人工肝支持系统在各型重型肝炎治疗中的应用
作者：汪茂荣 许家璋 齐樱峰 何长伦 隋云华 李善贵
单位：解放军第81医院肝病研究所210002
关键词：人工肝支持系统；重型肝炎
江苏医药001203 【摘要】 目的 探讨人工肝体外支持系统在重型肝炎治疗中的疗效及其影响疗效的因素。方法 采用血浆交换仪进行血浆交换和胆红素吸附治疗各型重型肝炎患者 75例，共141 例次。结果 75例重型肝炎患者经血浆置换和/或胆红素吸附治 疗后临床症状得到一定程 度的改善，血清胆红素从平均495.6μmol/L降至256.7μmol/L，凝血 酶原活动度从26.9%提高至54.3%。人工肝支持治疗后总生存率为58.6%(4 4/75)，但该疗法对早期慢性重型肝炎疗效最佳，其存活率达86.2%(25/29 )。肝肾综合征对该治疗效果影响最大，出现该并发症的患者病死率高达82.6%(19/23)。结论 人工肝支持治疗对重型肝炎病情的改善、存活 率的提高 、黄疸的消退、凝血功能的改善均有肯定的疗效；该治疗对早期慢性重型肝炎疗效较好。
, 百拇医药
Application of artificial liver support system in treatment of severe hepatitis
WANG Maorong，XU Jiazhang，QI Yingfeng，et al.
(The Institute of Liver Disease，the 8 1st Hospital of PLA，Nanjing 210002)
【Abstract】 Objective In order to observ e the effect of artificial liver support system (ALSS) and the factors influenci ng the therapeutic results in the treatm ent of severe hepatitis.Methods The plasma exchange device was use d in the treatment of 75 cases of acute or chronic severe hepatitis by means of 141 operations of plasma exchange and/or bilirubin plasmabsorption.Results [ WTBZ〗The level of total serum bilirubin wa s obviously decreased from 495.6μmol/L to 256.7μmol/L and prot hrombin activity was clearly elevated from 26.9% to 54.3% in all of the patients after the treatment of pla sma exchange and/or bilirubin plasmabsor ption.The general survival rate was 58.6 %(44/75).But the survival rate of the pa tients in early stage was 86.2%(25/29).T he mortality was 82.6%(19/23) in severe hepatitis patients with the complication of liver-kidney syndrome，which was clea rly higher than that in the patients wit h other complications.Conclusion The data indicates that ALSS has good effect s in the treatment of the patients with severe liver disease，especially in the e arly stage or patients with mild symptom s.
, 百拇医药
【Key words】 Artificial liver su pport system Severe liver disease
