有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎骨折
曹前来 陈云丰 何志敏 徐龙江 杨海涛 王良意
摘 要 目的：介绍应用有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎骨折38例的经验。方法：胫骨骨折部行简单的内固定，骨折远近端垂直胫骨内侧或外侧骨面分别拧入2枚螺丝钉，单侧多功能外固定支架固定。视伤口情况分别行Ⅰ期、延期或引流、冲洗全层缝合。结果：骨折位置功能良好。骨折愈合14～23周，2例骨不连。伤口甲级愈合20例；乙级17例；丙级1例。结论：有限内固定结合外固定支架是治疗胫腓骨开放粉碎骨折的有效方法。
关键词：有限内固定；外固定支架；胫骨骨折
自1995年3月～1999年3月，我们采用有限内固定结合单臂外固定支架，治疗胫腓骨开放粉碎骨折38例，取得良好疗效。现报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1一般资料 本组38例，男27例，女11例；年龄21～63岁；致伤原因：车祸伤26例，压砸伤9例，击伤3例；损伤按Gustilo[1]分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型21例，Ⅲ型13例。其中6例合并复合伤或多发伤。伤口3～18cm不等，均有不同程度软组织挫裂伤、部分有骨外露、骨缺损。
1.2 治疗方法 合并有复合伤或多发伤者本着先救命后治伤原则。手术在硬膜外或全麻下进行。患肢常规彻底清创，对胫骨复位后主要骨折块间没有直接接触的骨折，先重建腓骨，恢复小腿长度，而后根据胫骨骨折类型，行不同有限内固定，一般在原伤口内操作，必要时延长伤口，尽量少剥离骨膜，对长斜型、螺旋型或有较大蝶型骨块的骨折，用加压螺丝钉或克氏针有限内固定(见图1，2)；对粉碎骨折合拢碎骨片后用钢丝捆扎，对长段严重粉碎性骨折或多段骨折可选用细窄钢板简单固定，中间骨块用钢丝捆扎在钢板上，维持骨干延续性和力线。再在骨折远近端，分别拧入2枚螺丝钉，选用线性或“T”型单侧多功能外固定支架固定。对伤口大、软组织挫伤、污染严重、开放伤时间较长，敞开伤口延期缝合；骨外露者创口内放置一持续冲洗管，全层缝合，庆大霉素盐水持续冲洗，术后全身应用抗生素，创口愈合后持拐不负重下床活动，关节功能锻炼，骨痂形成后拆下延长杆，呈弹性固定，14～23周方可拆除外固定支架。
, 百拇医药
图1 胫腓骨骨折术前
图2 加压螺丝钉或有限内固定术后
1.3 治疗结果 经8～24个月随访，伤口甲级愈合20例，乙级17例。1例严重挤压伤胫前肌坏死感染，9周后行肌皮瓣治疗后愈合，骨折对位对线良好。除1例胫前肌坏死踝背伸功能障碍外，膝、踝关节功能均满意，骨折愈合时间14～23周，2例骨不连，25周后行胫前滑移骨板固定配合外固定治愈；本组外固定钉道感染5例，局部换药对症处理愈合，2例8周后外固定螺丝钉松动改石膏外固定治愈。
2 讨 论
2.1胫腓骨开放粉碎骨折，多系交通和工伤所致高能量损伤，往往伴有广泛皮肤肌肉挫裂伤、骨外露、甚至骨缺损、污染严重。治疗复杂并发症多。治疗要兼顾到骨折的复位固定、软组织处理防止感染、关节功能及小腿负重活动等。自动加压钢板直视下复位，固定牢靠，可不用外固定，膝、踝关节功能恢复快，但钢板比较厚，骨膜剥离多，软组织损伤大，更增加伤口感染和坏死的机会。还有钢板的应力遮挡，易致再骨折，因此临床上对胫骨开放粉碎骨折，加压钢板应用受到一定的限制。
, http://www.100md.com
2.2 胫骨髓内钉按胫骨髓腔特点设计的，可有效控制侧向、旋转和成角，软组织损伤小，术后不需外固定，膝、踝关节不受影响。IIasenhutr(2)认为胫骨髓内钉适用于骨折平面位于胫骨平台下10cm至踝上6cm，对严重粉碎骨折骨缺损无坚强控制能力，对开放性污染严重、软组织损伤重，有导致深部感染或骨髓炎之危险。
2.3 单用外固定支架治疗开放性非粉碎性胫腓骨骨折指征强。但由于骨折段固定针之间的距离较长，对粉碎性骨折的第三块以上骨块不能牢固把持，容易出现骨折再移位。
2.4 我们根据本组开放粉碎性胫腓骨骨折的特点，应用有限内固定结合外固定支架为治疗方法，经随访效果满意。其优点为：(1)简易内固定能使复杂骨折简单化，仅用小切口或在开放伤口内操作，无需广泛剥离骨膜，组织损伤小，骨折愈合快。(2)有限内固定使粉碎骨折保持良好复位，外固定支架加强内固定的固定作用，固定牢靠，病人可早期下床活动，减少骨不连，缩短住院时间，避免石膏、牵引带来关节粘连与僵直的发生，以及长期卧床引起的并发症。(3)简单内固定结合外固定支架治疗，手术简单，安全，在基层医院可开展。骨折愈合后门诊拆除外固定支架，多数能在局麻下取内固定物，免去第二次手术，病人既经济又减少痛苦。(4)便于开放软组织的处理，便于护理、创口换药、冲洗引流等，能有效防止和控制感染。
