单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折的并发症及防治
张余 尹庆水 权日 昌耘冰 夏虹
摘 要 目的：探讨单侧多功能外固定支架(ADF)治疗四肢骨折的并发症及防治措施。方法：对1995年7月～1997年7月，我院以ADF治疗112例四肢骨折患者，进行总结、分析。结果：发生钉口疼痛7例，骨折错位4例，钉道感染2例，关节僵硬3例，假关节1例，神经损伤2例。结论：主要原因是对手术适应证，该器械的设计特点及要领的掌握不好；在手术操作中不规范；术后护理和功能锻炼的指导失误。并提出相应的防治措施。
关键词：外固定支架；骨折；并发症；防治
外固定支架治疗骨折起自三、四十年代，近几十年发展迅速。在国内，尤其是于仲嘉教授的单侧多功能外固定支架(ADF)，更因其操作简便，力学稳定，功能较全，配套完善等，在治疗四肢骨折方面已被广泛认可并迅速发展[1]。在治疗过程中的并发症，除钉道感染报道较多外，其它并发症报道较少[2，3]。自1995年7月～1997年7月，我院以ADF治疗112例四肢骨折患者，随访5个月～2年，总结以下并发症及防治方法。
, 百拇医药
1 临床资料及结果
1.1一般情况 本组112例患者，男：83例，女：29例；年龄：5～74岁，平均29.5岁；随访5月～2年，平均8.5月。
1.2 临床资料 闭合性骨折23例(陈旧性骨折2例)，开放性骨折89例；骨折部位及并发症等详细情况见表1。
表1 骨折情况及并发症
骨折部位
例数
并发症
发生
率
钉道口 疼痛
, 百拇医药
关节
僵硬
钉道
感染
神经
损伤
骨折
错位
假关
节
肱骨
8
1
2
, 百拇医药
37.5
股骨粗隆间
9
1
1
11.1
股骨干
15
3
13.3
胫腓骨
77
5
, 百拇医药 1
1
1
10.39
膝关节
1
1
100
踝关节
2
2
100
2 讨 论
2.1在分项讨论前，有必要先说明几个问题：
, http://www.100md.com
2.1.1 关于ADF治疗四肢骨折的并发症，多少不一，其原因为认识程度、评价标准不同[2～5]。如文献上报道有钉道感染者发生率1%～80%不等。有人将钉道口发红、有分泌物，即定为感染。而有些人(包括作者)认为分泌物为脓性，有细菌培养阳性方为钉道感染。
2.1.2 ADF虽以操作简便、结构简单等特点，但并发症的发生与手术者的经验、熟练程度有直接关系。1995年7月～1996年7月接受ADF治疗者并发症的发生率明显高于1996年7月～1997年7月。手术中技巧、责任心很重要，不能认为简单而马虎、粗心，要严格遵守操作程序。我们认为，在手术中对于闭合性骨折患者，小切口暴露骨折部位；开放性骨折，直视下先复位，以持骨钳临时固定，ADF的可调延长器放于中间位(可延长可压缩)，万向头先行中立位固定。打钉，放置外固定架，再重新松开万向头固定螺丝及延长器螺丝，尽可能解剖复位而后重新固定螺钉、万向头、延长器，斜行骨折可不加压。这样既可缩短手术时间，又可降低并发症。
, 百拇医药
2.1.3 ADF的并发症严重者极少见。较严重的为骨折错位和神经损伤。术后的定期复查，包括检查ADF的稳定情况及X线片检查骨折愈合情况极其重要。在X线片检查显示骨折线模糊，骨痂生长明显，即应拆除ADF。可以用夹板暂保护，消除并发症发生的可能。一般拆除ADF时间为2～4个月。对于陈旧性骨折应延长到半年以上。
2.2 分项讨论
2.2.1 功能锻炼时钉道口局部疼痛 因ADF的万向头颈部有限，故而活动范围有限。在打钉时，所经皮肤、筋膜、肌肉不能牵拉过紧。防治方法：在手术结束后，麻醉下做关节的被动屈伸活动，使钉与组织间有活动空间[6]。
2.2.2 关节僵硬 本组2例胫腓骨下端，距骨粉碎性骨折，行ADF超关节固定，术后4个月拆除ADF，踝关节僵硬。1例膝关节火器伤，股骨髁部，胫骨平台，髌骨均有粉碎性骨折及铁沙存留，清创术后行ADF超关节固定，3个月后拆除ADF，关节僵硬。非关节部位骨折未出现关节僵硬。防治方法：选择有关节的外固定架[7]。