人工肝体外支持系统是一种能替代或模拟正常肝脏的部分或全 部功能的体外装置，主要用于 治疗严重肝病如重型肝炎、急慢性肝功能衰竭等患者，以达到挽救或延长患者生命的目的。 我院自1997年5月以来，引进日本Kuraray公司生产的KM8800型血浆交换 仪，采取单用或联合血浆交换和胆红素吸附治疗急慢性重型肝炎75例，共141例次，取 得较为满意的疗效，现报告如下。
对象与方法
一、一般资料 75例中，男67例，女8例，年龄21～66岁，平均36.7 岁，其中 25～43岁者60例，占80%。该组病例中，1例急性重型病毒性肝炎，68例慢性重 型病毒性肝炎，2例慢性酒精性重型肝炎，2例药物性重型肝炎，2例自身免疫性肝炎伴高 胆红素血症。该组均按1995年全国病毒性肝炎会议制定的诊断标准及内科学诊断标准确 诊并分期，并根据四种并发症如自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血的出 现频率、AFP水平等分析影响患者存活率的因素。
, http://www.100md.com
二、治疗方法
1.基础综合治疗 75例患者入院后根据临床病情给予常规内科基础治疗和对症处理，同时 进行人工肝体外支持治疗。
2.血浆交换和胆红素吸附治疗 75例患者采用血浆交换和胆红素吸附治疗共141例次， 其中血浆交换治疗123例次，胆红素吸附治疗18例次。每例患者根据病情治疗1～6例 次。血浆交换治疗每次置换新鲜冷冻同血型血浆3000ml，采用动-静脉循环术式(常 用桡动脉-头静脉)，动脉血流量80～100ml/min，血浆分离置换速度为30m l/min，血浆分离器采用YT-50PP(或日本产PS06型)，术前一次肝素常规 用量2?000U，并常规应用非那根25mg静脉注射以防止血浆反应的发生。术中 肝素用量为2?000U/h，治疗过程中常规监测心电、血压、脉搏等生命体征变化 ，术前、术后检测患者血清中各种生化指标变化。胆红素吸附治疗是将血浆分离后再经特异 性胆红素吸附器(日本产03B026型)吸附处理，以消除患者血中的胆红素，每次治疗 处理血浆量3?000ml，术式、血浆分离速度、肝素用量、术中检测及术前、术后 检查均同血浆交换术。
, 百拇医药
结果
一、血浆交换和胆红素吸附治疗对各型重型肝炎病情及存活率的影响 本组各型重型肝炎患 者经血浆交换和胆红素吸附治疗后临床症状均有不同程度的减轻，乏力、腹胀明显改善，其 中31例患者死亡(其中因病情恶化或经济等原因而自动出院者均按死亡统计)。存活44 例，存活率58.6%(44/75)。
二、血浆交换和胆红素吸附治疗对各型重型肝炎血液生化指标的影响 141例次血浆交换 和胆红素吸附治疗前后重型肝炎患者血液生化指标的变化见表1。
表1 血浆交换和胆红素吸附治疗前后患者
血液生化指标的变化 项 目
治疗前
治疗结束时
, 百拇医药
TBil(μmol/L)
495.6±262.3
256.7±128.2*
ALT(U/L)
247.7±81.2
124.7±53.2
AST(U/L)
185.5±75.7
93.6±43.8
总蛋白(g/L)
64.7±4.2
, http://www.100md.com
69.9±5.3
白蛋白(g/L)
31.7±4.1
34.8±4.8
ALP(U/L)
108.7±34.3
65.7±21.6* *
凝血酶原活动度(%)
26.9±6.8
54.3±1 2.5*
γ-GT(U/L)
, 百拇医药
113.6±36.7
73.5±26.2 **
CHE(KU/L)
2.12±1.52
2.68±1 .33
BUN(mmol/L)
7.8±3.3
5.2±3.6
Cr(μmol/L)
115.3±42.5
103.6±38.4
, 百拇医药
注：治疗前后比较：*P<0.01 **P<0.05
三、影响患者存活率的因素分析(急性重型肝炎1例，分析时未计入)
1.慢性重型肝炎分期对患者存活率的影响见表2。
表2 早、中、晚期慢性重型肝炎的存活率 分期
例数
存活数
存活率(%)
早期
29
25
, http://www.100md.com 86.2
中期
34
16
47.1
晚期
11
2
18.2
2.并发症对病死率的影响 74例慢性重型肝炎患者并发症出现多少对病死 率的影响见表3。表3 并发症的出现频率对慢性重型肝炎的影响 并发症数
例数
存活数
, http://www.100md.com
存活率(%)
≤1
35
33
94.3
2
26
8
30.8
≥3
13
2
15.4