, 百拇医药
2.5 存在问题及对策：本组1例伤口化脓感染是因小腿挤压伤、胫前肌及皮肤软组织坏死；2例骨不连均发生在胫骨中下段骨折骨缺损患者；1例是因植异体骨被吸收。另1例是植自体骨块嵌入蝶型骨缺损处不牢固，踝关节活动胫前肌舒缩植骨块被牵拉移位所致；钉道感染主要是病人出院后不遵医嘱，钉道未及时清洁消毒；螺丝钉松动，考虑是电钻转速过快，电钻把持不稳或钻头与螺丝钉不配套等。
总之，有限内固定结合外固定支架治疗开放粉碎性胫腓骨骨折，较好避免钢板螺丝钉易引起伤口、软组织坏死感染及骨不连，避免石膏外固定、骨牵引导致关节粘连僵硬发生，是治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的有效方法。
作者简介：曹前来(1964-),男，安徽籍，主治医师。研究方向：关节与创伤外科。电话：(021)62429837-24247
曹前来(武警上海总队医院骨科， 201103)
, http://www.100md.com 陈云丰(上海市第六人民医院骨科)
何志敏(武警上海总队医院骨科， 201103)
徐龙江(武警上海总队医院骨科， 201103)
杨海涛(武警上海总队医院骨科， 201103)
王良意(武警上海总队医院骨科， 201103)
参考文献
[1] Gustilo RB，Mednoza RM,Willioms Dn.Problems in the treatment of type Ⅲ(severe) open fracture[J].J.Trauma,1984,24:742.
[2] Hosenhutrl.The treatment of unstable fracture of the tibia and fibula with flexible medullary wires[J].J.Bone Joint Sury(Am).1981,63:921., http://www.100md.com
摘 要 目的：介绍应用有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨开放粉碎骨折38例的经验。方法：胫骨骨折部行简单的内固定，骨折远近端垂直胫骨内侧或外侧骨面分别拧入2枚螺丝钉，单侧多功能外固定支架固定。视伤口情况分别行Ⅰ期、延期或引流、冲洗全层缝合。结果：骨折位置功能良好。骨折愈合14～23周，2例骨不连。伤口甲级愈合20例；乙级17例；丙级1例。结论：有限内固定结合外固定支架是治疗胫腓骨开放粉碎骨折的有效方法。
关键词：有限内固定；外固定支架；胫骨骨折
自1995年3月～1999年3月，我们采用有限内固定结合单臂外固定支架，治疗胫腓骨开放粉碎骨折38例，取得良好疗效。现报告如下：
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1 临床资料
1.1一般资料 本组38例，男27例，女11例；年龄21～63岁；致伤原因：车祸伤26例，压砸伤9例，击伤3例；损伤按Gustilo[1]分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型21例，Ⅲ型13例。其中6例合并复合伤或多发伤。伤口3～18cm不等，均有不同程度软组织挫裂伤、部分有骨外露、骨缺损。
1.2 治疗方法 合并有复合伤或多发伤者本着先救命后治伤原则。手术在硬膜外或全麻下进行。患肢常规彻底清创，对胫骨复位后主要骨折块间没有直接接触的骨折，先重建腓骨，恢复小腿长度，而后根据胫骨骨折类型，行不同有限内固定，一般在原伤口内操作，必要时延长伤口，尽量少剥离骨膜，对长斜型、螺旋型或有较大蝶型骨块的骨折，用加压螺丝钉或克氏针有限内固定(见图1，2)；对粉碎骨折合拢碎骨片后用钢丝捆扎，对长段严重粉碎性骨折或多段骨折可选用细窄钢板简单固定，中间骨块用钢丝捆扎在钢板上，维持骨干延续性和力线。再在骨折远近端，分别拧入2枚螺丝钉，选用线性或“T”型单侧多功能外固定支架固定。对伤口大、软组织挫伤、污染严重、开放伤时间较长，敞开伤口延期缝合；骨外露者创口内放置一持续冲洗管，全层缝合，庆大霉素盐水持续冲洗，术后全身应用抗生素，创口愈合后持拐不负重下床活动，关节功能锻炼，骨痂形成后拆下延长杆，呈弹性固定，14～23周方可拆除外固定支架。