, 百拇医药
2.2.3 钉道感染 作者认为，钉道口有少许红肿、分泌物、细菌培养阴性，不属于钉道感染。分泌物为脓性、细菌培养阳性者为钉道感染，仅有2例。防治方法：加强钉道口局部护理，对钉道口钉皮界面以0.2%新洁尔灭或碘伏每日消毒一次可起防止作用。有感染倾向者，局部加用“百多邦”或其他抗菌素软膏有效。经上述处理确定感染者，果断拔钉，周身运用抗菌素，必要时引流。感染控制后重新固定[8]。
2.2.4 神经损伤 8例肱骨干骨折，有2例术后出现桡神经损伤症状，术中未见桡神经卡压，可能与复位过程中挫伤有关。防治方法：术中注意避开神经。在打钉、钻洞时，切小口应直达骨面，并以套筒保护周围软组织，防止神经缠绕。即使有轻微神经损伤症状，经营养神经治疗后均可治愈。
2.2.5 骨折错位 对不稳定的且受力较大的骨折，如股骨骨折时，因股骨受力较大，且在解剖上没有外展肌群，故选择ADF时应慎重，如果用ADF，钉的部位离骨折端尽可能接近，最好能在2.0～3.0cm，以减小扭矩。防治方法：对于这类骨折，关节活动及负重应适当推迟。发现骨折错位后，可以用外固定支架专用复位钳夹持下重新对位。失败者二次手术[9](见图1，2)。
, 百拇医药
2.2.6 假关节形成 若外固定架螺丝未拧紧或骨折部未加压或加压过大，骨折端坏死吸收后，造成骨折部位活动致假关节形成(见图3)。防治方法：术后应嘱病人定期复查，检查ADF的牢固稳定情况，且术中加压棒应留有再加压的余地，以便调解。若加压，压力应在体重的1/2～1之间。
图1 胫腓骨骨折ADF固定术后3天.骨折端吸收,出现假关节
图2 胫腓骨骨折ADF固定术后3个月后移位
, 百拇医药
图3 ADF固定术后3个月
作者简介：张余(1970-)，男，辽宁省抚顺市籍，主治医师，医学硕士。电话：(020)86662205-53534
张余(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
尹庆水(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
权日(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
昌耘冰(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
夏虹(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
参考文献：
[1] 于仲嘉，刘光仪，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，16(4)：211～214.
, 百拇医药
[2] 赵树军，张群策，吕士忠，等.单侧多功能外固定架在四肢近关节骨折伴有大血管神经操作的应用[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(4)：241～242.
[3] 梁庆威，王星铎，原银栋.单臂多功能外固定架在骨折治疗中的应用[J].中国医科大学学报，1995，24(5)：520～521.
[4] 黎早敏，林坚平，郑南生，等.拉力螺钉和外固定架治疗胫腓骨严重开放骨折[J].中华骨科杂志，1995，15(7)：425～428.
[5] 包锦昌，童星杰，林爱华.外固定架治疗胫腓骨严重开放性骨折和骨不连22例报告[J].中国矫形外科杂志，1995，2(2)：104.
[6] 潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(6)：373～375.
[7] 孙占胜，蔡锦方，孙宝国，等.Bastiani式单侧外固定架治疗股骨髁上骨折[J].中华创伤杂志，1997，13(1)45.
[8] 陈铭锐，孙宝国，蔡锦方，等.Bastiani式单侧外固定架治疗胫腓骨不稳定性骨折：附96例分析[J].中国矫形外科杂志，1996，3(4)：286～287.