, http://www.100md.com 表3表明，随着并发症的增多存活率呈急剧下降趋势。在四种并发症中肝肾综 合征对病死率的影响最大。74例患者中有23例出现肝肾综合征，其中仅4例存活，19 例死亡，病死率达82.6%(19/23)。而31例死亡病例中肝肾综合征的出现率为 61.3%(19/31)。
3.AFP对慢性重型肝炎预后的影响见表4。
表4 人工肝支持疗法治疗后AFP与存活率的关系 AFP含量
例数
存活数
存活率(%)
<20μg
19
5
, 百拇医药
26.3
20～100μg
20
16
80.0
>100μg
35
22
62.9
四、人工肝体外支持治疗中不良反应的观察 在141例次血浆交换和胆 红素吸附治疗过程中，出现不同程度的血浆过敏反应如寒战、发热、恶心、呕吐，血压下降 等43例次，过敏性休克3例次，阿-斯综合征1例次，穿刺部位出血6例次，1例患者因 桡动脉反复穿刺出现桡动脉瘤。讨论
, 百拇医药
本组资料表明各型重型肝炎患者经血浆置换和/或胆红素吸附治疗后临床症状得到一定程度 的改善，尤其对黄疸的消退、凝血功能的提高疗效显著，存活率明显提高，结果与国内文献 报道相似[1，2]。通过对重型肝炎的分期观察表明，人工肝支持疗法对早期重型 肝炎疗效最佳，达86.2%，随着病情的进展，肝细胞坏死的加重，存活率随之下降，病 死率明显增高，人工肝支持疗法的效果亦愈差。因此，在进行血浆置换和胆红素吸附治疗时 ，应掌握时机，早期治疗。本组抢救未成功的病例，主要与患者合并严重感染、消化道大出 血、肝肾综合征及肝性脑病等二种以上并发症有关。在以上四种并发症中，肝肾综合征对该 治疗效果影响最大，一旦出现肝肾综合征，其病死率极高，病死率达82.6%。因此，在进行人 工肝支持治疗的同时，及时有效的内科综合治疗和积极防治各种并发症的出现，也是重型肝 炎抢救成功的关键。
人工肝体外支持疗法的作用机制可能在于部分清除患者体内毒性物质如内毒素、胆红素、胆 酸、肿瘤坏死因子、补体激活物等多种血管活性物质，并利用新鲜正常血浆补充大量的血浆 蛋白及凝血因子等多种生物活性物质，以替代肝脏的部分解毒、排泄及生物合成功能，对减 轻肝脏炎症、改善严重肝病患者的临床症状、促进肝功能的恢复及肝组织的再生有一定的治 疗作用。因此，近年来，国内外学者相继开展该技术治疗急慢性肝功能衰竭[2～5 ]。但 同时我们也观察到，该治疗对胆红素的下降作用较为短暂，多数患者3～4天后，血清胆红 素又迅速回升(一般不超过血浆交换前水平)，可能与全身各组织中胆红素转移入血有关。 因此，连续多次进行血浆交换或加入生物肝组份疗效更好。另外，人工肝支持治疗后，如若 出现AFP的升高，则其预后相对较好，可能与肝脏开始再生有关。
, 百拇医药
血浆交换治疗常见的并发症主要有血浆过敏反应、体液进出不平衡导致心血管系统并发症、 感染、出血、电解质紊乱等，其中最主要的并发症为血浆过敏反应。本组血浆过敏反应出现 43例次，出现率为30.5%，主要与大量异体血浆输入有关，在治疗过程中应注意积极 防治 。出现休克时，可通过机器的紧急输液管路进行抗休克处理，最好在心电监护下进行。胆红 素吸附治疗不存在血浆过敏的问题，较血浆交换更安全，但其价格昂贵，患者经济难以承受 。141例次治疗中未出现感染、出血、电解质紊乱及严重心血管系统障碍。
参考文献
1.李兰鹃，黄建荣，陈江华，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究. 中华肝脏病杂志，1997，5：202-203.
2.江元森，陈幼明，姚集鲁，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎的疗效评价.中华内科杂 志，2000，39：115-117.
, 百拇医药
3.Agishi T，Nakagawa Y，Teraoka S，et al.Pl asma exchange as a rescue for hepatic fa ilure.J ASAIO，1994，40：77.
4.Saibara T，Maeda T，Onishi S，et al.Plasm a exchange and the arterial blood ketone body ratio in patients with acute hepat ic failure.J Hepatol，1994，20：617.
5.顾长海，王宇明，主编.急性肝衰竭.成都：四川科学出版社，1997，191-2 03.