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图1 胫腓骨骨折术前
图2 加压螺丝钉或有限内固定术后
1.3 治疗结果 经8～24个月随访，伤口甲级愈合20例，乙级17例。1例严重挤压伤胫前肌坏死感染，9周后行肌皮瓣治疗后愈合，骨折对位对线良好。除1例胫前肌坏死踝背伸功能障碍外，膝、踝关节功能均满意，骨折愈合时间14～23周，2例骨不连，25周后行胫前滑移骨板固定配合外固定治愈；本组外固定钉道感染5例，局部换药对症处理愈合，2例8周后外固定螺丝钉松动改石膏外固定治愈。
2 讨 论
2.1胫腓骨开放粉碎骨折，多系交通和工伤所致高能量损伤，往往伴有广泛皮肤肌肉挫裂伤、骨外露、甚至骨缺损、污染严重。治疗复杂并发症多。治疗要兼顾到骨折的复位固定、软组织处理防止感染、关节功能及小腿负重活动等。自动加压钢板直视下复位，固定牢靠，可不用外固定，膝、踝关节功能恢复快，但钢板比较厚，骨膜剥离多，软组织损伤大，更增加伤口感染和坏死的机会。还有钢板的应力遮挡，易致再骨折，因此临床上对胫骨开放粉碎骨折，加压钢板应用受到一定的限制。
, http://www.100md.com
2.2 胫骨髓内钉按胫骨髓腔特点设计的，可有效控制侧向、旋转和成角，软组织损伤小，术后不需外固定，膝、踝关节不受影响。IIasenhutr(2)认为胫骨髓内钉适用于骨折平面位于胫骨平台下10cm至踝上6cm，对严重粉碎骨折骨缺损无坚强控制能力，对开放性污染严重、软组织损伤重，有导致深部感染或骨髓炎之危险。
2.3 单用外固定支架治疗开放性非粉碎性胫腓骨骨折指征强。但由于骨折段固定针之间的距离较长，对粉碎性骨折的第三块以上骨块不能牢固把持，容易出现骨折再移位。
2.4 我们根据本组开放粉碎性胫腓骨骨折的特点，应用有限内固定结合外固定支架为治疗方法，经随访效果满意。其优点为：(1)简易内固定能使复杂骨折简单化，仅用小切口或在开放伤口内操作，无需广泛剥离骨膜，组织损伤小，骨折愈合快。(2)有限内固定使粉碎骨折保持良好复位，外固定支架加强内固定的固定作用，固定牢靠，病人可早期下床活动，减少骨不连，缩短住院时间，避免石膏、牵引带来关节粘连与僵直的发生，以及长期卧床引起的并发症。(3)简单内固定结合外固定支架治疗，手术简单，安全，在基层医院可开展。骨折愈合后门诊拆除外固定支架，多数能在局麻下取内固定物，免去第二次手术，病人既经济又减少痛苦。(4)便于开放软组织的处理，便于护理、创口换药、冲洗引流等，能有效防止和控制感染。
, 百拇医药
2.5 存在问题及对策：本组1例伤口化脓感染是因小腿挤压伤、胫前肌及皮肤软组织坏死；2例骨不连均发生在胫骨中下段骨折骨缺损患者；1例是因植异体骨被吸收。另1例是植自体骨块嵌入蝶型骨缺损处不牢固，踝关节活动胫前肌舒缩植骨块被牵拉移位所致；钉道感染主要是病人出院后不遵医嘱，钉道未及时清洁消毒；螺丝钉松动，考虑是电钻转速过快，电钻把持不稳或钻头与螺丝钉不配套等。
总之，有限内固定结合外固定支架治疗开放粉碎性胫腓骨骨折，较好避免钢板螺丝钉易引起伤口、软组织坏死感染及骨不连，避免石膏外固定、骨牵引导致关节粘连僵硬发生，是治疗胫腓骨开放粉碎性骨折的有效方法。
作者简介：曹前来(1964-),男，安徽籍，主治医师。研究方向：关节与创伤外科。电话：(021)62429837-24247
曹前来(武警上海总队医院骨科， 201103)
, http://www.100md.com 陈云丰(上海市第六人民医院骨科)
何志敏(武警上海总队医院骨科， 201103)
徐龙江(武警上海总队医院骨科， 201103)
杨海涛(武警上海总队医院骨科， 201103)
王良意(武警上海总队医院骨科， 201103)
参考文献
[1] Gustilo RB，Mednoza RM,Willioms Dn.Problems in the treatment of type Ⅲ(severe) open fracture[J].J.Trauma,1984,24:742.
[2] Hosenhutrl.The treatment of unstable fracture of the tibia and fibula with flexible medullary wires[J].J.Bone Joint Sury(Am).1981,63:921., http://www.100md.com