[9] 秦建军，邢文志，景铁良.骨外固定架治疗严重开放粉碎性胫腓骨骨折[J].骨与关节损伤杂志.1996，11(6)：368～369., http://www.100md.com
摘 要 目的：探讨单侧多功能外固定支架(ADF)治疗四肢骨折的并发症及防治措施。方法：对1995年7月～1997年7月，我院以ADF治疗112例四肢骨折患者，进行总结、分析。结果：发生钉口疼痛7例，骨折错位4例，钉道感染2例，关节僵硬3例，假关节1例，神经损伤2例。结论：主要原因是对手术适应证，该器械的设计特点及要领的掌握不好；在手术操作中不规范；术后护理和功能锻炼的指导失误。并提出相应的防治措施。
关键词：外固定支架；骨折；并发症；防治
外固定支架治疗骨折起自三、四十年代，近几十年发展迅速。在国内，尤其是于仲嘉教授的单侧多功能外固定支架(ADF)，更因其操作简便，力学稳定，功能较全，配套完善等，在治疗四肢骨折方面已被广泛认可并迅速发展[1]。在治疗过程中的并发症，除钉道感染报道较多外，其它并发症报道较少[2，3]。自1995年7月～1997年7月，我院以ADF治疗112例四肢骨折患者，随访5个月～2年，总结以下并发症及防治方法。
, 百拇医药
1 临床资料及结果
1.1一般情况 本组112例患者，男：83例，女：29例；年龄：5～74岁，平均29.5岁；随访5月～2年，平均8.5月。
1.2 临床资料 闭合性骨折23例(陈旧性骨折2例)，开放性骨折89例；骨折部位及并发症等详细情况见表1。
表1 骨折情况及并发症
骨折部位
例数
并发症
发生
率
钉道口 疼痛
, 百拇医药
关节
僵硬
钉道
感染
神经
损伤
骨折
错位
假关
节
肱骨
8
1
2
, 百拇医药
37.5
股骨粗隆间
9
1
1
11.1
股骨干
15
3
13.3
胫腓骨
77
5
, 百拇医药 1
1
1
10.39
膝关节
1
1
100
踝关节
2
2
100
2 讨 论
2.1在分项讨论前，有必要先说明几个问题：
, http://www.100md.com
2.1.1 关于ADF治疗四肢骨折的并发症，多少不一，其原因为认识程度、评价标准不同[2～5]。如文献上报道有钉道感染者发生率1%～80%不等。有人将钉道口发红、有分泌物，即定为感染。而有些人(包括作者)认为分泌物为脓性，有细菌培养阳性方为钉道感染。
2.1.2 ADF虽以操作简便、结构简单等特点，但并发症的发生与手术者的经验、熟练程度有直接关系。1995年7月～1996年7月接受ADF治疗者并发症的发生率明显高于1996年7月～1997年7月。手术中技巧、责任心很重要，不能认为简单而马虎、粗心，要严格遵守操作程序。我们认为，在手术中对于闭合性骨折患者，小切口暴露骨折部位；开放性骨折，直视下先复位，以持骨钳临时固定，ADF的可调延长器放于中间位(可延长可压缩)，万向头先行中立位固定。打钉，放置外固定架，再重新松开万向头固定螺丝及延长器螺丝，尽可能解剖复位而后重新固定螺钉、万向头、延长器，斜行骨折可不加压。这样既可缩短手术时间，又可降低并发症。
, 百拇医药
2.1.3 ADF的并发症严重者极少见。较严重的为骨折错位和神经损伤。术后的定期复查，包括检查ADF的稳定情况及X线片检查骨折愈合情况极其重要。在X线片检查显示骨折线模糊，骨痂生长明显，即应拆除ADF。可以用夹板暂保护，消除并发症发生的可能。一般拆除ADF时间为2～4个月。对于陈旧性骨折应延长到半年以上。
2.2 分项讨论
2.2.1 功能锻炼时钉道口局部疼痛 因ADF的万向头颈部有限，故而活动范围有限。在打钉时，所经皮肤、筋膜、肌肉不能牵拉过紧。防治方法：在手术结束后，麻醉下做关节的被动屈伸活动，使钉与组织间有活动空间[6]。
2.2.2 关节僵硬 本组2例胫腓骨下端，距骨粉碎性骨折，行ADF超关节固定，术后4个月拆除ADF，踝关节僵硬。1例膝关节火器伤，股骨髁部，胫骨平台，髌骨均有粉碎性骨折及铁沙存留，清创术后行ADF超关节固定，3个月后拆除ADF，关节僵硬。非关节部位骨折未出现关节僵硬。防治方法：选择有关节的外固定架[7]。
, 百拇医药