(收稿：2000-07-16 修回：2000-08-15), 百拇医药
单位：解放军第81医院肝病研究所210002
关键词：人工肝支持系统；重型肝炎
江苏医药001203 【摘要】 目的 探讨人工肝体外支持系统在重型肝炎治疗中的疗效及其影响疗效的因素。方法 采用血浆交换仪进行血浆交换和胆红素吸附治疗各型重型肝炎患者 75例，共141 例次。结果 75例重型肝炎患者经血浆置换和/或胆红素吸附治 疗后临床症状得到一定程 度的改善，血清胆红素从平均495.6μmol/L降至256.7μmol/L，凝血 酶原活动度从26.9%提高至54.3%。人工肝支持治疗后总生存率为58.6%(4 4/75)，但该疗法对早期慢性重型肝炎疗效最佳，其存活率达86.2%(25/29 )。肝肾综合征对该治疗效果影响最大，出现该并发症的患者病死率高达82.6%(19/23)。结论 人工肝支持治疗对重型肝炎病情的改善、存活 率的提高 、黄疸的消退、凝血功能的改善均有肯定的疗效；该治疗对早期慢性重型肝炎疗效较好。
, 百拇医药
Application of artificial liver support system in treatment of severe hepatitis
WANG Maorong，XU Jiazhang，QI Yingfeng，et al.
(The Institute of Liver Disease，the 8 1st Hospital of PLA，Nanjing 210002)
【Abstract】 Objective In order to observ e the effect of artificial liver support system (ALSS) and the factors influenci ng the therapeutic results in the treatm ent of severe hepatitis.Methods The plasma exchange device was use d in the treatment of 75 cases of acute or chronic severe hepatitis by means of 141 operations of plasma exchange and/or bilirubin plasmabsorption.Results [ WTBZ〗The level of total serum bilirubin wa s obviously decreased from 495.6μmol/L to 256.7μmol/L and prot hrombin activity was clearly elevated from 26.9% to 54.3% in all of the patients after the treatment of pla sma exchange and/or bilirubin plasmabsor ption.The general survival rate was 58.6 %(44/75).But the survival rate of the pa tients in early stage was 86.2%(25/29).T he mortality was 82.6%(19/23) in severe hepatitis patients with the complication of liver-kidney syndrome，which was clea rly higher than that in the patients wit h other complications.Conclusion The data indicates that ALSS has good effect s in the treatment of the patients with severe liver disease，especially in the e arly stage or patients with mild symptom s.
, 百拇医药
【Key words】 Artificial liver su pport system Severe liver disease
人工肝体外支持系统是一种能替代或模拟正常肝脏的部分或全 部功能的体外装置，主要用于 治疗严重肝病如重型肝炎、急慢性肝功能衰竭等患者，以达到挽救或延长患者生命的目的。 我院自1997年5月以来，引进日本Kuraray公司生产的KM8800型血浆交换 仪，采取单用或联合血浆交换和胆红素吸附治疗急慢性重型肝炎75例，共141例次，取 得较为满意的疗效，现报告如下。
