠状静脉窦口或后间隔仔细标测，如无满意靶点或试放电无效时，应在左侧后间隔部位标测并进行试放电；(3)在诊断正确而左、右侧后间 隔标测并试放电无效时，应想到旁路可能位于心外膜下，需在冠状静脉窦内标测和消融，但由于易造成冠状静脉窦破裂导致急性心包填塞，故应事先行冠状静脉窦造影。行冠状静脉窦造影，发现心中静脉巨大憩室，遂用5 F消融电极在冠状静脉窦内标测，无满意靶点，送至心中静脉憩室的颈部时示房室融合(图1、2)，且消融成功；(4)放电时最好在窦性心律下进行，如在心动过速时放电，心动过速停止后应立即停止放电，观察AH、H和HV间期，如δ波消失或室房分离或逆传顺序恢复正常，而AH、H和HV间期无明显延长，再巩固放电；如δ波未消失，反而增宽，可能损伤了房室结前传功能，不能再继续放电，需重新寻找靶点；(5)消融能量应从低能量(5～10 W)开始，证明有效后再酌情巩固放电。
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金华(北京市公安医院心内科)
郭继鸿(100044 北京医科大学人民医院心内科)
许原(100044 北京医科大学人民医院心内科)
李学斌(100044 北京医科大学人民医院心内科)
刘肆仁(100044 北京医科大学人民医院心内科)
任凤学(100044 北京医科大学人民医院心内科)
陈冰(100044 北京医科大学人民医院心内科), 百拇医药