2.2.3 钉道感染 作者认为，钉道口有少许红肿、分泌物、细菌培养阴性，不属于钉道感染。分泌物为脓性、细菌培养阳性者为钉道感染，仅有2例。防治方法：加强钉道口局部护理，对钉道口钉皮界面以0.2%新洁尔灭或碘伏每日消毒一次可起防止作用。有感染倾向者，局部加用“百多邦”或其他抗菌素软膏有效。经上述处理确定感染者，果断拔钉，周身运用抗菌素，必要时引流。感染控制后重新固定[8]。
2.2.4 神经损伤 8例肱骨干骨折，有2例术后出现桡神经损伤症状，术中未见桡神经卡压，可能与复位过程中挫伤有关。防治方法：术中注意避开神经。在打钉、钻洞时，切小口应直达骨面，并以套筒保护周围软组织，防止神经缠绕。即使有轻微神经损伤症状，经营养神经治疗后均可治愈。
2.2.5 骨折错位 对不稳定的且受力较大的骨折，如股骨骨折时，因股骨受力较大，且在解剖上没有外展肌群，故选择ADF时应慎重，如果用ADF，钉的部位离骨折端尽可能接近，最好能在2.0～3.0cm，以减小扭矩。防治方法：对于这类骨折，关节活动及负重应适当推迟。发现骨折错位后，可以用外固定支架专用复位钳夹持下重新对位。失败者二次手术[9](见图1，2)。
, 百拇医药
2.2.6 假关节形成 若外固定架螺丝未拧紧或骨折部未加压或加压过大，骨折端坏死吸收后，造成骨折部位活动致假关节形成(见图3)。防治方法：术后应嘱病人定期复查，检查ADF的牢固稳定情况，且术中加压棒应留有再加压的余地，以便调解。若加压，压力应在体重的1/2～1之间。
图1 胫腓骨骨折ADF固定术后3天.骨折端吸收,出现假关节
图2 胫腓骨骨折ADF固定术后3个月后移位
, 百拇医药
图3 ADF固定术后3个月
作者简介：张余(1970-)，男，辽宁省抚顺市籍，主治医师，医学硕士。电话：(020)86662205-53534
张余(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
尹庆水(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
权日(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
昌耘冰(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
夏虹(广州军区总医院骨科， 510010 广州市)
参考文献：
[1] 于仲嘉，刘光仪，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用[J].中华骨科杂志，1996，16(4)：211～214.
, 百拇医药
[2] 赵树军，张群策，吕士忠，等.单侧多功能外固定架在四肢近关节骨折伴有大血管神经操作的应用[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(4)：241～242.
[3] 梁庆威，王星铎，原银栋.单臂多功能外固定架在骨折治疗中的应用[J].中国医科大学学报，1995，24(5)：520～521.
[4] 黎早敏，林坚平，郑南生，等.拉力螺钉和外固定架治疗胫腓骨严重开放骨折[J].中华骨科杂志，1995，15(7)：425～428.
[5] 包锦昌，童星杰，林爱华.外固定架治疗胫腓骨严重开放性骨折和骨不连22例报告[J].中国矫形外科杂志，1995，2(2)：104.
[6] 潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(6)：373～375.
[7] 孙占胜，蔡锦方，孙宝国，等.Bastiani式单侧外固定架治疗股骨髁上骨折[J].中华创伤杂志，1997，13(1)45.
[8] 陈铭锐，孙宝国，蔡锦方，等.Bastiani式单侧外固定架治疗胫腓骨不稳定性骨折：附96例分析[J].中国矫形外科杂志，1996，3(4)：286～287.
[9] 秦建军，邢文志，景铁良.骨外固定架治疗严重开放粉碎性胫腓骨骨折[J].骨与关节损伤杂志.1996，11(6)：368～369., http://www.100md.com