对象与方法
一、一般资料 75例中，男67例，女8例，年龄21～66岁，平均36.7 岁，其中 25～43岁者60例，占80%。该组病例中，1例急性重型病毒性肝炎，68例慢性重 型病毒性肝炎，2例慢性酒精性重型肝炎，2例药物性重型肝炎，2例自身免疫性肝炎伴高 胆红素血症。该组均按1995年全国病毒性肝炎会议制定的诊断标准及内科学诊断标准确 诊并分期，并根据四种并发症如自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血的出 现频率、AFP水平等分析影响患者存活率的因素。
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二、治疗方法
1.基础综合治疗 75例患者入院后根据临床病情给予常规内科基础治疗和对症处理，同时 进行人工肝体外支持治疗。
2.血浆交换和胆红素吸附治疗 75例患者采用血浆交换和胆红素吸附治疗共141例次， 其中血浆交换治疗123例次，胆红素吸附治疗18例次。每例患者根据病情治疗1～6例 次。血浆交换治疗每次置换新鲜冷冻同血型血浆3000ml，采用动-静脉循环术式(常 用桡动脉-头静脉)，动脉血流量80～100ml/min，血浆分离置换速度为30m l/min，血浆分离器采用YT-50PP(或日本产PS06型)，术前一次肝素常规 用量2?000U，并常规应用非那根25mg静脉注射以防止血浆反应的发生。术中 肝素用量为2?000U/h，治疗过程中常规监测心电、血压、脉搏等生命体征变化 ，术前、术后检测患者血清中各种生化指标变化。胆红素吸附治疗是将血浆分离后再经特异 性胆红素吸附器(日本产03B026型)吸附处理，以消除患者血中的胆红素，每次治疗 处理血浆量3?000ml，术式、血浆分离速度、肝素用量、术中检测及术前、术后 检查均同血浆交换术。
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结果
一、血浆交换和胆红素吸附治疗对各型重型肝炎病情及存活率的影响 本组各型重型肝炎患 者经血浆交换和胆红素吸附治疗后临床症状均有不同程度的减轻，乏力、腹胀明显改善，其 中31例患者死亡(其中因病情恶化或经济等原因而自动出院者均按死亡统计)。存活44 例，存活率58.6%(44/75)。
二、血浆交换和胆红素吸附治疗对各型重型肝炎血液生化指标的影响 141例次血浆交换 和胆红素吸附治疗前后重型肝炎患者血液生化指标的变化见表1。
表1 血浆交换和胆红素吸附治疗前后患者
血液生化指标的变化 项 目
治疗前
治疗结束时
, 百拇医药
TBil(μmol/L)
495.6±262.3
256.7±128.2*
ALT(U/L)
247.7±81.2
124.7±53.2
AST(U/L)
185.5±75.7
93.6±43.8
总蛋白(g/L)
64.7±4.2
, http://www.100md.com
69.9±5.3
白蛋白(g/L)
31.7±4.1
34.8±4.8
ALP(U/L)
108.7±34.3
65.7±21.6* *
凝血酶原活动度(%)
26.9±6.8
54.3±1 2.5*
γ-GT(U/L)
, 百拇医药
113.6±36.7
73.5±26.2 **
CHE(KU/L)
2.12±1.52
2.68±1 .33
BUN(mmol/L)
7.8±3.3
5.2±3.6
Cr(μmol/L)
115.3±42.5
103.6±38.4
, 百拇医药
注：治疗前后比较：*P<0.01 **P<0.05
三、影响患者存活率的因素分析(急性重型肝炎1例，分析时未计入)
1.慢性重型肝炎分期对患者存活率的影响见表2。
表2 早、中、晚期慢性重型肝炎的存活率 分期
例数
存活数
存活率(%)
早期
29
25
, http://www.100md.com 86.2
中期
34
16
47.1
晚期
11
2
18.2
2.并发症对病死率的影响 74例慢性重型肝炎患者并发症出现多少对病死 率的影响见表3。表3 并发症的出现频率对慢性重型肝炎的影响 并发症数
例数
存活数
, http://www.100md.com
存活率(%)
≤1
35
33
94.3
2
26
8
30.8
≥3
13
2
15.4
, http://www.100md.com 表3表明，随着并发症的增多存活率呈急剧下降趋势。在四种并发症中肝肾综 合征对病死率的影响最大。74例患者中有23例出现肝肾综合征，其中仅4例存活，19 例死亡，病死率达82.6%(19/23)。而31例死亡病例中肝肾综合征的出现率为 61.3%(19/31)。
3.AFP对慢性重型肝炎预后的影响见表4。
表4 人工肝支持疗法治疗后AFP与存活率的关系 AFP含量
例数
存活数
存活率(%)
<20μg
19
5
, 百拇医药
26.3
20～100μg
20
16
80.0
>100μg
35
22
62.9
四、人工肝体外支持治疗中不良反应的观察 在141例次血浆交换和胆 红素吸附治疗过程中，出现不同程度的血浆过敏反应如寒战、发热、恶心、呕吐，血压下降 等43例次，过敏性休克3例次，阿-斯综合征1例次，穿刺部位出血6例次，1例患者因 桡动脉反复穿刺出现桡动脉瘤。讨论
, 百拇医药
本组资料表明各型重型肝炎患者经血浆置换和/或胆红素吸附治疗后临床症状得到一定程度 的改善，尤其对黄疸的消退、凝血功能的提高疗效显著，存活率明显提高，结果与国内文献 报道相似[1，2]。通过对重型肝炎的分期观察表明，人工肝支持疗法对早期重型 肝炎疗效最佳，达86.2%，随着病情的进展，肝细胞坏死的加重，存活率随之下降，病 死率明显增高，人工肝支持疗法的效果亦愈差。因此，在进行血浆置换和胆红素吸附治疗时 ，应掌握时机，早期治疗。本组抢救未成功的病例，主要与患者合并严重感染、消化道大出 血、肝肾综合征及肝性脑病等二种以上并发症有关。在以上四种并发症中，肝肾综合征对该 治疗效果影响最大，一旦出现肝肾综合征，其病死率极高，病死率达82.6%。因此，在进行人 工肝支持治疗的同时，及时有效的内科综合治疗和积极防治各种并发症的出现，也是重型肝 炎抢救成功的关键。
人工肝体外支持疗法的作用机制可能在于部分清除患者体内毒性物质如内毒素、胆红素、胆 酸、肿瘤坏死因子、补体激活物等多种血管活性物质，并利用新鲜正常血浆补充大量的血浆 蛋白及凝血因子等多种生物活性物质，以替代肝脏的部分解毒、排泄及生物合成功能，对减 轻肝脏炎症、改善严重肝病患者的临床症状、促进肝功能的恢复及肝组织的再生有一定的治 疗作用。因此，近年来，国内外学者相继开展该技术治疗急慢性肝功能衰竭[2～5 ]。但 同时我们也观察到，该治疗对胆红素的下降作用较为短暂，多数患者3～4天后，血清胆红 素又迅速回升(一般不超过血浆交换前水平)，可能与全身各组织中胆红素转移入血有关。 因此，连续多次进行血浆交换或加入生物肝组份疗效更好。另外，人工肝支持治疗后，如若 出现AFP的升高，则其预后相对较好，可能与肝脏开始再生有关。
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血浆交换治疗常见的并发症主要有血浆过敏反应、体液进出不平衡导致心血管系统并发症、 感染、出血、电解质紊乱等，其中最主要的并发症为血浆过敏反应。本组血浆过敏反应出现 43例次，出现率为30.5%，主要与大量异体血浆输入有关，在治疗过程中应注意积极 防治 。出现休克时，可通过机器的紧急输液管路进行抗休克处理，最好在心电监护下进行。胆红 素吸附治疗不存在血浆过敏的问题，较血浆交换更安全，但其价格昂贵，患者经济难以承受 。141例次治疗中未出现感染、出血、电解质紊乱及严重心血管系统障碍。
参考文献
1.李兰鹃，黄建荣，陈江华，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的研究. 中华肝脏病杂志，1997，5：202-203.
2.江元森，陈幼明，姚集鲁，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎的疗效评价.中华内科杂 志，2000，39：115-117.
, 百拇医药
3.Agishi T，Nakagawa Y，Teraoka S，et al.Pl asma exchange as a rescue for hepatic fa ilure.J ASAIO，1994，40：77.
4.Saibara T，Maeda T，Onishi S，et al.Plasm a exchange and the arterial blood ketone body ratio in patients with acute hepat ic failure.J Hepatol，1994，20：617.
5.顾长海，王宇明，主编.急性肝衰竭.成都：四川科学出版社，1997，191-2 03.
(收稿：2000-07-16 修回：2000-08-15), 百拇医药